Le Diabète est une maladie métabolique associé à une hyperglycémie chronique, causée par une déficience soit de la sécrétion de l’insuline, soit de son action. Les complications d’un mauvais équilibre glycémique peuvent être grave, et le suivi de la glycémie est un point essentiel de la prise en charge. Le dispositif Freestyle Libre® est un dispositif de mesure du glucose en continu récemment apparu sur le marché Français. Il est remboursé depuis Juin 2017, et est de plus en plus présent dans le secteur du diabète. Cette thèse présente le dispositif Freestyle Libre® ainsi qu’une étude menée en début d’année 2019 (soit 18 mois après le début du remboursement du dispositif Freestyle Libre®) menée auprès de diabétologues de France métropolitaine afin d’évaluer l’intérêt et la place du dispositif au sein de la prise en charge du diabète traité par multi-injections d’insuline.

Introduction : L’épicondylite est un trouble musculo squelettique fréquemment rencontré en soins primaires. Autrefois considéré comme une pathologie inflammatoire il est maintenant admis qu’il s’agit d’une pathologie tendineuse dégénérative secondaire à une surcharge. Plusieurs traitements médicaux sont proposés aux patients sans qu’un seul n’ait obtenu un consensus scientifique quant à son efficacité. La mésothérapie est une méthode thérapeutique utilisée depuis les années 50, les études la concernant sont rares. Le but de ce travail est de mettre en place une étude de phase II évaluant l’effet de cette méthode thérapeutique sur l’épicondylalgie secondaire à l’épicondylite. Matériels et Méthodes : Dans cette étude multicentrique, prospective, ayant eu lieu au sein de 8 cabinets libéraux et de 2 services de MPR nous avons inclus de Juillet 2019 à Novembre 2019 les patients se présentant spontanément en consultation pour le diagnostic et la prise en charge de leurs épicondylites évoluant depuis plus de 6 semaines. Des injections ont été réalisées à J0, J8, J15 en intra hypodermique avec un mélange associant 2 millilitres d’étamsylate et 1 millilitre de calcitonine de saumon ; et en intra dermique avec 2 millilitres de pidolate de magnésium. Les EVA au repos et à la fonction ont été recueillis à J0, J30 et J90. L‘objectif principal était d’évaluer l’effet de la mésothérapie sur la douleur à J30. L’efficacité potentielle de la mésothérapie était analysée statistiquement par la méthode exacte décrite par A’Hern pour les essais de phase II en une étape, 34 succès devaient être observés sur 50 patients inclus. Un succès était défini par une diminution de 30% de l’EVA au repos et à la fonction. Résultats : Nous avons inclus 23 patients atteints d’épicondylite, 2 ont été perdus de vue et 1 exclu. L’EVA moyenne au repos à J0 était de 1,9 (minimum 0 ; maximum 8 ; écart type 2,3). L’EVA moyenne à la fonction du coude à J0 était de 6,7 (minimum 5 ; maximum 8 ; écart type 1,1). L’EVA moyenne au repos à J30 était de 0,5 (minimum 0 ; maximum 3 ; écart type 0,9). L’EVA moyenne à la fonction du coude à J30 était de 2,9 (minimum 1 ; maximum 7 ; écart type 1,7). 18 patients sur 20 ont atteint le seuil de réussite théorique de cette étude. Cela représente 90% de réussite parmi ces 20 inclusions. Plus de la moitié des succès souhaités est atteint. L’objectif de cette étude et d’en obtenir 34/50 donc 16 autres sur les 30 prochaines inclusions soit une réussite minimale restante de 53%. Conclusion : Dans cette étude de phase 2 toujours en cours, les résultats intermédiaires tendent à montrer que la mésothérapie présente une potentielle efficacité sur la douleur du coude en rapport avec l’épicondylite évoluant depuis plus de 6 semaines. Les inclusions et analyses continuent et des accords pourront être autorisés pour des études plus puissantes si cette tendance est confirmée.

