Introduction. Les bactériémies à Staphyloccocus aureus multi sensible sont des infections fréquentes et sévères, que l’on traite par pénicillines M ou céfazoline. Les pénicillines M sont fréquemment surdosées, responsables d’insuffisances rénales aigues (IRA). Ici, nous avons comparé à l’aide d’un nouvel algorithme, l’efficacité bactériologique d’un protocole d’épargne de la cloxacilline, et son impact sur le risque d’IRA. Méthodes. Cette étude rétrospective a été menée à l'hôpital de Vannes. Les patients du groupe optimisation ont été traités selon un nouveau protocole avec des doses réduites de cloxacilline ou de céfazoline en cas de facteurs de risque d'IRA. Les patients du groupe témoin ont été traités selon les recommandations 2023 de la Société européenne de cardiologie (ESC). L'objectif principal était le taux de négativation des hémocultures à 3 jours. Les objectifs secondaires étaient de comparer le taux d'IRA et les besoins en dialyse. Résultats. Au total, 204 patients ont été inclus (104 patients dans le groupe d'optimisation et 100 patients dans le groupe témoin). Les deux groupes étaient initialement comparables. Le protocole a été respecté pour 80% des patients. 95% des hémocultures étaient négatives à 3 jours dans le groupe contrôle contre 93% pour le groupe optimisation (p=0.58). La différence entre les groupes était de 1.86 %, IC95 % [0.26;3.47], confirmant la non-infériorité avec une marge de 10%. Le nombre d’IRA était significativement réduit dans le groupe optimisation (37.5%) par rapport au groupe contrôle (56%) (p=0.045), de même que les besoins en dialyse (1% contre 8%, p=0.017). Conclusion. Le protocole d’épargne de la cloxacilline est non inférieur aux pratiques actuelles et permet une diminution du nombre d’IRA ainsi que le recours à la dialyse. D’autres études prospectives restent nécessaires pour confirmer ces résultats.

Introduction : Les médecins généralistes sont amenés dans leur pratique à devoir faire face à la prise en charge d’urgences vitales. Cependant ils révèlent se sentir en difficulté face à ces situations. Avec l’essor d’internet et l’utilisation grandissante du numérique en santé, l’apport d’un outil d’aide à la pratique semble pouvoir jouer un rôle. Ce travail a pour objectif d’évaluer de manière qualitative le rapport des médecins généralistes vis-à-vis des situations d’urgence vitale, afin d’ébaucher les caractéristiques attendues et les limites d’un tel outil, pour potentiellement servir de bases pour un cahier des charges. Méthode : Etude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés de onze médecins généralistes installés en Bretagne. Résultats : Les médecins font part d’une difficulté à faire face à l’urgence vitale. Elles semblent être la conséquence d’une perte de compétence dû à la faible exposition, qui se heurte à la responsabilité de savoir agir. Ils s’appuient principalement sur le SAMU et leurs collègues pour y répondre. Cependant un outil d’aide à la prise en charge adapté à la pratique et à la situation semble pouvoir leur apporter de la réassurance, autant face à la situation d’urgence, qu’en amont en s’intégrant à leur formation continue. Alors, ils nous précisent leurs limites et leurs attentes d’un tel support. Discussion : Ce travail est à prendre comme un état des lieux du vécu des médecins, afin de formuler une base de cahier des charges à la création d’un outil. La seconde étape sera de construire cet outil, d’autres travaux devront suivre en s’appuyant sur ces résultats.

