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médecine
/ 03-04-2020
Agar Camille
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Introduction. Le carcinome neuroendocrine à grandes cellules (CNEGC) est rare, agressif et le traitement des stades avancés est mal défini. Cette étude évalue l’efficacité des traitements reçus par les patients porteurs d’un CNEGC pulmonaire avancé, sur le territoire breton. Méthodes. Tous les cas de CNEGC de stades III-IV traités par au moins un cycle de chimiothérapie entre le 01/01/2012 et le 31/12/2018 ont été inclus. Les données étaient recueillies rétrospectivement à partir des des dossiers médicaux. L’objectif était de décrire les caractéristiques des patients, les séquences de chimiothérapie (taux de réponse objective (TRO)) et les données de survie (survie globale (SG) et survie sans progression (SSP)). Résultats. 84 CNEGC avancés issus de 8 centres Bretons ont été identifiés. L’âge médian était de 59 ans, 85% étaient des hommes et 92% avaient une histoire tabagique. La médiane de survie globale (SG) après le début de la chimiothérapie était de 7,9 mois [IC95%=6,1-10,8]. 85% des patients recevaient un doublet de platine étoposide avec un taux de réponse (TRO) de 38% [IC95%=26.8-50.3] et une survie sans progression (SSP) de 3.7 mois [IC95%=1.9-4.4]. Les facteurs associée à une moins bonne survie était un PS > 1 et un nombre de sites métastatique >2 (HR=2,96 [IC95%=1.4-6.2]; HR=2,26 [IC95%=1.2-4.3], respectivement). Les protocoles de chimiothérapies proposés en deuxième ligne étaient nombreux (n=10) et peu efficaces. 17 patients recevaient du nivolumab en 2ème ligne ou plus. La SG et la SSP après l’initiation du nivolumab était 12,1 mois [IC95%=7.10-14.20] et 3.9 mois [IC95%=1.68-7.17] avec un TRO de 29.4% [IC95%=10.3- 56.0]. Conclusion. La chimiothérapie à base de platine et étoposide reste largement utilisée pour les CNEGC avancés malgré une efficacité modeste. Le nivolumab est une option intéressante en 2eme ligne de traitement.
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Médecine générale
/ 24-09-2020
Alastuey Aude
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Contexte : La violence conjugale est une problématique de santé publique du fait de sa prévalence et de ses conséquences sur la santé des victimes. Les enfants sont aujourd’hui reconnus comme des victimes de cette violence conjugale, qui a les mêmes conséquences sur eux que la maltraitance physique. Les généralistes ont un rôle prépondérant à jouer dans l’identification et l’accompagnement des victimes. Objectif : Etudier le ressenti du médecin généraliste face à des situations de violences conjugales relativement aux enfants. Méthodes : Etude qualitative à partir d’entretiens semi-dirigés de médecins généralistes d’Ille et Vilaine. Echantillonnage raisonné. Analyse par théorisation ancrée. Résultats : Les médecins généralistes sont sensibilisés à la prévalence de la violence conjugale. Ils se définissent comme premier recours. Leur rôle est de dépister, d’informer, de faire prendre conscience de l'anormalité de la situation et d’accompagner les victimes dans le long processus vers la fin des violences. Toutefois, les difficultés viennent d’une incompréhension des mécanismes de la violence conjugale ou du manque/méconnaissance de ressources locales. La plupart des médecins interrogés ne semblent pas avoir intégré le fait que l’exposition aux violences conjugales est une forme de maltraitance psychologique. Le travail de sensibilisation est à poursuivre.
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Chirurgie dentaire
/ 05-03-2020
Albanese Clémence
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Même si les progrès de la radiothérapie (IRMT, Rapid Arc) ont réduit l’impact des rayonnements sur les tissus sains, le risque d’ostéoradionécrose (ORN) existe toujours. A cette fin, différents protocoles d’extraction sont proposés, qui ont tous le même objectif. Le but est de limiter l’exposition osseuse post extractionnelle, d’empêcher la contamination du site opératoire pour permettre une cicatrisation muqueuse, la plus rapide possible. Localement seront utilisés des colles biologiques, des blocs de collagène imbibés de Gentamycine ou rien. Ces gestes locaux sont toujours associés à une antibiothérapie générale. A part les blocs de collagène imbibés de Gentamycine, toutes ces options thérapeutiques nécessitent le plus souvent un secteur hospitalier et engendrent un coût relativement élevé. Depuis plusieurs années maintenant, on constate l’essor de l’utilisation des facteurs de croissance dans le domaine odontologique, par le biais du Platlet Rich Fibrin (PRF). Utilisé sous forme de membranes biologiques, ce PRF semble entraîner une accélération de la cicatrisation des tissus mous. Son utilisation, assez simple, nécessite un prélèvement sanguin du patient, une centrifugation et une petite manipulation afin d’obtenir les membranes. Nous avons donc essayé de faire le point de la littérature sur le PRF et son utilisation dans la cicatrisation des divers tissus. Pour obtenir un avis objectif du rôle du PRF dans les extractions en territoire irradié, nous avons souhaité mettre au point un protocole d’utilisation en partant sur une étude prospective de cas.
