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Médecine
/ 17-03-2023
Saleh Oméry
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Introduction Une séquestration médicamenteuse dans les circuits d’ECMO a été mise en évidence pour de nombreux médicaments sédatifs et antibiotiques et semble corrélée à leur degré de liposolubilité et de liaison protéique. Malgré une utilisation importante de l’ECMO en périopératoire des transplantations cardiaques, très peu de données pharmacocinétiques sont disponibles pour les immunosuppresseurs. Notre objectif était d’évaluer la pharmacocinétique des médicaments immunosuppresseurs d’utilisation clinique dans un modèle d’ECMO ex vivo. Matériel et méthode Nous avons utilisé un modèle d’ECMO ex-vivo normothermique en circuit fermé sur sang total humain en conditions physiologiques de pH, PCO2 et PO2 (n=4). Cinq immunosuppresseurs ont été injectés concomitamment : tacrolimus, sirolimus, everolimus, cyclosporine et mycophénolate mofetil. Des prélèvements séquentiels étaient réalisés sur le circuit d’ECMO en post-membrane (1 min, 5 min, 30 min, 2h, 6 h, 12h, 18h et 24h). Les concentrations de médicaments ont été mesurées à chaque temps par chromatographie liquide haute performance, puis exprimées en pourcentage de la concentration initiale. Résultats Les concentrations de tacrolimus, sirolimus et d’everolimus présentaient une décroissance rapide jusqu’à 30 minutes, puis un plateau avec un pourcentage résiduel à 24h de 63 (min-max ; 57- 85) %, 56 (55- 78) % et 50 (42-73) % respectivement. La cyclosporine présentait une décroissance biphasique, d’abord rapide sur 30 min puis lente aboutissant à une résiduelle de 38 (30-41) % à 24h. L’acide mycophénolique présentait une évolution biphasique avec une décroissance rapide jusqu’à 30 minutes avec 53 (50-72) % puis une réascension aboutissant à une perte médicamenteuse modeste à 24h avec 84 (69-99) %. Conclusion Cette étude ex vivo met en évidence une hétérogénéité importante de la pharmacocinétique des immunosuppresseurs au cours de l’ECMO. Des données ex vivo et in vivo complémentaires permettront d’optimiser la prescription de ces médicaments au cours de l’assistance par ECMO.
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Médecine
/ 14-03-2023
Glémot épouse Nicolino Marine
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Introduction : En 2018, le Haut Conseil à l’Égalité entre les femmes et les hommes (HCE) a établi un rapport identifiant six « actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical ». Méthodologie : Nous avons établi un questionnaire pour rechercher ces actes vécus lors du parcours médical des femmes, ainsi qu’au cours des 12 derniers mois. 509 réponses de femmes ont été obtenues entre juin et octobre 2021, dans des cabinets médicaux tirés au sort. Résultats : 53.6% des femmes interrogées rapportent avoir vécu des actes sexistes lors de consultation de gynécologie au cours de la vie, et 13.8% au cours des 12 derniers mois. Les actes exercés sans recueillir le consentement ou sans respecter le choix ou la parole de la patiente sont les plus rapportés sur la vie entière (38.3% des répondantes) et au cours des 12 derniers mois (8.1%). 30.8% des femmes rapportent une non-prise en compte de la gêne liée au caractère intime de la consultation au cours de leur vie (3.5% au cours des 12 derniers mois). 23.3% des femmes rapportent avoir subi des propos qui renvoient à des injonctions sexistes (jugements sur la sexualité, la tenue, le poids, la volonté ou non d’avoir un enfant) au cours de leur vie (4.0% au cours des 12 derniers mois). 9.7% des femmes rapportent avoir subi des injures sexistes au cours de leur vie (1.2% lors des 12 derniers mois). 6.7% des femmes interrogées déclarent avoir subi au moins un épisode de violences sexuelles (harcèlement sexuel, agression sexuelle ou viol) de la part d’un professionnel de santé lors d’une consultation de gynécologie (0.8% dans les 12 derniers mois). L’âge, un niveau d’études élevé et un antécédent d’interruption volontaire de grossesse semblent être liés au fait d’avoir vécu des actes sexistes lors de consultation de gynécologie. Conclusion : 53.6% des femmes déclarent avoir vécu au cours de leur vie au moins un acte sexiste lors d’une consultation de gynécologie, conformément aux définitions du HCE, et 13.8% dans les 12 derniers mois. La prévalence d’actes sexistes perpétrés dans les 12 derniers mois confirme leur actualité, notamment la non prise en compte de la douleur (5.8%) et la non prise en compte de la gêne liée à la nudité (3.5%).
