La réparation endovasculaire des anévrismes aortiques abdominaux (EVAR) et l’implantation valvulaire aortique transcathéter (TAVI) sont des interventions endovasculaires pour lesquelles l’analyse des images CT préopératoires est une étape préalable au planning et au guidage de navigation. Dans le cas de la procédure EVAR, les travaux se concentrent spécifiquement sur la question difficile de la segmentation de l’aorte dans l’imagerie CT acquise sans produit de contraste (NCCT), non encore résolue. Dans le cas de la procédure TAVI, ils abordent la détection des repères anatomiques permettant de prédire le risque de complications et de choisir la bioprothèse. Pour relever ces défis, nous proposons des méthodes automatiques basées sur l’apprentissage profond (DL). Un modèle entièrement supervisé basé sur la fusion de caractéristiques 2D-3D est d’abord proposé pour la segmentation vasculaire dans les NCCT. Un cadre faiblement supervisé basé sur des pseudo-labels gaussiens est ensuite envisagé pour réduire et faciliter l’annotation manuelle dans la phase d’apprentissage. Des méthodes hybrides faiblement et entièrement supervisées sont finalement proposées pour étendre la segmentation à des structures vasculaires plus complexes, au-delà de l’aorte abdominale. Pour la valve aortique dans les CT cardiaques, une méthode DL de détection en deux étapes des points de repère d’intérêt et entièrement supervisée est proposée. Les résultats obtenus contribuent à l’augmentation de l’image préopératoire et du modèle numérique du patient pour les interventions endovasculaires assistées par ordinateur.

Au cours des dernières années, le besoin en débit des télécommunications a considérablement augmenté. Pour maintenir une avance significative, il est essentiel d’améliorer les réseaux existants et de développer de nouvelles infrastructures plus performantes. Ainsi, les réseaux du futur pourraient être constitués de fibre faiblement multimode afin d’augmenter le nombre de canaux indépendants dans une même fibre. Il faudrait alors transférer les fonctions optiques déjà démontrées dans les réseaux actuels telles que la conversion de fréquence ou la régénération de phase. Cette thèse étudie numériquement et expérimentalement le mélange à quatre ondes sensible et insensible à la phase dans les fibres faiblement multimodes. Les simulations présentées dans cette thèse sont basées sur l’équation non-linéaire de Schrödinger multimode implémentée par une méthode de split-step Fourier. Les simulations ont démontré que la régénération de phase intra- ou inter-modale serait possible. Expérimentalement, la fibre utilisée n’a pas permis de mettre en œuvre du mélange à quatre ondes suffisamment efficace pour réaliser cette fonction optique. Cependant, pour la première fois à notre connaissance, nous avons démontré expérimentalement du mélange à quatre ondes sensible à la phase dans les modes LP01 et LP11 d’une fibre faiblement multimode.

Dans cette thèse, nous établissons rigoureusement des ponts entre les écoulements continument stratifiés et les écoulements multi-couches. Dans une première partie, nous considérons le système de Saint-Venant multi-couches avec un terme supplémentaire diffusif qui a un effet régularisant, dont la motivation provient des travaux des océanographes Gent & McWilliams sur le mélange isopycnal et la diffusivité des tourbillons, et qui pourrait être interprété comme un terme de turbulence. En exploitant la structure de ce système, nous obtenons un dictionnaire qui nous permet d'interpréter ce système multi-couches comme une discrétisation de la formulation en coordonnées isopycnales du système hydrostatique continument stratifié avec le terme diffusif de Gent & McWilliams ajouté de manière similaire. Nous montrons la convergence de la solution discrète vers la solution continue à mesure que le nombre de couches tend vers l'infini, et nous fournissons un taux de convergence explicite. Dans une deuxième partie, dans cette thèse, nous abordons la limite "inverse", nous montrons rigoureusement que, sous certaines conditions d'hyperbolicité et dans un cadre topologique bien choisi, la solution du système continument stratifié converge vers le système de Saint-Venant bi-couches dans la limite de stratification nette.