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Pharmacie
/ 04-06-2020
Allain Marlène
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Les pénuries de médicaments sont fréquentes. Les signalements ont été multipliés par vingt en dix ans. L’ensemble des pays et des médicaments sont concernés. Ces pénuries ont un impact sur les patients et l’ensemble des acteurs du circuit du médicament. Il y a une véritable perte de confiance de la société dans le système de santé. Le cadre juridique a alors progressivement évolué mais sans permettre de pallier suffisamment ces pénuries. Les industriels rationalisent les coûts et délocalisent leur production. Quelques fournisseurs monopolisent les marchés de principes actifs. Le gouvernement, à travers une feuille de route, tente de rétablir la confiance, renforcer la coordination nationale et la coopération européenne et rendre le territoire plus attractif. L’objectif principal de ce travail est de dresser un bilan des situations de pénuries de médicaments et évolutions juridiques et de s’attarder sur les raisons et les éventuelles propositions pour y remédier.
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Hémostase
/ 05-10-2020
Allali William
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La Desmopressine (1-désamino-8-d-arginine vasopressine ou DDAVP) est un analogue synthétique de l’hormone anti diurétique L-arginine vasopressine. Elle est utilisée dans la prise en charge de la maladie de Willebrand de type 1 et 2, de l’hémophilie A modérée et mineure, chez les femmes conductrices d’hémophilie A avec un taux de FVIII bas et également dans les pathologies de dysfonctions plaquettaires congénitales modérées ou acquises. Cependant l’effet bénéfique de la DDAVP dans les pathologies de l’hémostase primaire ne peut être expliqué uniquement par l’augmentation des taux de facteur von Willebrand (VWF) et de FVIII. Le but de cette étude est d’évaluer l’implication des vésicules extracellulaires plasmatiques (EVP) dans l’effet hémostatique de la DDAVP. Pour cela nous avons étudié l’influence de la DDAVP in-vivo sur la génération d’EVP au sein de la cohorte DEVP qui est constituée de 9 patients atteints de maladie de Willebrand de type 1 et d’hémophilie A mineure venus réaliser un test à la DDAVP au Centre Régional de Traitement des maladies Hémorragiques (CRTH). Nous avons donc quantifié les EVP et déterminé leur origine cellulaire (plaquettaire, endothéliale, érythrocytaires, monocytaire ou provenant de polynucléaires neutrophiles) avant, 30, 60, 120 et 240 minutes après injection de DDAVP. Nous avons également pris en compte les taux de VWF, de FVIII, la fréquence cardiaque, la pression artérielle sur ces différents temps, ainsi que les taux de plaquettes, de globules rouges, d’hémoglobine et d’hématocrite avant injection et 30 minutes après. Nous avons identifié une augmentation tardive du taux d’EVP en réponse à la DDAVP. La fréquence cardiaque, significativement accélérée pendant l’injection de DDAVP, est corrélée au taux d’EVP. En revanche aucune proportion des sous-populations d’EVP ne semble impactée au cours du test. Nous observons tout de même une population AV+CD42a-CD31+CD235a+ qui semble être témoin d’une hémolyse. L’incidence de cette hémolyse après DDAVP est significativement plus importante que celle retrouvée chez les patients sans DDAVP et révèle probablement un mécanisme d’action de la DDAVP non connu jusqu’ici et qu’il faudra clarifier par la suite.