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Médecine générale
/ 14-03-2023
Boulon Boris
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Introduction : L’ostéoporose fracturaire est une pathologie fréquente et grave, associée à une forte morbimortalité chez les personnes âgées de plus de 75 ans. L’usage des traitement anti-ostéoporotiques spécifiques a démontré son efficacité en terme de diminution du risque fracturaire et est recommandé après une fracture ostéoporotique sévère. Méthodes : Une étude descriptive et rétrospective a été menée. Les patients résidents en EHPAD admis aux urgences du CHU de Rennes entre juin 2019 et avril 2021 pour fracture ostéoporotique sévère ont été inclus. L’objectif principal était de déterminer le taux de prescription d’anti-ostéoporotiques spécifiques à la suite d’une fracture ostéoporotique sévère chez un patient résident en EHPAD. Résultats : Au total 75 patients ont été inclus. Seulement 15% des patients victimes d’une fracture sévère ont reçu un traitement anti-ostéoporotique spécifique à la suite de cet évènement. L’absence de prescription était significativement associée à la dénutrition (OR=0,20 [0,03 ; 0,94] p<0,05). Il n’a pas été retrouvée d’autres associations. Conclusion : Cette étude pointe l’insuffisance de prise en charge thérapeutique de l’ostéoporose y compris en prévention secondaire dans une population exposée au risque de chute et à ses complications. Il semblerait utile de mettre en place des parcours de soin adaptés spécifiquement à ces patients le plus souvent polypathologiques.
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Médecine générale
/ 09-03-2023
Vettier Léa
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Introduction : Les troubles psychiques en postpartum surviennent dans la première année après l’accouchement. Leurs conséquences sont nombreuses, tant sur la mère que sur l’enfant, mais ils sont sous-estimés. Le rôle du médecin généraliste pendant cette période est primordial car il est amené à rencontrer les mères de manière régulière lors des consultations de suivi des nourrissons. L’objectif de cette étude est d’explorer les pratiques et besoins des médecins généralistes dans le repérage et la prise en charge des troubles psychiques du post-partum. Méthodologie : Il s'agit d'une étude qualitative avec un recueil de données par entretiens individuels semi dirigés, jusqu'à saturation des données. 11 entretiens ont été réalisés L'analyse des données a été faite selon la méthode de la théorie ancrée avec une analyse en continu. Résultats : Notre étude confirme dans un premier temps le rôle primordial du médecin généraliste dans le repérage des troubles psychiques en post-partum. Le repérage est basé essentiellement sur le ressenti et la perception du vécu de la maman, les questionnaires ne sont pas utilisés. Une insuffisance de dépistage est évoquée par plusieurs médecins et la plupart pose peu de questions spécifiques à la maman. Le sentiment d'impuissance des médecins est fort. La prise en charge peut leur sembler inadaptée et leur rôle limité. Pourtant, ils souhaitent proposer une aide aux patientes. Les médecins généralistes reconnaissent l'importance du réseau de professionnels pour la prise en charge des patientes. Discussion : Les données issues de la littérature confirment une insuffisance de dépistage des troubles psychiques du postpartum en médecine générale. Les patientes comme les médecins présentent plusieurs freins à évoquer ces troubles. Il pourrait être intéressant d’intégrer un questionnaire type test de Whooley au carnet de santé. De plus, la promotion de la santé périnatale au sens large est à développer pour sensibiliser à la complexité des troubles psychiques en post-partum. Conclusion : Le repérage des troubles psychiques en postpartum est un enjeu important. Les médecins généralistes sont au plus proches des femmes pendant cette période. La sensibilisation à ces troubles et le développement de réseau de soutien pour les médecins est indispensable pour les aider dans leur rôle.
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médecine générale
/ 07-03-2023
Cardinal Julie
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Introduction : Le décloisonnement ville-hôpital est un enjeu de santé publique pour garantir des prises en charge de qualité. L’objectif principal est d’étudier l’évolution du nombre d’admissions directes dans le service de médecine polyvalente du Centre Hospitalier de Ploërmel avant et après la mise en place d’une ligne téléphonique directe mettant en relation les médecins généralistes libéraux et les médecins du service. Cette étude s’intéresse également aux admissions après passage aux urgences, afin d’identifier les patients qui auraient pu bénéficier d’une hospitalisation directe. Matériels et méthode : Il s’agit d’une étude isolée, monocentrique, quantitative, de type avant-après, portant sur les séjours des patients hospitalisés dans le service de médecine polyvalente du Centre Hospitalier Alphonse Guérin de Ploërmel sur deux périodes : du 1er mars 2020 au 31 août 2020 inclus (étude rétrospective avant la mise de la ligne téléphonique) puis du 1er mars 2021 au 31 août 2021 inclus (étude prospective après la mise en place de la ligne). Résultats : 13 patients ont été admis directement dans le service à la demande d’un médecin généraliste libéral avant la mise en place de la ligne téléphonique, et 37 après. 58 patients ont été adressés aux urgences par leur médecin traitant alors qu’ils auraient pu bénéficier d’une admission directe sur la première période d’étude, contre 33 sur la deuxième période. Conclusion : Ces résultats significatifs sont encourageants. La pérennisation de cette ligne téléphonique associée à une volonté commune des médecins libéraux et des médecins hospitaliers de privilégier ce mode d’admission lorsqu’il est possible, pourrait mener à une optimisation du parcours de soins des patients dans les années à venir.