L’essor des polices municipales en France est particulièrement visible dans les grandes villes, où ces services prennent maintenant une place importante en matière de sécurité publique. Cette croissance pose deux questions centrales : la municipalisation de la production de l’ordre génère-t-elle une différenciation entre territoires urbains, ou s’accompagne-t-elle d’une standardisation de ces services de police ré-émergents ? Et les polices municipales reproduisent-elles le modèle de la police nationale, ou incarnent-t-elles une voie spécifique ? Pour répondre à ces questions, la thèse mobilise un cadre d’analyse au croisement des sociologies de l’action publique, de la police, et des groupes professionnels. Le matériau empirique est issu d’une enquête menée dans trois grandes villes françaises entre 2018 et 2023. La thèse démontre deux grands résultats. Premièrement, l’analyse comparative permet d’invalider l’idée d’une standardisation des polices municipales : si celles-ci suivent bien des trajectoires communes, les temporalités et les modalités de leur développement sont différentes, ce qui limite la convergence, et peut même réintroduire des formes de divergence entre les services étudiés. Deuxièmement, l’isomorphisme des polices municipales vers la police nationale est limité : bien que les agents municipaux se revendiquent de plus en plus comme policiers, des modes contrastés d’investissement du métier cohabitent ; de plus, les jeux de distinction entre policiers déplacent les lignes de démarcation plutôt qu’ils ne les effacent. La thèse conclut en proposant une typologie des polices municipales de grandes villes pour de futures recherches.

Introduction : Le médecin généraliste, acteur essentiel des soins primaires, occupe une place majeure dans la médecine du quotidien. Son exercice au plus près du patient le place parfois face à des situations complexes qui peuvent soulever des questionnements éthiques, encore peu étudiés en soins primaires. Le manque d’une formation ancrée dans la pratique clinique est une difficulté récurrente rapportée par les médecins interrogés sur la pratique de l’éthique médicale. L’Espace de Réflexion Éthique de Bretagne (EREB), qui a vocation à développer la réflexion éthique sur l’ensemble du territoire semble méconnue de la médecine générale ambulatoire. Afin de favoriser le développement d’une solution de proximité, un projet de création d’un site d’appui rennais au sein de l’EREB commence à voir le jour. Nous avons cherché à déterminer les attentes et besoins des médecins généralistes du bassin de vie du CHU de Rennes vis-à-vis de ce site d’appui. Méthode : Il s’agit d’une étude transversale descriptive menée de novembre 2023 à mars 2024 par la diffusion numérique d’un questionnaire à destination des médecins généralistes installés ou remplaçants thésés pratiquant une activité ambulatoire de la médecine générale et exerçant dans la subdivision du CHU de Rennes. Résultats : 117 questionnaires ont été analysés. Seuls 6,8% des médecins généralistes interrogés ont connaissance de l’existence de l’EREB. Ils ressentent le besoin d’une formation continue à l’éthique médicale, dont les modalités seraient compatibles avec leur exercice ambulatoire : des formations courtes, en présentiel, validant le développement professionnel continu (DPC), abordant des sujets ancrés dans l’actualité. Ils attendent un accompagnement concret à la réflexion éthique. Leur désir d’implication semble en revanche moins marqué. Conclusion : Ce travail met en lumière les besoins et les attentes directes d’un échantillon de médecins généralistes vis-à-vis du projet de création d’une structure éthique de proximité. Cette étude pourrait constituer un préalable indispensable pour la conception des actions menées par le site d’appui rennais au sein de l’EREB. Il pourrait permettre de modeler une offre proche des attentes des médecins généralistes. Il serait intéressant à l’avenir d’étudier la dynamique qui s’installera entre le site d’appui rennais au sein de l’Espace de Réflexion Éthique de Bretagne et les médecins généralistes du bassin de vie du CHU de Rennes.

