Les troubles musculosquelettiques (TMS) sont des pathologies multifactorielles à composante professionnelle. Leur prévalence chez les préparateurs en pharmacie hospitalière (PPH) dans les Unités de Reconstitution Centralisée des Cytotoxiques (URCC) est alarmante et constitue un véritable problème de santé publique. Depuis quelques années, les TMS font l’objet de nombreuses plaintes dans notre URCC, nous avons donc analysé cette problématique de TMS dans le but d’optimiser les conditions de travail des PPH et de sécuriser le maillon humain dans le circuit des cytotoxiques. Ce travail se décompose en 4 grandes parties. Une première partie rappelle des généralités sur les TMS et les enjeux de leur prévention au sein des URCC. Une deuxième partie porte sur la méthodologie de l’étude de prévalence et des facteurs de risques de survenue de TMS dans les URCC en France et DOM-TOM. La troisième partie présente la méthodologie de la mise en place de la démarche de prévention des TMS dans l’URCC de notre établissement. La quatrième partie rapporte les résultats de l’étude de prévalence et de notre démarche de prévention et développe quelques perspectives pour la faire évoluer.

Nous présentons ici une étude rétrospective sur la mise en place de l’examen de séquençage d’exome réalisé de manière rapide dans un contexte prénatal au sein des centres de la FHU GenOMedS, qui regroupe les centres hospitalo-universitaires du Grand Ouest de la France. L’objectif est de faire un premier bilan de l’introduction de cet examen en routine obstétricale environ un an et demi après que les premières patientes aient pu en bénéficier. Cette étude s’appuie sur une cohorte constituée de 69 examens soit la totalité des patientes s’étant vue prescrire un tel examen depuis sa mise en place dans les différents centres de la FHU. Notre étude est centrée principalement sur deux axes : Un premier axe revenant sur la mise en place de cet examen dans les différents centres et sa faisabilité. Nous nous intéressons ici à la dynamique de son intégration au sein des différents laboratoires de génétique, services de génétique clinique et d’obstétrique. Nous nous sommes également intéressés à ses performances techniques et temporelles. Un second axe, plus clinique s’intéresse au rendement diagnostique de cet examen. Le contexte est celui de la mise en évidence de signes d’appel échographiques au cours du suivi de grossesse. Nous nous sommes intéressés aux performances diagnostiques de cette analyse dans toutes les circonstances cliniques ayant pu être rencontrées. Nous avons également étudié l’implication du résultat de cet examen dans les suites de grossesse. Cette étude nous à permis de montrer que les centres du réseau HUGO sont désormais autonomes dans la prise en charge de cet examen et qu’il est maintenant parfaitement intégrée dans la routine des différents services impliqués. Avec une durée moyenne de 17 jours, les délais analytiques restent compatibles avec le contexte évolutif de la grossesse, bien que le délai médian de près d’un mois entre le prélèvement et l’enregistrement de l’examen puisse probablement être raccourci. Avec un rendement global d’environ 25%, soit un total de 17 diagnostics réalisés sur 69 fœtus testés, l’apport diagnostique de cet examen est conséquent. Toutes les maladies identifiées étaient fortement invalidantes pour l’individu à naître. Il s’agissait principalement de déficiences intellectuelles syndromiques, mais aussi de maladies métaboliques et osseuses. Les anomalies de la face et du crâne, les œdème et hydrops, ainsi que les syndrome polymalformatifs ont été associé à un rendement diagnostique important bien que cet examen garde une grande pertinence dans certaines atteintes à plus faible rendement comme les malformations isolées du système nerveux centrale. Un diagnostic positif à permis d’orienter les couples vers une IMG dans la plupart des cas. En conclusion l’examen d’exome prénatal a parfaitement su trouver sa place dans l’arsenal diagnostique des centres du groupement HUGO. Cette technique robuste est actuellement la seule alternative permettant le diagnostic de maladies géniques en période anténatale disponible dans nos laboratoires. Nous espérons que cette étude contribuera à rendre nos pratiques plus efficientes.

Forte de ses prestigieux instituts de recherche (Institut Pasteur, INSERM, CNRS, …) et de sa tradition dans l’art médical, la France demeure un formidable vivier de créations en matière de DM (dispositifs médicaux) innovants. Cependant, malgré l’ingéniosité et le talent des entrepreneurs, de nombreuses barrières (technologiques, industrielles, règlementaires…) viennent bloquer le développement de ces jeunes sociétés, les équipes entrepreneuriales se heurtant, entre autres, à des problèmes de financement. De nouveaux acteurs entrent alors en jeux afin d’accompagner financièrement les PME en soutenant leur projet industriel : Les Capital Risqueurs. De quelle manière s’y prennent ces investisseurs pour potentialiser la création d’innovation technologique au sein des start-up MedTech qui les sollicitent ? Comment passe-t-on de l’idée audacieuse à la réalité médicale d’un appareil novateur apportant des solutions jusqu’ici inexplorées ?