Contexte : Grâce aux mesures de renforcement du droit à l’IVG en France depuis sa promulgation en 1975, et par le biais de nouvelles pratiques de prescription appuyées par des recommandations nationales, le nombre d’interruptions volontaires de grossesse (IVG) chez les patientes mineures a progressivement baissé depuis 2014, pour atteindre le taux actuel de 2,9% des IVG annuels totaux en 2022. Objectif : L’objectif de cette étude est d’évaluer la contraception pré et post IVG chez les patientes mineures du Centre de Santé Sexuelle (CSS) du Centre Hospitalier (CH) Lorient entre 2017 et 2022, afin de mieux connaître les pratiques de prescription du territoire et les particularités de prise en charge liées à cette population. Méthode : Il s’agit d’une étude observationnelle, descriptive, rétrospective et monocentrique, menée au CSS du CH de Lorient. Le recueil des données a été fait sur l’ensemble des patientes de 16 et 17 ans au CSS pour une IVG de janvier 2017 à décembre 2022. Résultats : La moitié des patientes n’avaient pas de contraception au moment du rapport fécondant, un tiers utilisaient le préservatif seul, et un quart la contraception orale. Le mésusage est majeur, car il concerne 84% des patientes utilisant la contraceptions orale et 60% de celles utilisant le préservatif. En post IVG, deux tiers optent pour la contraception orale, tandis qu’un tiers choisissent les contraceptifs dit de longue durée d’action ou LARC, représentés par le DIU et l’implant. Parmi ces patientes, 40% ont déjà reçu la pilule au cours de leur vie, et deux tiers d’entre elles la choisissent à nouveau en post-IVG, ainsi que la moitié de celles qui avaient la contraception orale en pré-IVG. Conclusion : Notre étude montre une prescription majoritaire de la contraception orale, malgré le mésusage massif, face aux LARC. Il semble primordial, au vu des recommandations nationales actuelles et de la littérature internationale dont nous disposons, de proposer en priorité en post-IVG chez les patientes mineures des contraceptifs de longue durée d’action, afin de diminuer le nombre de grossesses non désirées, dans cette population à risque majeur de récidive.

Contexte : La classification de l'insuffisance tricuspide secondaire (STR) en type atrial ou ventriculaire (A-STR ou V-STR) a une importance pronostique établie. En revanche, le statut clinique du patient en fonction du type d’insuffisance tricuspide aurait potentiellement un rôle. Nous souhaitons comparer l’impact de la classe NYHA en fonction du phénotype d’insuffisance tricuspide des patients inclus dans une cohorte observationnelle prospective. Méthodes : Deux-cent quatre-vingt-un patients porteurs d’une fuite tricuspide secondaire ont été inclus de façon prospective dans 16 centres français entre 2017 et 2019. Les patients ont été séparés rétrospectivement en catégories A-STR et V-STR en utilisant des critères échocardiographiques (A-STR = hauteur de tenting tricuspide ≤ 10 mm, diamètre médio-ventriculaire droit ≤ 38 mm et FEVG ≥ 50 %). Le suivi a été obtenu avec une durée médiane de 1,9 an. Le critère de jugement est un composite de décès de cause cardiovasculaire ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Résultats : Quatre-vingts douze (32.7 %) des 281 patients avaient une fuite atriale (A-STR), 164/281 (58.4 %) avaient une fuite ventriculaire (V-STR) et 25/281 (8,9 %) n'ont pas pu être classés. Les caractéristiques cliniques ne différaient pas entre les groupes (p > 0.05). La survie sans événement est non différente selon le phénotype (respectivement A-STR et V-STR, 70.7 % contre 65.9 %, p = 0.59). Après stratification sur la classe NYHA (I-II versus III-IV), les patients peu symptomatiques (classe I-II) présentent une meilleure survie que les patients plus symptomatiques pour les fuites atriales (p pour l’interaction = 0.0104). Parmi les patients peu symptomatiques, la survie estimée sans événement à cinq ans était de 76.4 % dans le groupe A-STR et de 53.2 % dans le groupe mixte/V-STR (HR 0.54, IC 95 0.30 – 0.97, p < 0.05). Parmi les patients symptomatiques (classe III-IV), la survie sans événement (39.4 % contre 17.2 %, p > 0.05) n’est pas impactée par le phénotype. Conclusion : La présence d’une fuite tricuspide atriale (A-STR) conditionne un pronostic plus favorable chez les patients peu symptomatiques, cette distinction n'est pas retrouvée chez les patients présentant une maladie symptomatique. Il conviendrait donc de discuter la pertinence du phénotype sans intégrer les symptômes dans la prise de décision thérapeutique.

