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MEDECINE
/ 06-10-2021
Liard Clémence
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Parmi les présentations cliniques d’une atteinte à SARS-CoV-2, il existe des manifestations neurologiques à type de céphalées, de confusion, voire d’encéphalopathie. Des études avaient déjà rapporté un taux plus important de manifestations neurologiques chez les patients de réanimation. Nous avons mené une étude rétrospective visant à déterminer l’incidence de l’agitation chez les patients atteints de SARS CoV-2 admis en réanimation au CHU de Rennes et requérant une ventilation mécanique, en comparaison à une population de patients atteints de grippe. Nous avons inclus 146 patients Covid-19 et 94 patients atteints de grippe. Nous avons mis en évidence un taux significativement plus important d’agitation chez les patients Covid-19 (54.8 % vs 33.0%, p value < 0.001). Après un appariement selon un score de propension, l’agitation reste significativement plus élevée chez les patients Covid-19. L’agitation est associée indépendamment à la mortalité après ajustement avec les autres facteurs (HR = 1.85, 95% CI 1.37-2.49, p < 0.001).
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Anatomie et cytologie pathologiques
/ 22-04-2021
Metais Alice
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Les gliomes diffus de bas grade de sous-type pédiatrique (PLGG) et les tumeurs glioneuronales (GNT) atteignent préférentiellement les enfants et les jeunes adultes et sont à l’origine d’une épilepsie pharmaco-résistante. Histologiquement ces tumeurs sont souvent caractérisées par la présence d’un contingent glial « oligo-like », en particulier dans les gangliogliomes (GG), les tumeurs dysembryoplasiques neuro-épithéliales (DNT) ainsi que dans deux entités récemment décrites : les tumeurs neuro-épithéliales polymorphes du sujet jeune (polymorphous neuroepithelial tumor of the young, PLNTY) et les gliomes diffus de bas grade avec altération des MAPK kinases. De plus ces tumeurs ont en commun des altérations moléculaires activatrices de la voie des MAPK kinases. De part ces caractères communs les PLGG et GNT sont particulièrement difficiles à classer. Dans le but de mieux caractériser ces tumeurs, nous avons réalisé une étude rétrospective multicentrique portant sur 72 prélèvements chirurgicaux et biopsiques de tumeurs gliales et glio-neuronales de localisation supratentorielle de bas grade réalisés entre 2002 et 2020. Dans tous les cas une relecture anatomopathologique centralisée a permis de classer ces tumeurs en trois grands groupes : DNT (présence d’une composante glioneuronale spécifique, n = 19), GG (présence de cellules ganglionnaires dysplasiques, n = 14) et GNT/PLGG (n = 39). Trente-huit cas sur les 72 analysés présentait une altération moléculaire détectée par PCR digitale multiplexe (mdPCR) (mutation BRAFV600E, mutations et duplication de FGFR1). Parmi les cas 34 cas ne présentant pas d’altération, 9/26 avaient un transcrit de fusion détecté par RNAseq. Quarante-six cas ont pu être analysés par profil de méthylation, parmi lesquels 13 avaient un score de méthylation supérieur à 0,84 (28,2%). Un score non informatif (entre 0,84 et 0,3) était retrouvé dans 24 cas (52%). Pour 8 cas le score de méthylation était inférieur à 0,3 (17,5%). Le clustering hiérarchique non supervisé a montré l’existence de deux groupes entre lesquels les GNT/PLGG se répartissaient équitablement. Le groupe LGG/GG réunissait la plupart des tumeurs classées histologiquement en GG, avec une mutation BRAFV600E, une positivité du CD34 et dont le profil de méthylation répondait à la classe de méthylation LGG GG. Le groupe LGG/DNT réunissait les DNT, avec altération de FGFR1, une négativité du CD34 et répondant à la classe de méthylation LGG DNT. Sept cas ont été reclassés en PLNTY. La démarche diagnostique a été résumée dans un algorithme. Cette étude souligne la difficulté à bien classer les tumeurs supratentorielles oligo-like chez les sujets jeunes. Enfin, bien que quatre entités soient actuellement définies pour ce type de tumeurs par la 5ème classification de l’OMS, nos résultats indiquent qu’elles se répartissent en deux groupes biologiquement distincts.