La pandémie du Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), responsable de la maladie Covid-19, a engendré une course sans précédent pour la recherche d’un traitement. Parmi les traitements qui semblaient prometteurs, il y a eu les anticorps monoclonaux dont fait partie la bithérapie bamlanivimab/etesevimab, commercialisée par le laboratoire Eli Lilly & Company. Cette bithérapie avait bénéficié d’une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU), permettant aux patients un accès anticipé avant mise sur le marché. La mise en place d’une ATU implique différents acteurs notamment en ce qui concerne le suivi des effets indésirables, pour garantir la sécurité des patients. A ce titre, l’industriel joue un rôle primordial dans la collecte des évènements indésirables. L’intérêt des ATU pour palier à un manque de l’arsenal thérapeutique ne fait plus débat. Cependant l’urgence sanitaire ne doit pas justifier un recours facilité à ces accès anticipés pour de nouvelles thérapies.

La dermatite atopique ou eczéma atopique est une maladie chronique inflammatoire en recrudescence dans les pays industrialisés et touchant principalement les enfants. Beaucoup de progrès ont été faits pour la compréhension des mécanismes à l’origine des lésions d’eczéma, même s’il serait abusif de dire que tous ces aspects ont été élucidés. La dermatite atopique a une pathogénie complexe, c’est le développement d’une réponse immunitaire inflammatoire, où dominent deux ordres d’anomalies : un défaut de la barrière épidermique et un déséquilibre des réponses immunes. Le déficit des fonctions épidermique et immunologique verra l’émergence d’une dysbiose cutanée et intestinale qui auront à leurs tour un rôle clé dans la physiopathologie de la maladie. Les travaux épidémiologiques récents suggèrent que la maladie est sous l’influence des facteurs déclenchants génétiques et environnementaux. Ce travail a pour objectif de dresser un état des lieux des connaissances actuelles sur la physiopathologie de la dermatite atopique.

L'algie vasculaire de la face est une maladie rare qui reste à ce jour assez méconnu. Le diagnostic est rendu possible uniquement après un interrogatoire minutieux: les crises sévèrement douloureuses, se situant d'un seul côté de la face, durent entre 15 et 180 minutes et se déroulent à une fréquence entre 1 crise un jour sur deux et 8 crises par jour, et elles sont associées à différents symptômes comme larmoiement, rhinorrhée ou sudation. Ces deux faits rendent le diagnostic parfois difficile, ce qui peut entraîner une errance médical du patient avant de savoir de quoi il souffre. De plus, les traitements de cette pathologie ne sont pas toujours bien connus et les études sur ces traitements ne sont pas nombreuses, ce qui complique la prise en charge de cette maladie. Cette thèse à donc pour but d'éclaircir le diagnostic ainsi que les différents traitements existants ou ayant été essayé afin que les professionnels de santé puissent plus facilement intervenir.

Les pénuries de médicaments sont fréquentes. Les signalements ont été multipliés par vingt en dix ans. L’ensemble des pays et des médicaments sont concernés. Ces pénuries ont un impact sur les patients et l’ensemble des acteurs du circuit du médicament. Il y a une véritable perte de confiance de la société dans le système de santé. Le cadre juridique a alors progressivement évolué mais sans permettre de pallier suffisamment ces pénuries. Les industriels rationalisent les coûts et délocalisent leur production. Quelques fournisseurs monopolisent les marchés de principes actifs. Le gouvernement, à travers une feuille de route, tente de rétablir la confiance, renforcer la coordination nationale et la coopération européenne et rendre le territoire plus attractif. L’objectif principal de ce travail est de dresser un bilan des situations de pénuries de médicaments et évolutions juridiques et de s’attarder sur les raisons et les éventuelles propositions pour y remédier.