Introduction : L’île de Groix fait partie des « zones d’intervention prioritaire » de l’ARS Bretagne. En effet, différents systèmes de santé se sont succédés pour faire face à la pénurie de médecins sur Groix, afin d’assurer une présence médicale continue comme l’exigent les territoires iliens du fait de leur isolement. L’objectif de cette étude était d’identifier les facteurs influençant les départs, l’installation et le maintien des médecins en zone isolée. Un objectif secondaire était de décrire et documenter le rôle des acteurs locaux et régionaux sur l’attraction et le maintien des médecins généralistes. Méthode : une étude qualitative menée par des entretiens individuels semi-dirigés auprès des médecins ayant participé à la permanence des soins sur Groix ces dix dernières années. Résultats : 16 entretiens ont été réalisés entre mai et octobre 2023. Quatre grands thèmes ont été abordés pendant les entrevues : le parcours professionnel, l’expérience personnelle sur Groix (motivations, histoire des faits, ressenti), avantages et inconvénients d’un tel exercice et d’une telle organisation, avenir de la pérennité des soins sur Groix. L’analyse a été découpée en 4 grandes parties de manière chronologique : avant l’été 2021 ; un an avec le groupe privé Kersanté ; installation d’une nouvelle organisation ; avenir et pérennité des soins sur Groix. Les principaux facteurs influençant les départs étaient la charge de travail très élevée avec une rémunération insuffisante, et une mauvaise qualité des soins au profit d’une rentabilité économique imposée. Les facteurs attractifs étaient l’exercice insulaire « passionnant », l’esprit d’équipe, la charge de travail correcte, la bonne gestion du cabinet par un coordonnateur, une rémunération intéressante et un accès à la formation. La nouvelle organisation semble très fonctionnelle, mais la pérennité de ce système dépend des aides de l’ARS et du maintien de l’équipe (assurer une relève pour chaque départ). Conclusion : La qualité de vie des médecins généralistes et la qualité des soins apportés aux patients semblent être les deux déterminants majeurs à l’installation des médecins dans les déserts médicaux. L’accueil des internes apparaît comme une solution efficace pour assurer la relève médicale et pérenniser les soins.

La pratique d’une activité physique (AP) est conseillée à toutes les femmes enceintes. Ses bénéfices sont bien connus, de même que ses modalités de pratique. Pour autant, jusqu’à 80% des femmes ne pratiquent pas une AP telle que recommandée au cours de la grossesse, en raison notamment d’un manque de support et d’informations délivrés par les professionnels. Ces derniers auraient des réticences à promouvoir l’AP auprès des femmes enceintes. Objectif : Réaliser une étude comparative des médecins généralistes, gynécologues et sages-femmes dans leur pratique de recommandation de l’AP chez les femmes enceintes suivies dans le cadre d’une grossesse non pathologique, et déterminer les facteurs influençant leur attitude, ainsi que les potentiels freins ou réticences ressentis par les professionnels. Méthode : Étude quantitative par diffusion d’un questionnaire en ligne dans le département d’Ille-et-Vilaine (35), auprès des 3 catégories de professionnels impliqués. Résultats : Sur les 237 réponses obtenues, 91% des professionnels encouragent les femmes enceintes au maintien d’une pratique d’AP au cours de la grossesse, et 95% encouragent à en débuter une pour celles non sportives avant la grossesse. Les sages-femmes sont plus réticentes à l’idée de recommander des AP d’endurance. Un rappel des contre-indications à la pratique semble nécessaire. L’âge, le sexe, le nombre de grossesses suivies, l’obtention d’un DU complémentaire, ou la pratique d’une AP par le professionnel lui-même sont des facteurs qui semblent influencer leur attitude. Les professionnels rapportent principalement un manque de sensibilisation et formation pédagogique à ce sujet, ainsi qu’un manque de moyens matériels ou humains nécessaires à la mise en application des recommandations. Conclusion : Il est essentiel de poursuivre les recherches et les efforts visant à sensibiliser et à soutenir les professionnels de santé dans la promotion de l'activité physique chez les femmes enceintes.