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Anesthésie - Réanimation
/ 26-10-2021
Nedelec Paul
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Afin de déterminer si l'incidence, les profils microbiologiques et les caractéristiques cliniques des pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) diffèrent entre les traumatisés crâniens graves (TC), les hémorragies sous-arachnoïdiennes graves (HSA) et les hématomes intracérébraux spontanés graves (HIC), nous avons réalisé une étude rétrospective utilisant une base de données prospective multicentrique de 5 USI françaises pour le groupe de neurolésés graves et une base de données monocentrique prospective pour le groupe contrôle composé de patients de réanimation non neurolésés. Un total de 1521 patients neurolésés (983 traumatisés crâniens, 312 hémorragies méningés, 178 hématomes intracérébraux) et 2009 patients non neurolésés ont été inclus. L'incidence des PAVM ne différait pas entre les 3 groupes de neurolésés mais différait entre le groupe de neurolésé et le groupe témoin. Les bactéries isolées les plus courantes étaient le Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline, l’Haemophilus influenzae et les Enterobacteries, dans des proportions différentes entre le groupe neurolésés et le groupe contrôle. Les caractéristiques cliniques des PAVM étaient par ailleurs globalement semblables dans le groupe neurolésé. De fait, considérer la PAVM comme une entité unique chez les patients TC, HSA et HIC semble être approprié lorsque l'on considère la prise en charge ou la recherche clinique sur la PAVM chez ces patients.
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Oto-Rhino-Laryngologie
/ 22-10-2021
Creff Gwenaëlle
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Objectif : Alors que l'implant cochléaire a apporté des bénéfices pour la reconnaissance de la parole dans le silence pour les patients présentant une déficience auditive sévère et profonde, sa pertinence pour la perception de la parole dans le bruit reste modeste. Le but de notre étude était d'évaluer l'impact d'un réglage tonotopique sur la perception de la parole dans le bruit, dans le silence et de signaux sonores complexes chez les patients implantés cochléaires. Matériels et méthodes : Une étude prospective, randomisée, en double aveugle, en cross-over, portant sur 24 patients implantés cochléaires a été réalisée entre septembre 2019 et mai 2021. Le réglage tonotopique théorique était déterminé à l'aide d’un scanner et d'un logiciel de reconstruction basé sur la fonction de Greenwood. Chaque patient était randomisé pour recevoir un réglage conventionnel suivi d'un réglage tonotopique ou vice versa. Chaque réglage était maintenu pendant 6 semaines. Les participants effectuaient des tests de perception de la parole et de signaux scores complexes après 6 semaines de chaque réglage. Résultats : La reconnaissance de la parole dans le bruit était significativement meilleure avec le réglage tonotopique à tous les niveaux de bruit (SNR) testés (SNR = + 9 dB, p = 0,002, effet moyen (ME) = 12,1 %, taille d'effet standardisée (SES) =0,71 ; SNR=+6 dB, p=2,9 10-5, ME=16,3 %, SES=1,07 ; SNR=+3 dB, p=0,0004, ME=13,8 %, SES=0,84 ; SNR=0 dB, p = 0,003, ME = 10,8 %, SSE = 0,68). Aucun effet de période ni d'interaction n'a été observé. La reconnaissance de la parole dans le silence et l’audiométrie tonale n'étaient pas significativement différentes entre les deux réglages. Les scores d'évaluation qualitative multidimensionnelle de Gabrielsson, d'identification des contours mélodiques et de reconnaissance mélodique étaient significativement plus élevés avec le réglage tonotopique qu'avec le cadre conventionnel (ME=7.8, CI95%=5;10.5, p=6.10-6, ME=12.1%, CI95%=5.7 ;18,4, p=0,0007 et ME=2,1, IC95 %=1,7;2,5, p=7,7,10-10, respectivement). Conclusion : Pour les nouveaux patients implantés cochléaires, un réglage tonotopique apparaît plus pertinent que le réglage fréquentiel par défaut car il permet d'obtenir de meilleurs résultats dans le bruit et pour percevoir des signaux sonores complexes avec des résultats comparables dans le silence.
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Médecine
/ 23-09-2021
Haudebert Camille
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La cystectomie chez les sujets neurologiques reste une intervention peu pratiquée, dont les indications sont limitées. La plupart des données sur les complications péri-opératoires dont nous disposons concernent les patients ayant eu une cystectomie avec dérivation iléale pour cancer. L’objectif de cette étude était d’évaluer les complications de la cystectomie avec dérivation non continente par conduit iléal pour vessie neurologique. Au total, 126 patients ont été inclus. Les pathologies neurologiques les plus fréquentes étaient la SEP (36,5%) et la lésion médullaire traumatique (25,4%). La voie d’abord était ouverte, laparoscopique et robotique dans 31 (24,6%), 26 (20,6%) et 69 cas (54,7%) respectivement. Soixante-douze patients ont présenté une complication précoce (57,1%) dont 21 une complication majeure (16,7%) comprenant un décès (0,8%). Après un suivi médian de 23 mois, 22 patients ont présenté des complications tardives (17,6%) essentiellement des éventrations (5 ; 4%) et des sténoses urétéro-iléales (9 ; 7,2%). L’utilisation de la voie robotique était le seul facteur associé à un risque significativement réduit de complication majeure (OR=0,30 ; CI95% = 0,09-0,87 ; p = 0,027).