Le vieillissement de la population fait de la prise en charge médicale des personnes âgées un problème de santé public à part entière. Les modifications liées à leur âge et la polymédication quasi systématique les rendent plus vulnérables à la iatrogénie médicamenteuse. Des outils d’aide à la prescription chez la personne âgée sont développés dans différents pays. Il existe par exemple la liste Américaine de Beers, la liste Française de Laroche, la liste Allemande PRISCUS ou encore les outils START et STOPP. Toutefois, ces listes ne sont pas forcément adaptées à la population de géronpsychiatrie. En collaboration avec psychiatres, gérontologues, généralistes, pharmacologues et pharmaciens, l’objectif de ce travail a donc été d’établir des propositions de recommandations de prescription des antidépresseurs chez la personne âgée à partir de la méthode de Delphi. Après revue de la littérature, 76 propositions ont été soumises au jugement d’un panel d’expert. Deux tours de notation ont été nécessaires et 29 propositions ont été conservées du fait de la convergence des experts. Cette liste de propositions présentées par entrée clinique fera dans un second temps l’objet d’un essai clinique pour tester l’efficacité de celle-ci.

Pour développer un nouveau médicament, il faut environ 12 ans et un milliard d'euros de la première découverte de la molécule à sa mise à disposition pour les patients. Si nous prenons le cas de la France, lorsque le médicament possède son AMM, il faut patienter encore 530 jours en moyenne pour obtenir le prix et le remboursement, qui conditionnent la distribution du médicament en ville ou dans les établissements de santé. Dans ce contexte, pour de nombreux patients atteints de maladies graves dans le monde, il existe une thérapeutique appropriée mais celle-ci n’est pas encore disponible malgré la découverte scientifique effective. Afin de rendre certains médicaments disponibles à un stade plus précoce et d'optimiser leur développement en Europe, des procédures d’accès dérogatoire à l’AMM peuvent-être mises en place. Le statut d’ATU est ainsi apparu en France en 1992. Ce dispositif permettait à des patients en situation d'impasse thérapeutique et lorsque les données disponibles sur le médicament en ATU suggéraient un bénéfice réel pour ces patients au regard des risques, d’avoir recours au traitement avant sa mise sur le marché. Par la réforme du 1er juillet 2021, le système des ATU a été remplacé par celui de l’accès compassionnel et de l’accès précoce. Au cours de cette thèse, je décrirai dans un premier temps le cadre européen de l’usage compassionnel. Dans un second temps, j’aborderai le cadre législatif français, en détaillant plus particulièrement l’ancien système des ATU de cohorte et ses limites, qui ont conduit à la réforme en 2021. Enfin, je présenterai les accès dérogatoires actuellement en vigueur, notamment l’accès précoce.

La fièvre puerpérale fut à l’image de son histoire, un véritable mystère. C’est le destin de cette inexplicable fièvre, connue depuis l’Antiquité et qui sévit à de nombreuses reprises dans les maternités, hôpitaux et domiciles d’Europe face à des scientifiques totalement désarmés. A l’origine d’une mortalité post-partum jamais égalée et particulièrement sévère au XIXème siècle, la résolution de ses secrets étalée sur plusieurs siècles constitue à elle seule les principaux chapitres de cette thèse scientifico-historique. L’histoire de la peste noire des femmes est également celle d’une saga scientifique qui déchaîna les grands esprits de la science comme de la littérature et dans laquelle émergea l’épopée d’un jeune hongrois à l’accent allemand. Tragique fut la vie de Semmelweis dont le nom reste à tout jamais associé à la découverte des causes de la fièvre puerpérale. Mais la face cachée du Streptococcus pyogenes, agent historiquement responsable de cette hécatombe maternelle n’aurait pu être mis en lumière sans la naissance de la microbiologie de l’ère Pasteurienne. La fièvre puerpérale a explosé au XIXème siècle dans toute l’Europe et dans une France où la démographie et la natalité étaient à bout de souffle. Les transitions opérées dès la fin du XIXème siècle les remirent sur pied jusqu’à observer l’inversion de cette situation après la deuxième guerre mondiale. C’est une véritable plongée au cœur d’une société aujourd’hui disparue qui sut tirer profit de ses découvertes, de ses mutations afin de nous les transmettre. L’héritage légué par l’alliance scientifique entre ces grands hommes constitue le plus beau des cadeaux laissés à l’obstétrique : la survie des femmes après l’accouchement. La mise en place progressive des mesures antiseptiques et aseptiques ainsi que l’avènement des antibiotiques achevèrent de faire plier définitivement cette infection maternelle. L’œuvre des scientifiques de la fin des XIXème et XXème siècles fut si puissante et époustouflante qu’elle est parvenue à s’élever au-delà des frontières d’une Europe alors en proie à de vives tensions géopolitiques. Le triomphe de la guerre contre la fièvre puerpérale fut avant tout une victoire sur l’ignorance.