Introduction : L’accès aux médecins généralistes fait partie des priorités actuelles de la stratégie nationale de santé. La notion d’accessibilité est complexe mais est très souvent liée à la proximité géographique. Du côté des usages du système de soin, les personnes âgées consomment davantage de soins et consultent plus souvent les médecins les plus proches de chez eux que le reste de la population. Notre étude se propose donc d’étudier l’avis des personnes de 60 ans et plus concernant l’accessibilité géographique aux médecins généralistes. Cette étude se déroule en zone de faible densité médicale (classée zone fragile par l’ARS Bretagne), le canton de Rohan, dans le Morbihan. Méthode : L’objectif principal était d’étudier la distance moyenne jugée acceptable entre le domicile et le médecin généraliste le plus proche chez les personnes de plus de 60 ans du canton de Rohan. Les objectifs secondaires étaient de rechercher des facteurs influençant cette distance ainsi que d’étudier le renoncement à la consultation du fait de la distance. Une étude quantitative observationnelle, transversale a été réalisée dans le canton de Rohan à partir de questionnaires anonymes. Ces questionnaires ont été entrés dans un tableur Excel puis analysés à l’aide des logiciels SHINY GMRC STATS et BIOSTATGV. Résultats : Deux cents trente-sept habitants du canton de Rohan (sur un total 2786) ont participé à l’étude. La distance jugée acceptable entre le domicile et le médecin généraliste le plus proche était de 7,3 km en moyenne. La distance médiane était de 5 km. Les facteurs diminuant cette distance étaient l’âge, le fait de se rendre chez son médecin à pied ou en vélo et le fait de résider dans une ville pourvue de médecins. Par ailleurs, le taux de renoncement à la consultation de son médecin traitant du fait de la distance était de 11%. L’âge et le mode de transport n’influaient pas sur le renoncement. En revanche, le taux de renoncement était plus important chez les femmes que chez les hommes. Conclusion : La distance jugée acceptable entre le domicile et le médecin généraliste le plus proche par les habitants de plus de 60 ans du canton de Rohan est de 7,3 km en moyenne. D’autres études complémentaires pourraient permettre d’étendre cette mesure à une population plus large ou encore de préciser l’impact de la distance sur le renoncement aux soins.

Introduction : Les médecins généralistes sont répartis inégalement sur le territoire français. Le Contrat d’engagement de service public (CESP) a été créé en 2009 pour pallier à ces problématiques. En contrepartie d’une allocation financière et d’un suivi par l’Agence régionale de santé (ARS), les étudiants signataires du CESP s’engagent à s’installer dans une zone sous-dense en termes d’offre de soins. Objectif : Explorer les difficultés ressenties par les médecins généralistes signataires du CESP lors de leur installation et suggérer des solutions. Méthodes : Une étude qualitative par entretiens semi-dirigée a été réalisée entre le 10 avril et le 12 août 2022 auprès d’un échantillon varié et raisonné de 13 médecins généralistes signataires du CESP installés en France. Résultats : Les médecins interrogés connaissaient mal les zones éligibles au CESP. Ils trouvaient les mises à jour du zonage absurdes et injustes. La zone d’installation choisie devait être compatible avec leur vie privée et leurs choix d’exercice (zone n’étant pas trop sous-dotée, exercice de groupe). Pour guider leur choix, ils y avaient le plus souvent exercé en tant qu’interne, remplaçant ou adjoint non thésé avant de s’y installer. La durée imposée par l’ARS entre la fin de l’internat et l’installation était variable. Un délai d’installation rapide semblait les avoir mis en difficulté : crainte de ne pas réussir à temps les démarches auprès des instances, difficulté à trouver un local adapté à temps. Ils étaient déçus car ils s’attendaient à une aide concrète de l’ARS. En début d’exercice, ils étaient nombreux à rapporter une surcharge de travail, parfois menant à un épuisement professionnel et l’impression d’être piégés dans leur exercice. L’exercice en groupe, la limitation du nombre de patients déclarés médecin-traitant et le salariat semblaient amoindrir ce risque. Conclusion : Les médecins signataires du CESP étaient en difficulté pour trouver leur lieu d’exercice, réaliser les tâches administratives à l’installation et limiter leur charge de travail. Ils étaient déçus par le manque d’aide de l’ARS. Il pourrait notamment être intéressant que le CESP intègre un système de compagnonnage entre signataires installés et étudiants signataires.

