L’objectif de ce travail était de répondre à 3 questions de santé publique relatives aux traitements du mélanome métastatique développés ces dernières années (anti-PD-1, thérapies ciblées anti-BRAF/anti-MEK), en utilisant les données du système national des données de santé (SNDS). La 1ère étude visait à évaluer l’utilisation des traitements du mélanome métastatique en vie réelle. La cohorte incluait 10936 patients traités pour un mélanome métastatique en France entre 2010 et 2017. Les patients traités à partir de juin 2015 avaient un gain de survie de 44 % par rapport aux patients pris en charge avant 2012. La 2ème étude visait à évaluer l’impact des antibiotiques sur l’efficacité des anti-PD-1. De nombreuses études observationnelles ont suggéré une efficacité altérée des anti-PD-1 en cas de dysbiose intestinale induite par l’antibiothérapie. L’antibiothérapie n’était pas associée à la survie (HR=1,01 IC95% 0,88-1,17) ou la durée de traitement par anti-PD-1 (HR=1,00 IC95% 0,89-1,11). La 3ème étude évaluait l’efficacité des thérapies ciblées en cas de prise concomitante d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Les IPP peuvent diminuer l’absorption des traitements oraux, et sont contre-indiqués avec l’anti-BRAF dabrafenib. La prise d’IPP n’était pas associée à la survie (HR=1,11 IC95% 0,88-1,39) ni à la durée de traitement par thérapie ciblée (HR=1,03 IC95% 0,86-1,24). Une méthode d’overlap weighting basée sur le score de propension permettait de contrôler le biais d’indication. La principale limite était l’absence de certaines informations cliniques, notamment la réponse tumorale et certains facteurs pronostiques. Le SNDS permet d’aborder des questions qui ne peuvent l’être dans un essai randomisé, comme l’impact des interactions médicamenteuses ou l’efficacité des traitements en présence de certaines comorbidités, sous réserve d’utiliser une méthodologie prenant en compte les facteurs de confusion.

Introduction : L’ustekinumab (Stelara®) est un anticorps monoclonal anti-interleukine (IL) 12/23 commercialisé depuis mars 2010. Il est indiqué en cas de psoriasis, rhumatisme psoriasique et depuis 2015 dans la maladie de Crohn. Une méta-analyse a alerté en 2011 sur un possible risque d’événements cardio-vasculaires graves (ECVG). L’ustekinumab pourrait déstabiliser les plaques d’athérome, via l’inhibition de la population lymphocytaire T helper 17. L’objectif était de rechercher un effet déclencheur d’ECVG à l’initiation de l’ustekinumab. Matériel et méthodes : L’ensemble des patients exposés à l’ustekinumab entre 2010 et 2016 a été identifié à partir des bases de données françaises de l’Assurance-maladie (SNDS-SNIIRAM). Les ECVG retenus étaient les syndromes coronariens aigus (SCA) et accidents vasculaires cérébraux (AVC). L’hypothèse d’une période à risque de 6 mois suivant l’initiation de l’ustekinumab a été testée par une analyse « case-time-control ». Elle compare, chez les sujets ayant fait un ECVG, le nombre d’initiations pendant les 6 mois qui précèdent les ECVG à celui des 6 mois antérieurs. Une interaction entre le niveau de risque cardio-vasculaire du patient (2 niveaux : faible ou élevé, en fonction des facteurs de risque cardiovasculaire) et l’initiation de l’ustekinumab sur les ECVG a été recherchée. Résultats : Parmi les 9290 patients exposés à l’ustekinumab, 75 ont présenté un SCA, un AVC ou un angor instable en cours de traitement. L’analyse « case-time-control » des 98 ECVG survenus avant, pendant ou après la cure, et des 392 « témoins pour la tendance temporelle », a montré des OR significativement différents selon le niveau de risque cardiovasculaire du patient. Chez les patients à faible risque cardiovasculaire, on n’observait pas d’effet déclencheur de l’ustekinumab (OR=0,30, IC 95% [0,03 ; 3,13]). Chez les patients à risque cardiovasculaire élevé, on observait un risque significatif de déclenchement d’ECVG par l’ustekinumab (OR=4,17 [1,19 ; 14,59]). Ce risque persistait dans les analyses de sensibilité. Discussion : Nos résultats suggèrent un « effet déclencheur » d’ECVG dans les mois qui suivent l’initiation de l’ustekinumab, identifié chez les patients à risque cardiovasculaire élevé, en cohérence avec l’hypothèse physiopathologique de déstabilisation des plaques d’athérome. Conclusion : Ces résultats incitent à des mesures de prudence dans l’indication d’ustekinumab chez les sujets à risque cardiovasculaire. Les autres biothérapies impliquant la voie lymphocytaire T helper17 (anti-IL17A, anti-IL17RA, anti-IL23), récemment commercialisées, pourraient être concernées par ce signal.