Introduction : Les vaccinations saisonnières contre la grippe et le COVID sont recommandées pour les professionnels de santé (PS). Au centre hospitalo-universitaire (CHU) de Rennes, un centre de soins tertiaires couvrant 1,5 millions d’habitants, la couverture vaccinale contre la grippe atteignait 33[30-36] % chez les PS en 2018. Nous avons cherché à identifier la prévalence du rappel annuel contre la grippe et le COVID et les facteurs associés à l'acceptation de la vaccination après la pandémie COVID-19. Méthodes : Nous avons réalisé une étude transversale entre mai et juillet 2023, afin d'estimer la couverture vaccinale contre la grippe et le COVID chez les PS au cours de la saison 2022-2023, et d’explorer les facteurs liés à la vaccination contre la grippe et le COVID à l’aide d’un questionnaire. Le questionnaire a été envoyé par courriel à tous les PS et mis en ligne sur l’intranet du CHU de Rennes. La prévalence de la couverture vaccinale grippe et COVID-19 a été calculée et une analyse multivariée par régression logistique a été effectuée pour déterminer les facteurs associés à la vaccination. Résultats : Un total de 1587 PS a été inclus (taux de participation de 16%), principalement des paramédicaux (31%). Au total, 1008 (64%) et 662 (42%) PS ont reçu respectivement le vaccin grippe et le rappel bivalent du COVID au cours de la saison 2022-2023. Des effets secondaires ont été signalés par 122 (8%) et 579 (37%) PS après avoir reçu le vaccin contre la grippe et le COVID respectivement. Seuls 604 (38%) des 1587 PS savaient que le vaccin grippe de la saison 2022-2023 était efficace et 110 (parmi les 309 non vaccinés, 36%) auraient effectué le rappel s'ils en avaient été informés. Après analyse multivariée, appartenir au personnel médical (ORa 6.14 [3.78-10.17], P<0.001), ou paramédical (ORa 1.79 [1.25-2.58] ; P=0.002), être agé de plus de 40 ans (40-49 ans: ORa 1.53 [1.04-2.27], P=0.031 et >50 ans: ORa 1.61 [1.08-2.41], P=0.020), être à risque de grippe ou de COVID sévère (ORa 2.66 [1.61-4.51], P<0.001), avoir reçu une dose de vaccin COVID bivalent (ORa 10.84 [8.02-14.86], P<0.001) et avoir la conviction de l’efficacité du vaccin grippe (ORa 1.75 [1.35-2.28], P<0.001) étaient des déterminants indépendamment associés à la vaccination antigrippale. Appartenir au personnel médical (ORa 1.62 [1.09-2.41], P=0.017), ou à d’autres PS (ORa 1.56 [1.02-2.35], P=0.034), être âgé de plus de 40 ans (40-49 ans: ORa 1.83 [1.23-2.74], P=0.003, et >50 ans: ORa 2.50 [1.68-3.73], P<0.001), et avoir reçu le vaccin grippe (ORa 10.69 [7.91-14.65], P<0.001), étaient associés à la réalisation de la dose de rappel du vaccin COVID. En revanche, être un aide-soignant, avoir des séquelles post-COVID, avoir eu un test COVID positif et connaître la prévalence du syndrome post-COVID étaient des déterminants négativement associés à la vaccination contre le COVID. Les mesures rapportées comme facilitant la vaccination saisonnière contre la grippe et le COVID sont la vaccination généralisée dans les services et le besoin d'information sur les vaccins. Conclusion : L'âge supérieur à 40 ans, un niveau d’étude élevé, et une vaccination antérieure étaient des facteurs prédictifs de se faire vacciner contre la grippe et le COVID. Les principales actions menant à une meilleure adhésion vaccinale seraient de vacciner les PS dans les services de soins et dans les lieux communs ainsi qu’une meilleure information sur les risques et bénéfices de la vaccination. Ces conclusions appellent à des approches globales pour renforcer la couverture vaccinale, incluant des sessions éducatives et des stratégies de communication claires.

Introduction : Malgré les campagnes de prévention, le nombre d’IVG (Interruption Volontaire de Grossesse) à La Réunion reste en hausse. Plusieurs études suggèrent que la situation de précarité exposerait les femmes à un surrisque d’IVG et à un parcours de soins plus difficile. Le vécu de l’IVG reste peu exploré dans la population générale, et moins encore chez les patientes précaires, pourtant, il serait influencé par la qualité du parcours de soins. Notre objectif était donc d’étudier l’expérience de l’IVG médicamenteuse chez les patientes en situation de précarité à La Réunion, puis, de relever leurs attentes, afin de pouvoir proposer des pistes d’amélioration pour leur prise en charge. Méthode : Il s’agit d’une étude qualitative par entretiens semi-dirigés. La population cible est celle des femmes majeures ayant comme régime de protection sociale la Complémentaire Santé Solidaire, et/ou ayant une autre des fragilités définissant la précarité : instabilité de l’emploi, de l’habitat ou du tissu familial. Le recrutement a été mené par les soignants réalisateurs de l’IVG. Résultats : Neuf entretiens ont été réalisés. L’analyse révèle un défaut d’information des patientes dans la prévention à l’IVG et la préparation à la fausse couche provoquée. Cette dernière, physiquement et psychologiquement éprouvante, d’autant plus chez ces patientes isolées, pouvait être source de difficultés matérielles et organisationnelles. La méthode médicamenteuse en lien avec le médecin généraliste était le premier choix des patientes, surtout dans un contexte de sentiment d’urgence à la réalisation de l’IVG. Les patientes étaient vulnérabilisées en post-IVG, en proie à de multiples inquiétudes, voire à l’apparition de conjugopathie ou violence conjugale. Néanmoins le suivi par psychologue, même si proposé, était très majoritairement refusé. Conclusion : Les patientes étaient satisfaites de leur parcours d’IVG, même si celui-ci semble pouvoir être encore amélioré. Une augmentation de la prévention et de la précision dans l’information délivrée, ainsi qu’un renforcement de l’accompagnement des patientes sont à envisager. Il semble important de leur fournir un accès de proximité à l’IVG, plus rapide et plus facile, qui pourrait passer par l’augmentation de l’offre de soins sur le territoire et le renforcement de la polyvalence des soignants réalisateurs d’IVG.