Introduction : La dermatologie est une discipline fréquemment rencontrée dans la pratique courante des médecins généralistes et semble les mettre en difficulté. Le but de cette thèse était d’évaluer les besoins de formation et définir le profil de la population intéressée par une formation complémentaire en dermatologie. Matériel et Méthode : étude quantitative, descriptive, transversale réalisée au moyen d’une enquête par questionnaires distribués par voie électronique à 1112 médecins généralistes d’Ille-et-Vilaine et des Côtes-d’Armor entre le 6 mai et le 6 juillet 2015. Résultats : L’échantillon était constitué de 140 répondants. L’âge moyen de l’échantillon était 39 ans et il y avait 56% de femmes. Parmi les répondants, le souhait d’une formation complémentaire était exprimé par 98% d’entre eux, traduisant un certain biais de sélection de l’échantillon. L’attitude face à des cas cliniques photographiques a permis d’analyser le lien entre le besoin exprimé de formation et son objectivation. Les thèmes d’intérêt étaient variés. Les cas cliniques sur photographie et les formations ciblées en groupes restreints étaient les formats les plus plébiscités. Conclusion : Le désir de formation est unanime chez les médecins généralistes interrogés. Cette étude constitue une base pour proposer une formation complémentaire en dermatologie aux médecins généralistes d’Ille- et-Vilaine et des Côtes-d’Armor.

Introduction : L’arthrodèse rachidienne est reconnue comme pourvoyeuse de douleurs intenses et prolongées en postopératoire. L'analgésie multimodale est un élément clé dans la prise en charge periopératoire, raison pour laquelle notre protocole associait aux morphiniques la Lidocaïne et la Kétamine. L’objectif principal de notre étude était de décrire la qualité de l’analgésie et la consommation morphinique en postopératoire immédiat et le retentissement sur la qualité de vie et les douleurs neuropathiques à 6 mois. L’objectif secondaire était d’analyser les facteurs prédictifs de surconsommation de Morphine, de moins bonne qualité de vie ou de survenues de douleurs neuropathiques. Matériels et méthodes : Dans cette étude de cohorte prospective et observationnelle, les données démographiques et cliniques periopératoires ont été recueillis chez cinquante enfants âgés de 10 à 18 ans ayant bénéficié d'une arthrodèse pour correction de scoliose idiopathique. Les données principales étaient l'Echelle Numérique Simple (ENS), la consommation morphinique, le questionnaire DN4 et Scoliosis-Research-Society-22 (SRS22). Les patients ont ensuite été divisés en sous-groupes par rapport aux médianes pour l’analyse des facteurs de risque. Résultats : La consommation globale de Morphine était de 3,04 mg/kg. La majorité des patients avaient une ENS < 3. Le score SRS22 était de 3,95 (3,7-4,3) et 34% des patients avaient des douleurs neuropathiques à six mois. Les facteurs prédictifs de surconsommation morphinique étaient le sexe masculin (OR = 15,6 ; IC 95% [0,9-246,9]) et l'absence d'administration orale d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (OR = 4,8 ; IC 95% [1,0-22,6]). Ceux qui consommaient plus de Morphine le premier jour avaient un score DN4 plus élevé (3 (1-4) contre 0 (0-3), P = 0,02). En régression logistique, les patients avec la moins bonne qualité de vie à six mois étaient corrélés à la surconsommation de Morphine (P < 0,05) et aux scores ENS plus élevés au troisième jour (P = 0,03). Conclusion : Nos patients, ayant bénéficié d’un protocole Lidocaïne-Kétamine, sont peu douloureux en postopératoire. Comparativement aux autres études, ils consomment moins de Morphine et ont moins de douleurs neuropathiques, sans pour autant avoir d’amélioration notable de la qualité de vie. Ce protocole parait donc intéressant pour le contrôle de la douleur aigüe et par ce biais la diminution de douleurs chroniques post-chirurgicale. A ce jour, notre étude est la seule à s'intéresser à la douleur aigüe et chronique des enfants ayant bénéficié de Lidocaïne et Kétamine en peropératoire.