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Médecine vasculaire
/ 06-03-2023
De Kermenguy Camille
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Objectif : Décrire, chez les patients atteints d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), la prévalence des patients bénéficiant d'un traitement médical optimal et respectant les objectifs lipidiques selon les recommandations internationales et comparer ces données entre les patients ayant des antécédents de chirurgie vasculaire des membres inférieurs et ceux n'en ayant pas. Méthode : Étude rétrospective monocentrique incluant des patients présentant une AOMI symptomatique. Les données ont été recueillies de janvier 2020 à mai 2022 chez les patients ayant consulté pour un test de marche Résultats : 225 patients ont été inclus : 51.1% des patients ont reçu une trithérapie, 12.4% des patients ont un LDLc dans la cible <0.55g/l et 27.6% des patients atteignent la cible <0.70 g/l. Concernant les seuils de triglycérides, 64.4% sont dans les seuils cibles <1,50g/l. Chez les patients opérés des membres inférieurs, 52.9% ont bénéficié d'un traitement médical optimal contre 50,0% chez les patients non opérés (p=0.6687), 10.6% sont dans la cible de LDLc <0.55g/l contre 13.6% chez les patients non opérés (p=0.5110). Conclusion : Les patients présentant une AOMI symptomatique sont insuffisamment traités, y compris les patients présentant le risque cardiovasculaire le plus élevé et les plus suivis.
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Médecine
/ 10-02-2023
Viallard Lisa
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Objectif : La vessie neurologique peut se traduire par de l’hyperactivité ou hypoactivité vésicale, dyssynergie vésico-sphinctérienne selon le niveau lésionnel initial. Ces symptômes altèrent les voies urinaires. Un des traitements est la neurostimulation tibiale postérieure transcutanée (NTP), dont l’efficacité a été démontrée urodynamiquement. Cependant, c’est un examen invasif, coûteux et parfois non accepté par les patients, contrairement à une débitmétrie. Cette étude a pour objectif de démontrer le possible suivi par débitmétrie d’un patient traité par NTP, avec une amélioration des paramètres reflétant une meilleure contraction détrusorienne. Méthode : 38 patients avec vessie neurologique ont bénéficié de la NTP pendant 12 semaines. Le débit maximal (Qmax), volume uriné et résidu post-mictionnel (RPM) ont donc été mesurés avant et après par une débitmétrie, et les réponses aux questionnaires USP et échelle d’inconfort urinaire ont été recueillies. Résultats : Le Qmax augmente après traitement par NTP, de 17,53 ml/s en moyenne à 18,26 ml/s, comme le résidu post-mictionnel (de 76,97 ml à 79,16 ml). Le volume uriné est diminué de 241,4 ml à 193,66 ml. Les patients se sentent améliorés après NTP avec une diminution des sous-scores de l’USP et de l’échelle d’inconfort urinaire. Conclusion : La capacité cystomanométrique augmentée et la 1ère contraction détrusorienne non inhibée retardée après traitement par NTP explique la réduction du volume uriné et l’augmentation du résidu post-mictionnel. L’augmentation du débit maximum peut signifier une meilleure contraction vésicale volontaire, avec cependant l’absence de mesure de la pression abdominale durant la miction.
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Médecine générale
/ 09-02-2023
Perron Manon
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Introduction : Après 40 ans, la prescription d’une contraception peut parfois s’avérer difficile mais apparaît indispensable dans cette tranche d’âge car la fertilité, bien que diminuée, n’est pas nulle et les risques d’une grossesse sont présents. L’objectif de cette étude était d’étudier le ressenti et d’identifier les difficultés des femmes de 40 ans et plus face à leur contraception, après la réalisation d’une consultation pour demande d’interruption volontaire de grossesse (IVG). Méthode : Il s’agit d’une étude qualitative, réalisée à l’aide de dix entretiens individuels, semi-dirigés, chez des femmes âgées de 40 à 49 ans ayant consulté pour une IVG à Rennes. Chaque échange a été transcrit mot pour mot et a été analysé à l’aide d’un double codage Résultats : Plusieurs éléments peuvent influencer la contraception d’une patiente : le parcours gynécologique et contraceptif antérieur, les connaissances sur la fertilité, le vécu d’une grossesse passé 40 ans, le parcours récent d’IVG et les conséquences de celle-ci. Le discours et le vécu de chaque patiente est essentiel pour les accompagner dans le choix de la contraception qui leur est le mieux adapté. Discussion : Le rôle du soignant est d’accompagner la femme dans le meilleur choix possible à l’aide des recommandations scientifiques, tout en tenant compte de l’individualité de chaque patiente. La contraception étant majoritairement portée par les femmes, plusieurs se sont questionnées sur la vasectomie et les moyens d’information mis à disposition des hommes et des femmes. Conclusion : L’information sur les moyens contraceptifs et plus globalement la prévention en santé sexuelle et reproductive auprès des femmes et des hommes, tout au long de leur parcours de vie, peut avoir une influence sur leurs décisions futures. Promouvoir l’accès aux soins primaires est donc indispensable.