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Médecine
/ 14-10-2020
Allo Guillaume
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Objectif : Grâce aux progrès de la chirurgie et de l’anesthésie, le risque transfusionnel en chirurgie orthopédique a baissé depuis plusieurs décennies. L’objectif de cette étude était d’évaluer la pertinence actuelle des examens immuno-hématologiques (EIH) pré-opératoires systématiquement demandés au CHU de Rennes avant une chirurgie arthroplastique ou du rachis. Matériels et Méthodes : Après accord du CERAR, les patients opérés en 2019 d’une chirurgie orthopédique programmée arthroplastique ou du rachis ont été inclus rétrospectivement. Le critère de jugement principal était le taux de transfusion au cours du séjour. Les critères de jugement secondaires étaient le taux de transfusion urgente et imprévisible ainsi que le taux d’examens redondants. Résultats : Sur la période, 843 patients d’âge moyen 66+/-14ans ont été inclus. En pré-opératoire, 16% des patients étaient anémiés. 10% des patients inclus ont été transfusé au cours du séjour. En analyse multi-variée, l’âge (OR 1,025 [1,003 ;1,048] p 0.023) et l’hémoglobinémie préopératoire (OR 0,41 [0,34 ;0,51] p<0.0001) étaient significativement associés à la transfusion. Le taux de transfusion était faible (<1%) pour la prothèse totale de hanche réalisée en ambulatoire, la prothèse unicompartimentale de genou, la prothèse totale d’épaule (et reprise), la hernie discale sur un étage par voie postérieure, l’arthrodèse du rachis sur un ou deux étages par voie postérieure, la chirurgie du rachis cervical par voie antérieure, la coccygectomie et la chirurgie du rachis lombaire par voie antérieure ou latérale. Le taux de transfusion urgente et imprévisible (définie par une transfusion le jour de la chirurgie ou audelà avec critère d’urgence documenté, chez un patient non anémié en pré-opératoire) était faible (<1%) pour l’ensemble de la chirurgie arthroplastique primaire de hanche, genou et épaule. Au final, 40% des patients ont eu au moins un examen immuno-hématologique redondant injustifié. Conclusion : Il est possible de ne plus réaliser d’EIH systématiques pour certaines interventions de chirurgie orthopédique autrefois réputées à haut risque hémorragique mais aujourd’hui à faible risque. Les examens redondants sont fréquents et doivent être évités.
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Chirurgie dentaire
/ 05-11-2020
Amice Juliette
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De nombreux praticiens ont constaté des échecs de l’anesthésie locale associée à la consommation de cannabis lors de soins dentaires. En effet, beaucoup d’articles cliniques relèvent le fait, que l’anesthésie locale serait plus difficile chez les patients toxicomanes. Cependant l’analyse de la littérature montre une réelle carence en études scientifiques qui prouverait ou non une baisse d’efficacité de l’anesthésie locale chez ces patients. En effet les récepteurs CB1, CB2 mais également Vanilloïdes de type 1 (TRPV1) sont naturellement présents chez l’homme et sont la cible des endocannabinoïdes produits par l’homme tel que l’Anandamide (AEA) qui ont un rôle dans la régulation de la douleur. Ces récepteurs sont aussi les cibles des principales molécules présentes dans le cannabis, nommés les cannabinoïdes dont les deux principaux sont le Delta-9-TétraHydroCannabinol (THC) et le Cannabidiol (CBD). Ces cannabinoïdes activent via les canaux ioniques voltages-dépendants et les protéines G trans-membranaires des voies de transduction qui peuvent être responsables des signaux douloureux. Au sein du système nerveux pulpaire on retrouve ces récepteurs (CB1, CB2 et TRPV1), qui jouent un rôle dans la douleur dentaire. Sachant que le mode d’action de l’anesthésie locale dentaire se fait via les mêmes types de canaux ioniques voltages dépendants, on comprend qu’une interaction peut avoir lieu entre les deux. Les objectifs de cet article sont de faire le point des connaissances sur le sujet et de réaliser un protocole d’étude afin de comparer l’efficacité de l’anesthésie dentaire chez les consommateurs de cannabis selon le contexte de soin : en urgence et en suivi de soins.