Contexte : Le diabète gestationnel est une forme particulière de diabète apparaissant pendant la grossesse. Il est en constante augmentation depuis plusieurs années, l’amenant au rang des patho- logies les plus fréquentes pendant la grossesse. Il présente des risques pour la mère et son enfant, qu’ils soient à court comme à plus long terme, notamment sur le plan métabolique, pouvant être limités par une prise en charge précoce et efficace. Pour cela, le médecin généraliste est un acteur central grâce à ses rôles de premier recours, d’organisation des soins et de suivi global. L’objectif de cette étude est de réaliser une évaluation des pratiques dans la prise en charge et l’orientation du diabète gestationnel en Médecine Générale en Bretagne. Méthode: Il s’agit d’un étude observationnelle quantitative menée auprès des médecins généralistes de Bretagne, par l’intermédiaire d’un questionnaire en ligne diffusé de novembre 2023 à février 2024. Résultats : 105 questionnaires ont été analysés. Parmi les 72,9% de médecins pratiquant un dépistage ciblé, 65,7% le font par les moyens recommandés et 74,3% avec les seuils adaptés, pourtant seulement 38,6% sont capables de donner la liste des 5 facteurs de risque justes. La prise est charge est débutée par 82,9% des médecins généralistes avec la mise en place de conseils diététiques (83%), d’activités physiques (70%) et l’apprentissage des autosurveillances glycémiques par un lecteur de glycémie (56%). Cette prise en charge est pluriprofessionnelle avec un recours aux professionnels paramédicaux (diététicienne 45,7%, infirmière Asalée 37,1%) et aux médecins spécialistes (endocrinologue 80%, gynécologue 59%), le plus souvent de manière systématique, après le diagnostic et en parallèle d’une prise en charge ambulatoire. Les principales difficultés rencontrées concernent la prise en charge après le diagnostic du diabète gestationnel (50,5%). Elles sont secondaires à un défaut de formation (44%), un défaut d’information sur les moyens disponibles (41,7%) et des difficultés organisationnelles (40,5%). 50,5% des médecins se sentent prêt à proposer une télésurveillance des glycémies à leurs patientes, dont la moitié sous conditions de disponibilité des spécialistes impliqués et de formation à l’outil. Conclusion : Malgré une pratique limitée du suivi de grossesse, notre étude montre l’implication des médecins généralistes dans une prise en charge précoce et pluriprofessionnelle des patientes avec un diabète gestationnel. Cela passe par une amélioration de l’application du dépistage ciblé recommandé, malgré la persistance de discordances entre les connaissances et les pratiques, et la mise en place précoce de modifications thérapeutiques du mode de vie. De plus, la moitié des médecins interrogés serait prête à utiliser la télésurveillance pour le suivi glycémique de ces patientes. Des améliorations sont encore nécessaires en termes de formation, de développement des réseaux de santé ambulatoires et de coordination avec les spécialistes afin d’optimiser l’orientation de ces patientes vers les ressources existantes et disponibles.

Introduction : La participation des médecins généralistes à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) est en constante diminution depuis 2002, date depuis laquelle elle repose sur la base du volontariat. Le nombre de médecins généralistes en exercice est également en baisse. Ce contexte démographique compliqué ouvre la question d’un risque d’altération du fonctionnement de ce système de permanence des soins. Les médecins généralistes remplaçants, qui eux, sont de plus en plus nombreux, ont-ils un rôle à jouer dans cette PDSA ? L’objectif principal de cette étude est de faire un état des lieux de l’implication des médecins généralistes remplaçants bretons dans la PDSA. L’objectif secondaire est d’analyser les freins et les motivations à leur participation à ce système. Méthode : Il s’agit d’une étude observationnelle, transversale, descriptive, quantitative réalisée à partir d’un auto-questionnaire à destination des médecins généralistes remplaçants exerçant en Bretagne. Ce questionnaire anonyme était composé d’une première partie recueillant les caractéristiques socio-démographiques des répondants, une deuxième portait sur leur participation à la PDSA, la troisième partie abordait la question des freins et des motivations à la participation à la PDSA. Résultats : Nous avons recueilli 121 réponses complètes à notre questionnaire. 52% des médecins remplaçants déclarent réaliser des gardes en maison médicale de garde. Ils réalisent, pour la majorité, entre 1 et 5 gardes de semaine et 1 à 3 gardes de week-end par an. Dans notre échantillon, il existe une différence significative de la participation selon le sexe, l’âge et la durée de remplacement. 83% des médecins interrogés souhaiteraient s’inscrire sur les listes s’ils s’installent. Les médecins remplaçants bretons décrivent des freins similaires à ceux retrouvés auprès des médecins installés, à savoir la surcharge de travail au cabinet, l’inadéquation avec la vie de famille ainsi que le fait de devoir travailler le soir jusqu’à minuit ou les week-ends. Il en va de même pour les motivations puisque l’on retrouve l’intérêt financier, la possibilité d’une exonération fiscale et le devoir déontologique d’assurer une continuité des soins. Conclusion : Le taux de participation des médecins remplaçants bretons à la PDSA est similaire à celui les médecins installés, et ils se disent prêts à s’inscrire sur les listes de gardes une fois installés. La pérennité de la PDSA en Bretagne dans les années à venir semblent donc assurée pour le moment, mais certaines mesures pourraient être améliorées pour faciliter la participation des médecins remplaçants à la permanence des soins.