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Médecine
/ 07-02-2023
Pau Grégoire
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Introduction : La prophylaxie pré-exposition (PrEP) est une stratégie de prévention de l’infection au VIH existant depuis 2016. Pour élargir son accessibilité au plus grand nombre, la primo-prescription de PrEP a été élargie à tous les médecins, notamment généralistes, en juin 2021 mais l’impact de cette mesure reste encore mal connu. Objectif : Analyser le profil de l’utilisation de la PrEP en Bretagne depuis juin 2021. Méthode : C’est une étude descriptive et rétrospective, basée sur les données de remboursement d’antirétroviraux du Système National de Données de Santé de janvier 2019 à juin 2022. Nous avons extrait, analysé et comparé les caractéristiques socio-démographiques des usagers et des prescripteurs de PrEP sur plusieurs périodes et selon le type de prescripteur. Résultats : Depuis l’élargissement de la primo-prescription de la PrEP à tous les médecins en juin 2021, le nombre d’usagers de PrEP est en hausse croissante et s’établit à 1373 individus en juin 2022. Le nombre de prescripteurs suit la même dynamique. 30% des usagers sont désormais suivi par leur médecin généraliste. Le profil des nouveaux usagers reste similaire à 2019. Conclusion : Il s’agit de la première étude analytique sur l’usage de la PrEP à un échelon régional depuis l’ouverture de la primo-prescription à tous les médecins en juin 2021. Elle montre globalement une hausse importante de la dynamique de prescription avec une forte participation des médecins généralistes. L’utilisation des données du système de santé permet d’envisager dans le futur un suivi régulier et automatisé pour le suivi de l’usage de la PrEP.
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Médecine
/ 01-02-2023
Ertus Cécile
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Les inhibiteurs de Janus kinase sont des médicaments très efficaces nouvellement développés dans la dermatite atopique. Des données récentes de pharmacovigilance durant leur développement dans la polyarthrite rhumatoïde ont révélé une augmentation potentielle des événements cardiovasculaires indésirables graves (« MACE »). Ce signal de sécurité a conduit à des recommandations de l'Agence européenne du médicament concernant la prescription d’inhibiteurs de Janus kinase chez les patients à haut risque cardiovasculaire, quelle que soit l'indication pour laquelle ils sont prescrits. Cependant, la polyarthrite rhumatoïde diffère de la dermatite atopique par son caractère pro-athérogène et ses comorbidités cardiovasculaires. Nous avons effectué une revue systématique de la littérature et méta-analyse dans le but de mieux caractériser les événements cardiovasculaires graves chez les patients traités par inhibiteurs de Janus kinase pour une dermatite atopique. L'hypothèse physiopathologique quant à la survenue de ces évènements cardiovasculaires est celle d'un phénomène de déstabilisation de la plaque d’athérome induit par les inhibiteurs de Janus kinase. Le critère de jugement principal suivait cette hypothèse et était constitué de la survenue de syndromes coronariens aigus et/ou d'accidents vasculaires cérébraux ischémiques et/ou de décès d’origine cardiovasculaire. Pour s’inscrire dans la continuité de la définition classique des « MACE », un critère de jugement secondaire comprenait les syndromes coronariens aigus et/ou les accidents vasculaires cérébraux (hémorragique et ischémique) et/ou les accident ischémiques transitoires et les décès d’origine cardiovasculaire. Parmi les 9 309 patients de la cohorte contrôlée, on observait 4 évènements principaux et 5 évènements secondaires, et un total de 9 évènements principaux et 14 évènements secondaires parmi les 9 118 patients de la cohorte « tout patient exposé à un Janus kinase inhibiteur ». Une méta-analyse réalisée avec la méthode de Peto ne mettait pas en évidence d’association entre l’exposition aux inhibiteurs de Janus kinases et la survenue de MACE versus comparateurs dans la cohorte contrôlée. Ainsi, même si la plupart de nos évènements cardiovasculaires sont survenus chez des patients exposés aux inhibiteurs de Janus kinase, il s’agissait de patients avec risque cardiovasculaire augmenté et l'implication des inhibiteurs de Janus kinase dans la survenue de ces évènements indésirables graves reste incertaine.
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