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Medecine
/ 20-10-2020
Amorim Machado Adeline
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Introduction : La prise en charge des patients sous anticoagulants oraux directs (AOD), anti-Xa ou anti-IIa, présentant une hémorragie ou nécessitant une procédure invasive urgente, a toujours été délicate et complexe puisqu’aucun antidote spécifique n’existait jusqu’à récemment. Dans ce contexte, des propositions françaises du Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) de prise en charge des situations peri-opératoires et des hémorragies chez les patients sous AOD, ont été édictées dès 2013 et mises à jour en 2016, suite à la commercialisation de l’idarucizumab, mais elles n’ont pour l’instant jamais été évaluées. Les objectifs de ce travail sont d’une part, d’analyser la gestion des situations d’urgence chez les patients traités par AOD et sa conformité par rapport aux propositions du GIHP et d’autre part, d'identifier les facteurs de risque associés à une évolution défavorable (complication hémorragique, thrombotique ou décès), sur une période de 5 ans, dans notre CHU. Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude observationnelle monocentrique rétrospective, menée au sein du CHU de Rennes. Du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2018, tous les patients chez qui une mesure spécifique de la concentration en AOD, anti-Xa (apixaban et rivaroxaban) ou anti-IIa (dabigatran), a été réalisée au laboratoire d'Hématologie-Hémostase du CHU de Rennes, ont été sélectionnés. Parmi ces patients, ceux traités par AOD et admis au CHU pour la gestion de situations d'urgence définies comme des procédures invasives urgentes, des hémorragies ou des accidents vasculaires cérébraux, ont été inclus. Les données démographiques, cliniques, biologiques, et de traitement ont été colligées à partir des dossiers de patients ou du système d’information du laboratoire. Le suivi des propositions du GIHP ont été évaluées chez les patients présentant un saignement ou nécessitant une procédure invasive urgente. Chez ces patients, une analyse uni- et multivariée a été menée pour identifier les variables associées à la survenue d’une complication hémorragique, thrombotique ou le décès. Résultats : De 2014 à 2018, 2821 mesures de concentrations spécifiques d’AOD (anti-Xa et anti-IIa) ont été effectuées. Parmi ces dosages, 1173 étaient réalisés pour 738 situations d'urgence concernant 677 patients différents: procédure invasive urgente (436 situations), hémorragie (156 situations), accident vasculaire cérébral (49 situations) ou autres (97 situations). Au total, 85,5% des hémorragies et procédures invasives urgentes ont été gérés selon les propositions du GIHP, dont 92% des procédures invasives urgentes et 66% des hémorragies (p<0,0001). Après analyse de régression logistique univariée, une hémorragie (OR=2,96 ; IC 95% [1,84 ; 4,78], p<0,0001), une concentration en rivaroxaban ≥ 200 ng/mL (OR=4,23 ; [1,69 ; 10,55], p=0,0203), la répétition du dosage lors d’une même situation (pour ≥5 dosages : OR=4. 46 ; [1,52-13,08]) et l'utilisation d'un agent de réversion (OR=9,55 ; [2,77-32,88], p<0,0001) sont significativement associés à une complication hémorragique ou thrombotique ou un décès. Le respect des propositions du GIHP est associé à une diminution des complications et décès (OR=0,52 ; [0,30-0,93], p=0,0271), de même qu'une procédure invasive urgente (OR=0,34 ; [0,21-0. 54], p<0,0001), une concentration initiale d’AOD inférieure à 50 ng/mL (OR=0,54 ; [0,33-0,90], p=0,0169) et une hospitalisation dans un service de chirurgie (OR=0,48 ; [0,23-1,00], p=0,0001). Les facteurs associés de manière significative et indépendante aux complications ou décès par régression logistique multivariée sont : l'utilisation d'un agent de réversion (OR=10,26 ; [2,99 ; 35,18], p<0,0001) et une répétition d’au moins 5 dosages lors de la même situation (OR=5,43 ; [1,67 ; 17,66], p=0,0074). L'hospitalisation dans un service de chirurgie est associée à moins de complications ou de décès (OR=0,27 ; [0,12 ; 0,60], p=0,0007). Conclusion : Ce travail est la première évaluation en situation réelle de la gestion des patients sous AOD en contexte d'urgence, incluant à la fois les procédures invasives urgentes et les situations hémorragiques et prenant en compte les concentrations d’AOD. Nous avons montré que l'adhésion aux propositions du GIHP est importante dans notre institution et est associée à moins de complications. Par ailleurs, les situations d'hémorragie ont entraîné plus de complications ou de décès que les procédures invasives urgentes. Enfin, nous avons trouvé une association entre des concentrations plasmatiques élevés de rivaroxaban et la survenue de complications ou de décès, qui n'avait jamais été décrite auparavant et qui mériterait des investigations complémentaires.
