Introduction : Le cancer du rectum est fréquemment associé à des métastases hépatiques synchrones (25 %), qui conditionnent le pronostic. La chirurgie rectale radicale peut altérer la qualité de vie (syndrome de résection antérieure basse, stomie définitive, séquelles sexuelles et urinaires…). Dans les cancers non métastatiques, des stratégies de préservation d’organe, basées sur la réponse tumorale après traitement néoadjuvant, ont montré leur faisabilité. Aucune étude n’a évalué cette approche dans le contexte métastatique. Objectif : Identifier les patients atteints de cancer du rectum avec métastases hépatiques synchrones présentant une réponse complète ou majeure après traitement néoadjuvant, afin d’envisager la faisabilité d’une préservation rectale. Méthodes : Étude rétrospective, multicentrique (CHU Rennes, Institut Paoli Calmettes - CLCC Marseille), incluant les patients porteurs d’un adénocarcinome rectal bas ou moyen avec métastases hépatiques synchrones résécables pris en charge entre 2007 et 2023). Tous ont reçu une chimiothérapie systémique suivie d’une radiochimiothérapie pelvienne. La réponse rectale a été évaluée sur la pièce opératoire (ypT0N0, ypT1N0, pT0Nx). Résultats : 96 patients répondaient aux critères d’inclusion. Une réponse histologique complète ou majeure a été observée chez 14 patients (14,6%). Les facteurs prédictifs associés étaient une réponse complète à l’IRM (35,7 % vs 10,0 % ; p=0,0228) et un stade usT0 post-traitement à l’échoendoscopie (71,4 % vs 29,0 % ; p=0,0188). Une tendance à la corrélation avec une régression hépatique > 50 % était retrouvée (p=0,0575). La survie globale médiane dépassait 48 mois, avec un taux de survie à 5 ans proche de 45 %. Les récidives restaient dominées par les localisations hépatiques (~30 % à 2 ans), alors que les récidives locales étaient rares (< 10 %). Conclusion : Environ 15 % des patients atteints de cancer du rectum avec métastases hépatiques synchrones présentent une réponse rectale complète ou quasi-complète après traitement néoadjuvant, ouvrant la voie à une stratégie de préservation rectale dans des cas sélectionnés. La stratégie liver-first, en sécurisant le contrôle hépatique, pourrait constituer le cadre optimal d’une telle approche. Ces résultats justifient la mise en place d’études prospectives multicentriques pour valider les critères d’éligibilité à une stratégie de préservation d’organe dans cette population.