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Médecine
/ 21-10-2021
Hissier Julien
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Introduction : Les occlusions en tandem représentent 10 à 15% des accidents vasculaires cérébraux ischémiques avec occlusions vasculaires proximales. Cependant, il n’existe pas de recommandations concernant le traitement optimal de ces patients. L’objectif de cette étude rétrospective monocentrique a été d’évaluer le devenir fonctionnel de l’ensemble des occlusions en tandem traitées par thrombectomie mécanique, un devenir fonctionnel favorable étant défini comme un mRS ≤ à 3 mois. Patients et méthodes: Parmi 987 patients avec accident vasculaire cérébral ischémique recent ayant bénéficié d’une thrombectomie mécanique entre le 01/01/15 et le 01/10/19, 37 patients avec lésions en tandem ont été sélectionés : 16 ont bénéficié d’une thrombectomie seule et 21 ont bénéficié d’une thrombectomie associée à un traitement carotidien. Résultats: Les occlusions en tandem ayant bénéficié d’un traitement carotidien apparaissent significativement associées à un mauvais devenir fonctionnel en comparaison à celles ayant bénéficié d’une thrombectomie seule. On ne note pas de sur-risque hémorragique après thrombolyse intra-veineuse. La recanalisation intra-cranienne apparait similaire entre les deux groups (73.3% de mTICI 2b ou 3 pour le groupe avec traitement carotidien vs. 71.4% pour le groupe avec thrombectomie seule). Conclusion: Notre étude n’a pas permis de montrer la supériorité de la thrombectomie associée au traitement carotidien dans le cadre d’une occlusion en tandem. Cependant, nous n’avons pas relevé de complication en lien avec la technique. La nécessité d’une étude clinique interventionnelle est critique dans un future proche.
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Cardiologie
/ 18-10-2021
Lemarchand Léo
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Contexte : L'échocardiographie transthoracique (ETT) semble ne pas être fiable pour l'estimation de la pression artérielle pulmonaire systolique (PAPs) chez les patients présentant une insuffisance tricuspidienne (IT) sévère. Cette étude visait à déterminer la fiabilité de l'é valuation de la PAPs par ETT dans cette population. Méthodes : Il s'agit d'une analyse monocentrique de 236 patients bénéficiant d’un cathétérisme cardiaque droit (KTD) et d’une ETT de manière concomitante. Le coefficient de concordance de Lin (CCL) et l'analyse de Bland-Altman (BAA) ont été utilisés pour comparer les valeurs de RHC et de TTE. Résultats : La concordance entre les deux procédures était bonne dans la population générale (LCC = 0,79 ; 95% limites d'agrément (LA) : 0,74 ; 0,84), mais plus faible chez les 78 patients (33%) avec IT sévères (LCC = 0,67 ; 95% LOA : 0.49 ; 0.8), avec une propension à une sous-estimation par l’ETT. L'altération de la fonction ventriculaire droite n'était pas associée à une sous-estimation, contrairement à une pression de l’oreillette droite (POD)
élevée, qui a été associée à une sous-estimation par TTE d'environ 8 mmHg. La présence d’une « ventricularisation » de la POD (Odds-Ratio (OR) = 3,32 ; 95% Intervalle de Confiance (IC) : 1,02 ; 10,9 ; p =0,04) et une PAPs invasive ≥ 50 mmHg (OR = 2,63 ; 95 % IC : 1,35 ; 5,16 ; p < 0,01) étaient deux facteurs indépendants d'une mauvaise estimation de la PAPs en ETT. Conclusion : La présence d’une IT sévère conduisait à une sous-estimation par l’ETT, notamment si la courbe de POD était « ventricularisée » et en cas de PAPs invasive élevée.