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Médecine Générale
/ 04-02-2020
Andres Emilie
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Contextualisation : la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) sera la troisième cause de décès dans le monde en 2020. L’exposition aux facteurs de risque et l’allongement de la durée de vie de la population expliquent cette augmentation. 75% des patients atteints de BPCO ne sont pas diagnostiqués à cause du début insidieux de la maladie. La difficulté d’accès à la spirométrie, seul examen diagnostique, explique le sous-diagnostic. L’objectif était d'évaluer une organisation coordonnée en soins primaires (SP) de détection précoce de la BPCO. Méthodes : cette étude multicentrique contrôlée randomisée en cluster comparait deux stratégies de détection. Les patients du bras 1 (témoins) étaient inclus par des MG non informés de la maladie dépistée. Un hétéro-questionnaire GOLD-HAS réalisé par le médecin généraliste (MG) : bras 2. Une coordination du parcours du patient pour faciliter l’accès à une spirométrie : bras 3. Le bras 4 associait les deux stratégies. Etaient inclus tout patient de 40 à 80 ans, sans BPCO connue, consultant son MG, quel que soit le motif. Le critère de jugement principal était la prévalence de la BPCO dans chaque bras de l'étude. Résultats : 3162 patients ont été inclus d'octobre 2018 à fin janvier 2019. Les patients identifiés à risque de BPCO avaient une spirométrie indiquée de 0%, 29,5%, 50,0% et 72,7% respectivement dans les bras 1 à 4. 36,4% (bras 3) à 59,4% (4) ont effectué la spirométrie. Le nombre de nouveaux diagnostics de BPCO était de 0, 5, 6 et 9 dans les bras 1 à 4. Discussion : l'existence du groupe témoin et le nombre important de patients inclus font la force de notre étude. La principale limite était que plus de la moitié des patients n’ont pas réalisé la spirométrie prescrite. Nous observons une majoration de la prévalence de la BPCO entre 0,6 et 1,2 %, comparable à la littérature. Conclusion : cet essai montre une stratégie simple et compatible avec l'exercice du MG français, majorant la prévalence de la BPCO en SP. Le questionnaire systématique et la coordination sont des actions utiles dans la pratique. Une extension nationale serait intéressante pour développer cette stratégie de détection précoce
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Anesthésie-Réanimation
/ 08-04-2020
Anger Marc
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L'arthroplastie totale de hanche (THA) est une procédure chirurgicale très courante ; néanmoins il existe une grande variabilité de la prise en charge de la douleur postopératoire. L'objectif de cette revue systématique de la littérature, était de fournir des recommandations afin de mettre à jour les précédentes lignes directrices PROSPECT publiées en 2005 et actualisées en 2010. Les essais contrôlés randomisés et méta-analyses publiés en langue anglaise entre juillet 2010 et décembre 2019, évaluant l'impact d'interventions analgésiques, anesthésiques ou chirurgicales sur la douleur postopératoire, ont été identifiés à partir des bases de données MEDLINE, EMBASE et Cochrane. Sur 520 études initialement identifiées, 109 essais randomisés et 22 méta-analyses ont répondu aux critères d'inclusion. Les interventions péri-opératoires ayant montré un bénéfice sur la douleur postopératoire étaient l'administration des thérapeutiques suivantes : paracétamol, inhibiteurs sélectifs de la COX-2 ou anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dexaméthasone, analgésie locale par infiltration (LIA) en injection unique, bloc ilio-fascial, bloc du nerf fémoral ou bloc du plexus lombaire par voie postérieure. La morphine intrathécale et l'analgésie péridurale ont montré des bénéfices en termes d'analgésie, mais ceux-ci sont à contrebalancer par des effets secondaires. Des preuves limitées existent pour la kétamine, l'administration pré versus post-incision d'inhibiteurs sélectifs de la COX -2 et le bloc cutané latéral de cuisse. Il n'est pas possible de conclure sur un bénéficie des gabapentinoïdes, d'une technique chirurgicale mini-invasive, ni sur les adjuvants à utiliser dans la LIA ou la LIA en continue via cathéter. Aucune différence n'a été retrouvé selon la technique chirurgicale utilisée. En conclusion, le régime analgésique pour la THA devrait inclure du paracétamol, des inhibiteurs de la COX-2 ou des AINS et de la dexaméthasone ; avec un opioïde utilisé comme analgésique de secours. En complément de ces thérapeutiques, une LIA ou un bloc ilio-fascial sont recommandés. D'autres essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour définir un protocole standard de LIA, en association avec un régime analgésique multimodal, afin d'améliorer la prise en charge postopératoire de la douleur après THA.
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