Introduction. Le carcinome neuroendocrine à grandes cellules (CNEGC) est rare, agressif et le traitement des stades avancés est mal défini. Cette étude évalue l’efficacité des traitements reçus par les patients porteurs d’un CNEGC pulmonaire avancé, sur le territoire breton. Méthodes. Tous les cas de CNEGC de stades III-IV traités par au moins un cycle de chimiothérapie entre le 01/01/2012 et le 31/12/2018 ont été inclus. Les données étaient recueillies rétrospectivement à partir des des dossiers médicaux. L’objectif était de décrire les caractéristiques des patients, les séquences de chimiothérapie (taux de réponse objective (TRO)) et les données de survie (survie globale (SG) et survie sans progression (SSP)). Résultats. 84 CNEGC avancés issus de 8 centres Bretons ont été identifiés. L’âge médian était de 59 ans, 85% étaient des hommes et 92% avaient une histoire tabagique. La médiane de survie globale (SG) après le début de la chimiothérapie était de 7,9 mois [IC95%=6,1-10,8]. 85% des patients recevaient un doublet de platine étoposide avec un taux de réponse (TRO) de 38% [IC95%=26.8-50.3] et une survie sans progression (SSP) de 3.7 mois [IC95%=1.9-4.4]. Les facteurs associée à une moins bonne survie était un PS > 1 et un nombre de sites métastatique >2 (HR=2,96 [IC95%=1.4-6.2]; HR=2,26 [IC95%=1.2-4.3], respectivement). Les protocoles de chimiothérapies proposés en deuxième ligne étaient nombreux (n=10) et peu efficaces. 17 patients recevaient du nivolumab en 2ème ligne ou plus. La SG et la SSP après l’initiation du nivolumab était 12,1 mois [IC95%=7.10-14.20] et 3.9 mois [IC95%=1.68-7.17] avec un TRO de 29.4% [IC95%=10.3- 56.0]. Conclusion. La chimiothérapie à base de platine et étoposide reste largement utilisée pour les CNEGC avancés malgré une efficacité modeste. Le nivolumab est une option intéressante en 2eme ligne de traitement.

Contexte : Les accidents vasculaires cérébraux dans le territoire de l’artère cérébrale postérieure représentent environ 5% de l’ensemble des AVC. Tout comme les AVC avec occlusion de l’artère cérébrale moyenne, ils peuvent être responsables d’un handicap fonctionnel. Les facteurs associés à un bon pronostic restent mal connus. Si la thrombolyse intraveineuse est recommandée, l’efficacité de la thrombectomie mécanique dans ce type d’AVC n’est pas démontrée. L’objectif de ce travail est de déterminer les facteurs associés à un bon pronostic fonctionnel à trois mois et d’évaluer la qualité de vie de ces patients. Une partie des données collectées a été utilisée dans l’étude multicentrique Acapulco. Méthodes : La sélection des patients a été faite à l’aide d’un registre local recensant l’ensemble des patients thrombolysés et/ou thrombectomisés au CHU de Rennes. Les patients présentant un AVC avec occlusion de l’artère cérébrale postérieure ont été inclus. Les données cliniques et radiologiques ont été obtenues à partir des dossiers informatiques de ces patients. Un questionnaire de qualité de vie EQ5D a été fait par téléphone. Un score de rankin à 3 mois compris entre 0 et 2 était défini comme un bon résultat fonctionnel, un score strictement supérieur à deux, un mauvais résultat. Des analyses univariées et multivariées ont été réalisées pour identifier les facteurs influençant le pronostic fonctionnel. Résultats : 40 patients pris en charge au CHU de Rennes entre septembre 2013 et juin 2022 ont été inclus. Environ un tiers de ces patients a eu un pronostic fonctionnel défavorable (mRS > 2). Le NIH à 24h influence de façon significative le pronostic fonctionnel. La qualité de vie n’est pas significativement moins bonne chez les patients présentant un mauvais résultat fonctionnel. Conclusion : Les AVC du territoire de l’artère cérébrale postérieure peuvent être responsables d’une perte d’indépendance et de qualité de vie. Le pronostic fonctionnel semble être principalement lié à l’évolution du NIHSS en hospitalisation.