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Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition
/ 25-10-2021
Barrallier Mathilde
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Introduction : La dénutrition hospitalière est fréquente, car elle est associée à plus de complications et à une mortalité augmentée. Les patients diabétiques sont à plus haut risque de dénutrition. Pourtant, peu d’études ont étudié le phénotype de la dénutrition dans cette population. Méthodes : Nous avons mené une étude observationnelle rétrospective incluant les patients suivis par l’Unité Transverse de Nutrition du CHU de Rennes. Résultats : 231 patients ont été inclus, dont 20,3% de patients diabétiques et 83,5% de patients dénutris. Les patients diabétiques n’étaient pas plus sévèrement dénutris que le reste de la population (83,0 % vs 83,7%, p = 0,91) mais ils avaient un indice de masse maigre mesuré par bioimpédancemétrie augmenté (15.5±4.1 vs 17.9±3.4 kg/m², p < 0.0001) mais une force musculaire diminuée (64.3% vs 45.6%, p=0.03). En analyse multivariée le diabète était associé à une mortalité plus élevée (OR = 2.33 [0.96 ; 5.62], p=0,06). Discussion : La dénutrition est fréquente chez les patients diabétiques. Le phénotype de leur dénutrition étant particulier, la définition de seuils spécifiques pourrait permettre une meilleure prise en charge.
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Anesthésie-réanimation
/ 19-10-2021
Mycinski Clément
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Objectif : Évaluer la faisabilité de l'utilisation d'un scanner crânien mobile (pCTH) dans un service français de réanimation chez les patients admis pour une lésion cérébrale aiguë grave. Méthodes : Etude prospective avant-après portant sur les patients admis en réanimation pour lésion cérébrale aiguë sévère (GCS <9) de juin 2019 à janvier 2021. L’objectif principal était de comparer le temps nécessaire à la réalisation d'un scanner crânien mobile (pCTH) à celui du scanner cérébral conventionnel (cCTH). Les événements indésirables ont également été enregistrés et comparés entre les 2 groupes. Résultats : 46 patients ont été inclus (25 dans le groupe pCTH et 21 dans le groupe cCTH). Pour des raisons de dysfonctionnement du dispositif (n=2), d'interruption de la procédure (n=1) et d'échec du monitorage (n=1), 22 patients du groupe pCTH et 20 du groupe cCTH ont été analysés. Le temps médian nécessaire pour réaliser un pCTH était de 28 (23-48) minutes contre 30 (25-36) minutes avec le cCTH (p=0,825). Aucune différence significative n'a été observée dans l'incidence des événements indésirables. Conclusions : Le pCTH semble réalisable chez les patients de réanimation. Le temps nécessaire pour réaliser un examen avec le pCTH était similaire à celui du cCTH dans un service de réanimation français sans pour autant augmenter l’incidence d’effets indésirables.
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Neurochirurgie
/ 16-12-2021
Tinois Julien
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Introduction : La prise en charge d’une fistule artérioveineuse durale de fosse postérieure (FAVDFP) est débattue. L’évolution potentiellement agressive de cette entité justifie d’un traitement rapide et adapté. La complexité de son angioarchitecture nécessite une évaluation pluridisciplinaire regroupant neuroradiologues interventionnels et neurochirurgiens. Nous rapportons la prise en charge multidisciplinaire de notre séries de cas. Méthodes : Nous avons fait un recueil rétrospectif des données médicales de patients accueillis dans notre service pour une FAVDFP entre Janvier 2010 et Janvier 2020. Nous avons analysé les données préopératoires cliniques, radiologiques, les traitements effectués et observé le devenir après intervention. Résultats : 27 patients (21 hommes et 6 femmes) avec un âge médian de 60 ans ont été inclus. Le symptôme principal était des céphalées (14/27), suivi par un syndrome cérébelleux (6/27), des acouphènes (5/27), une paralysie des nerfs crâniens (2/27). 2 patients étaient dans le coma. 12 cas avaient des signes radiologiques de congestion veineuse, 8 cas avaient une hémorragie intracrânienne. L’artère nourricière principale était l’artère méningée postérieure (14 cas), suivie par la branche tentorielle du tronc méningo-hypophysaire (4 cas), et l’artère méningée moyenne (3 cas). Le traitement endovasculaire (TEV) était le traitement de première intention dans 24 cas et un succès dans 15/24 procédures. Le traitement microchirurgical était proposé en première intention dans 2 cas et furent un succès. Un traitement combiné était réalisé dans un cas, avec succès. Lors de l’étude, 3 patients sont décédés (un par une cause non liée à la FAVDFP, un du fait de la sévérité clinique de l’hématome de fosse postérieure, un relié à une procédure de TEV). A la fin du suivi, tous les patients avaient une oblitération complète de la FAVDFP avec un mRS final de 0. Une oblitération spontanée de la FAVDFP était observée pour 2 cas après une embolisation partielle. Conclusion : une évaluation et une prise en charge multidisciplinaire d’une telle entité est nécessaire pour proposer le traitement le plus adéquat. Le TEV est recommandé en première intention quand ce dernier peut s’effectuer dans des conditions de sécurité maximale. La chirurgie devrait être proposée en première intention quand la FAVDFP n’est pas accessible en toute sécurité par le TEV ou bien en cas d’échec de ce dernier.
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