La production des poches de nutrition parentérale est une activité à haut risque, sous responsabilité pharmaceutique. L’évolution du processus de fabrication de ces poches au CHRU de Brest est le préambule de ce travail. Avant d’automatiser la production des poches de NP pour le début de l’année 2020, il a été décidé de réaliser une analyse de risque a priori du processus de fabrication. Pour ce faire un groupe de travail pluridisciplinaire a été créé et la méthode AMDEC a été appliquée. Les résultats de cette analyse a permis une cartographie et une hiérarchisation des modes de défaillance du processus. Après discussion des résultats, il a été proposé un plan d’actions pour sécuriser chaque étape de ce processus. Ce plan d’action commence par la qualification de l’automate, se poursuit par une mise à jour du manuel d’assurance qualité et se termine par la rédaction d’un plan de formation du personnel