Contexte: Les écrans sont omniprésents dans notre vie quotidienne et viennent s’immiscer dans le rôle éducatif des parents. Objectif: Explorer les représentations et vécus des parents concernant l’exposition de leurs enfants aux écrans afin de dégager des pistes de prévention à utiliser en médecine générale. Méthode: Une étude qualitative par entretiens individuels semi-directifs a été réalisée. Les critères d’inclusion étaient d’avoir un enfant âgé de moins de six ans, en Maine-et-Loire, entre juin et octobre 2018. Résultats: Quinze parents ont participé à l’étude. Les écrans apportent de la détente, du partage, de la culture et du savoir. Les enfants grandissent inévitablement en leur présence et sont exposés également à leurs effets négatifs sur la santé, le comportement, l’apprentissage, le risque de dépendance. Il n’est pas évident pour les parents de savoir gérer les écrans auprès de leurs enfants au quotidien, ils sont souvent partagés entre le désir d’utiliser le rôle positif du numérique en tant que support éducatif et celui de suivre les recommandations de limitation d’utilisation des écrans. Malgré un sentiment d’informations suffisant, les connaissances restent approximatives et peuvent être consolidées. Conclusion: Il existe beaucoup d’interrogations et finalement peu de recours spontané vers le médecin généraliste. Celui-ci pourrait être un interlocuteur privilégié et plébiscité dans la prévention de l’exposition aux écrans chez les jeunes enfants. Il pourrait avoir un rôle de détection précoce systématique des mésusages liés à leur utilisation et ainsi affirmer le rôle de prévention en médecine générale.

Introduction : Les infirmiers de coordination en oncologie (IDEC) ont pour rôle de faciliter la coordination ville-hôpital dans les parcours complexes, en collaboration avec les médecins généralistes (MG). Méthode : L’objectif est d’évaluer le ressenti des MG lors de l’intervention des IDEC ; ceux-ci ont été préalablement rencontrés et leurs rôles analysés lors d’une observation participative. Des entretiens semi-dirigés ont été menés auprès de 10 MG puis analysés avec une méthode descriptive et compréhensive. Résultats : Les MG interviennent à toutes les étapes de la prise en charge des patients atteints de cancer mais se sentent exclus des phases de traitement et de suivi. Trois catégories d’IDEC se distinguent : les hospitaliers, ceux des Unités de Coordination en OncoGériatrie (UCOG) et l’IDEC libéral. Les IDEC hospitaliers et des UCOG sont mal identifiés par les MG et leurs rôles mal connus. Ils apparaissent comme des interlocuteurs privilégiés pour les patients et facilitent l’accès aux avis spécialisés, mais ne sont associés qu’à une coordination des soins en intra-hospitalier. L’IDEC libéral est mieux identifié, ses rôles sont connus et il existe une véritable collaboration avec les MG. Conclusion : Les MG se sentent exclus du suivi des cancers. L’intervention d’un IDEC hospitalier ou d’une UCOG ne change pas ce ressenti car il existe peu de liens avec les MG. En revanche, l’IDEC libéral facilite la coordination ville-hôpital du fait d’une véritable collaboration.