Introduction : Les violences sexuelles sur mineurs sont un fléau qui touche près d’un enfant sur dix en France. Les conséquences physiques, psychologiques et sociales sont majeures. Une prévention pour empêcher leur survenue est possible. L’objectif est d’analyser le ressenti des médecins généralistes concernant une telle prévention et de dégager des pistes pour la favoriser. Méthode : Etude qualitative réalisée par entretiens individuels semi-directifs auprès de dix médecins généralistes exerçants dans le Morbihan. Analyse par théorisation ancrée. Résultats : Les médecins généralistes estiment tenir un rôle dans cette prévention primaire des violences sexuelles sur mineurs mais la réalisent peu à l’heure actuelle. Plusieurs causes sont retrouvées : ne pas y penser, sujet anxiogène et tabou, mauvaise connaissance du sujet, peur de devoir gérer des révélations, crainte de réactions de gêne, incompréhension des enfants, impression d’accuser les parents et de s’emparer d’un de leur rôle. Un support, comme par exemple un marque page à glisser dans le carnet de santé, pourrait limiter les freins et faciliter cette prévention en la rendant systématique, en donnant des idées aux médecins et aux parents pour délivrer les bons messages. Conclusion : Les médecins généralistes peuvent être un des acteurs de cette prévention, un support pourrait les aider dans ce but.

Introduction : La métaphore est un processus cognitif permettant de comprendre un sujet (et d'en faire l'expérience) à travers la compréhension (et l’expérience) d’un autre sujet. Appliquée à la médecine, la métaphore permettrait au patient de pouvoir ré-explorer sa propre histoire à la recherche d’un nouvel éclairage pouvant déboucher sur un changement cognitif, émotionnel ou comportemental. Son utilisation consciente par les médecins généralistes est encore à décrire. L’objectif de cette étude est de recueillir l’expérience de terrain des médecins généralistes quant à leurs usages des métaphores en pratique et leurs perceptions de la métaphore comme outil de consultation. Méthode : Étude qualitative par entretien semi-dirigé individuel auprès de 8 médecins généralistes du bassin rennais. Le recrutement a été réalisé entre Octobre 2023 et Février 2024 par échantillonnage intentionnel jusqu’à suffisance des données. Une analyse ouverte axiale et intégrative du verbatim a été effectuée, inspirée de la théorisation ancrée, permettant une modélisation d’un modèle explicatif. Résultats : Notre étude montre un usage large des métaphores par les médecins généralistes. C’est un vecteur d’information et d’émotion qui participe à créer un espace réflexif et relationnel commun au médecin et au patient. La métaphore, pensée dans des utilisations thérapeutiques, permet de préciser des sensations, de rendre accessible et utilisable l’information et le raisonnement qui s’y rapportent, d’accéder aux représentations, de sortir d’une situation complexe, de penser et renforcer la relation médecin patient, de favoriser l’autonomie en facilitant la mémorisation de l’information, d’accompagner une modification comportementale. Les médecins généralistes héritent d’un catalogue de métaphores, issu de leur formation : il y a celles auxquelles ils ont été exposés et celles qu’ils ont créées pour leur propre compte lorsque leur raisonnement était d’inspiration métaphorique. Ils utilisent également celles issues de leurs vécus et de leur expérience physique du monde. Des limites et des précautions à son utilisation sont mises en avant pour que la métaphore reste bénéfique au patient. Conclusion : Les métaphores sont omniprésentes pour les médecins. Bien sûr, le langage imagé ne remplace ni l’expérience accumulée, ni la formation technique, ni l’écoute du patient. Il n’en reste pas moins un moyen par lequel le médecin peut faire passer un message. La métaphore, en offrant au patient à réfléchir et à partager, favorise son adhésion, sa motivation et son autonomisation. La métaphore devra être adaptée au contexte et aux besoins, en faisant attention aux représentations qu’elles convoquent. Alors, si elle est utilisée en ayant conscience de ses possibilités et de ses précautions d’usage, elle aura des vertus thérapeutiques : elle sera cognitive, relationnelle et centrée-patient.