Objectif : Connaître la perception du lien ville-hôpital avec le centre hospitalier de Dinan, au travers d’un regard nouveau, celui des infirmiers exerçant en péri-hospitalier, et mettre en évidence les leviers d’optimisation pour cette coordination des soins. Méthode : Etude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés effectués entre mai 2023 et janvier 2024, auprès d’IDEL, infirmiers en pratique avancée et infirmiers ASALEE exerçant sur le secteur de Dinan agglomération Résultats : 13 entretiens ont été menés. La relation avec le centre hospitalier de Dinan est globalement considérée comme bonne, mais plusieurs problématiques ont été soulevées : un sentiment de méconnaissance et de manque de considération de leur travail, le manque d’informations concernant le patient ainsi que la difficulté à trouver un interlocuteur pour le lien ville-hôpital. Plusieurs pistes d’améliorations ont pu être avancées, comme anticiper la sortie du patient, améliorer la communication via un interlocuteur unique, recevoir le compte rendu d’hospitalisation, bien qu’il ait été difficile de trouver une méthode ou un outil convenant à tous les professionnels. Conclusion : Les conclusions de cette étude se rapprochent d’étude ayant été réalisées auprès des médecins généralistes. Le rôle de l’infirmier étant amené à se développer, il est important de trouver des solutions pour faciliter leur travail, et permettre une meilleure continuité des soins chez le patient.

La réalisation d’un ECG systématique est recommandée par les sociétés savantes de cardiologie dans le bilan de non contre-indication à la pratique sportive en compétition chez les athlètes de 12 à 35 ans. Les recommandations internationales actuelles de 2017 permettent une forte spécificité dans notre analyse de cet outil mais il persiste des faux positifs, pourvoyeurs d’examens complémentaires coûteux et inutiles. L’objectif de ce travail est d’étudier les points faibles de ces critères d’interprétation de 2017 afin de proposer des pistes d’amélioration. Notre étude s’est basée sur 3521 ECG d’athlètes de haut niveau français inscrits sur liste ministérielle et ayant entre 12 et 35 ans. Pour chacun d’entre eux, nous avons analysé les examens du bilan initial et la survie et / ou la survenue d’évènement(s) cardio-vasculaire(s) avec un recul de plus de dix ans. Au total, trente-cinq athlètes (0,99%) ont été exclus en raison d’un bilan initial pathologique ou d’un décès / évènement cardio-vasculaire lors du suivi. Les ECG des 3486 athlètes sains restants ont été interprétés selon les recommandations internationales de 2017 et un total de 77 ECG anormaux a été retrouvé (soit 2,21% de faux positifs). Les trois critères les plus pourvoyeurs d’erreurs étaient les ondes T négatives à 46,75%, les ondes Q considérées pathologiques à 25,97% et les sous-décalages du segment ST à 15,58%. Les critères internationaux de 2017 concernant l’interprétation de l’ECG de l’athlète sont pourvoyeurs d’un faible taux de faux positifs (2,21%). Il conviendrait d’affiner notre analyse de la repolarisation (ondes T et segment ST) et des ondes Q pour espérer d’encore meilleurs résultats.

Introduction : Les médecins généralistes sont amenés dans leur pratique à devoir faire face à la prise en charge d’urgences vitales. Cependant ils révèlent se sentir en difficulté face à ces situations. Avec l’essor d’internet et l’utilisation grandissante du numérique en santé, l’apport d’un outil d’aide à la pratique semble pouvoir jouer un rôle. Ce travail a pour objectif d’évaluer de manière qualitative le rapport des médecins généralistes vis-à-vis des situations d’urgence vitale, afin d’ébaucher les caractéristiques attendues et les limites d’un tel outil, pour potentiellement servir de bases pour un cahier des charges. Méthode : Etude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés de onze médecins généralistes installés en Bretagne. Résultats : Les médecins font part d’une difficulté à faire face à l’urgence vitale. Elles semblent être la conséquence d’une perte de compétence dû à la faible exposition, qui se heurte à la responsabilité de savoir agir. Ils s’appuient principalement sur le SAMU et leurs collègues pour y répondre. Cependant un outil d’aide à la prise en charge adapté à la pratique et à la situation semble pouvoir leur apporter de la réassurance, autant face à la situation d’urgence, qu’en amont en s’intégrant à leur formation continue. Alors, ils nous précisent leurs limites et leurs attentes d’un tel support. Discussion : Ce travail est à prendre comme un état des lieux du vécu des médecins, afin de formuler une base de cahier des charges à la création d’un outil. La seconde étape sera de construire cet outil, d’autres travaux devront suivre en s’appuyant sur ces résultats.