Introduction : L’évolution de l’activité inflammatoire focale avec l’âge chez les patients atteints de sclérose en plaque secondairement progressive (SEP-SP) a été peu explorée, et la question du traitement de fond chez ces patients reste débattue. Objectifs : 1) Décrire l’évolution à long terme des poussées dans une cohorte de patients SEP-SP ; 2) Identifier les facteurs associés à la persistance des poussées ; 3) Evaluer l’impact des poussées sur l’aggravation du handicap. Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective à partir de la base EDMUS de Rennes. Les patients suivis régulièrement pour une SEP-SP ont été inclus. Les taux annualisés de poussée (TAP) ont été calculés, ainsi que les facteurs associés aux poussées (âge, sexe, durée d’évolution, handicap). L’influence des poussées sur le temps pour atteindre un score EDSS (Expanded Disability Status Scale) 6 depuis le début de la phase progressive, et sur l’aggravation irréversible du handicap au décours de différentes périodes ont été analysées. Résultats : Nous avons inclus 506 patients avec durée moyenne de suivi de 14,3 ± 7,3 années en phase progressive. Le TAP diminuait avec l’âge des patients (43% pour 10 ans) et la durée de la maladie (46% pour 5 ans). Les poussées étaient associées avec une diminution du temps pour atteindre l’EDSS 6 (HR = 1,29 ; 95% IC [1,01 ; 1,64]). Concernant le handicap à court terme, les poussées étaient associées à une augmentation du risque d’aggravation irréversible durant les 5 premières années de phase progressive (HR = 3,32 ; 95% IC [1,54 ; 6,31] de 0 à 3 ans et HR = 2,14 ; 95% IC [1,16 ; 3,58] de 3 à 5 ans), mais pas pour les années suivantes. Discussion : Les poussées persistent en phase SP pour une minorité de patients et leur fréquence diminue avec l’âge et la durée d’évolution de la phase progressive. Elles semblent avoir un impact sur l’aggravation du handicap à court terme durant les premières années de phase progressive. Cet impact est limité à un stade plus évolué. Conclusion : Les poussées concernent essentiellement les patients les plus jeunes en début de phase secondairement progressive, suggérant un intérêt particulier des traitements de fond à visée immunologique à ce stade.

Introduction : L’éducation thérapeutique du patient (ETP) accompagne le patient diabétique à devenir acteur de sa maladie en le rendant plus autonome. Les populations précaires sont particulièrement touchées par le diabète et ont davantage de difficultés à accéder à ces programmes. L’implantation de l’ETP en soins primaires, notamment au sein de Maison de Santé Pluriprofessionnelles (MSP) est une solution privilégiée pour favoriser l’accès aux soins de ces populations. A Rennes, un programme d’ETP diabétique a été conçu par la MSP du quartier prioritaire de Villejean. Cette étude évalue l’effet sur l’équilibre du diabète des participants en comparaison à un groupe n’ayant pas bénéficié de cette intervention. Méthode : Étude de cohorte historique de type exposé/non exposé auprès de patients ayant bénéficié de l’ETP au sein de la MSP entre 2017 et 2019 en comparaison à des témoins selon un appariement déséquilibré deux pour un. Les critères d’appariement comprenaient le sexe, l’âge, le type de diabète et l’appartenance des patients à la MSP. Le critère de jugement principal était l’évolution de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) douze mois avant et douze mois après l’intervention d’ETP. Les critères de jugement secondaires regroupaient l’évolution du traitement antidiabétique, de l’IMC, de la pression artérielle, du bilan lipidique, de la présence d’une microalbuminurie et la réalisation du dépistage de la rétinopathie diabétique. Résultats : 207 patients ont été inclus dans l’étude soit 69 participants et 138 témoins. L’analyse ne retrouvait pas de différence significative entre les deux groupes concernant les données sociodémographiques, antécédents et comorbidités. L’évolution de l’HbA1c était significativement différente entre le groupe intervention en comparaison au groupe non intervention après le programme (p<0,01). Discussion/conclusion : Ces résultats sont cohérents avec la littérature internationale et encouragent le développement de programmes d’ETP en ambulatoire pour les patients les plus précaires. Une étude prospective de plus grande ampleur doit être menée afin de s’affranchir d’éventuels biais de sélection ou confusion.