Contexte : Les conséquences de l’évolution démographique nous amènent à un vieillissement de la population qui conduit à une forte augmentation des demandes en réanimation des patients de plus de 80 ans. Ce constat soulève des questions sociétales, médicales mais aussi des questions éthiques et déontologiques. Les acteurs de la santé ne sont pas indemnes des représentations que renvoie le spectre du vieillissement. L'objectif de cette étude et de mettre en évidence comment les médecins qui interviennent dans les décisions d'admission en réanimation chez la personne âgée se positionnent et comment se basent leurs réflexions. Méthode : Il s'agit d'une étude qualitative observationnelle par focus groups. Résultats : Réalisation de quatre focus groupes en Ille et Vilaine entre Mars et Juillet 2019 à partir de trois populations de médecins différentes. Il s'agissait de médecins généralistes, de médecins réanimateurs et de médecins de soins palliatifs regroupant au total 27 participants sur la base du volontariat. De nombreux points de consensus ont été mis en évidence entre les médecins participants mettant au cœur du débat l’intérêt du patient et de ses proches. Ils ont fait part de leurs représentations personnelles et professionnelles ainsi que des paramètres divers qui pouvaient les influencer les décisions d'admission en réanimation. Enfin, le médecin traitant tient une place considérable auprès du patient et de sa famille mais également auprès des professionnels hospitaliers qui en attendent une véritable aide à la décision. Conclusion : La plupart des médecins donne de l'importance au temps qui permet à chaque acteur de la situation d'analyser différents paramètres qui amèneront à la décision la plus adaptée. Cette décision idéalement collégiale doit mesurer le risque double d'acharnement thérapeutique versus abandon de soins.

Introduction : En France, 170 000 personnes vivent avec le VIH, dont 30 000 qui ignorent leur séropositivité et seraient à l'origine de 60% des contaminations. Ce chiffre ne diminue pas, et ce malgré les 5,6 millions de sérologies réalisées chaque année. Il existe donc un « noyau dur » de la population qui semble échapper au dépistage, alors que les données épidémiologiques récentes montrent que les personnes diagnostiquées VIH + utilisent le système de santé et sont bien souvent victimes d' « occasions manquées » de dépistage. Plusieurs travaux de thèses qualitatifs ont identifié les freins au dépistage du VIH en consultation de Médecine Générale ressentis par les médecins généralistes, et un travail quantitatif récent de 2017 a testé ces freins sur les internes en dernière année de Diplôme d'Etudes Spécialisées (DES) de Médecine Générale, en Ile-de-France. Objectif : Etudier les freins au dépistage du VIH en consultation de Médecine Générale ressentis par les internes en dernière année de DES de Médecine Générale, mais hors Ile-de-France, là où la prévalence du VIH est plus faible, afin de comprendre pourquoi il existe tant d' « occasions manquées » au dépistage et d'élaborer des stratégies pour contourner ces freins. Méthodes : Etude épidémiologique descriptive quantitative multicentrique par auto-questionnaire en ligne diffusé de Mars à Octobre 2019 auprès des étudiants en dernière année de DES de Médecine Générale de 8 facultés de médecine de France métropolitaine (Caen, Toulouse, Besançon, Rennes, Angers, Lille, Brest et Rouen), ayant obligatoirement effectué leur stage praticien de niveau 1 (ou en cours). Résultats : 148 questionnaires complets ont été retournés et cinq freins « majeurs » ont été identifiés par les internes répondeurs : l'absence de lien avec la consultation (80% de « toujours » + « souvent »), la présence d'un tiers lors de la consultation (68%), l'absence de risque perçu par le patient (56%), les difficultés à aborder la sexualité en consultation (54%) et l'absence de risque perçu par le praticien (51%). Les freins moyens de notre étude (% de « toujours » + « souvent » < 40%) étaient l'appréhension de la réaction du patient (35%) et la peur du résultat positif (28%). Conclusion : Les principaux freins au dépistage du VIH en Médecine Générale éprouvés par les internes montrent donc un manque d'intégration de la prévention dans leur pratique quotidienne, un défaut d'application des recommandations en vigueur en matière de dépistage, des difficultés dans l'identification des sujets à risque et dans l'abord de certains sujets « sensibles » et dans la gestion de leur consultation ainsi que des carences dans leur formation universitaire. Pour dépasser ces freins, la création d'une consultation de Médecine Générale dédiée à la prévention et intégrant une proposition systématique de dépistage du VIH, mais aussi le renforcement de la formation de l'interne semblent être de bonnes pistes.

Introduction : La coloproctectomie totale (CPT) avec anastomose iléo-anale (AIA) est actuellement le traitement chirurgical de référence de la rectocolite ulcéro-hémorragique (RCUH) et de la polypose adénomateuse familiale (PAF). Aux Cliniques Universitaires Saint Luc, l’Unité de chirurgie colorectale a fait le choix de réaliser exclusivement des anastomoses manuelles avec mucosectomie endo-anale (MEA). Le but de ce travail était donc d’évaluer les résultats fonctionnels à long terme et la pertinence oncologique de la MEA réalisée au cours de l’AIA manuelle après CPT pour RCUH et PAF. Matériel et méthodes : Tous les patients opérés d’une CPT avec AIA manuelle et MEA pour RCUH et PAF aux Cliniques Universitaires Saint-Luc de juin 1986 à octobre 2017 ont été inclus. Les données démographiques, fonctionnelles, anatomopathologiques sur pièce de MEA et les complications post opératoires ont été recueillies rétrospectivement. Deux questionnaires évaluant la qualité de vie (SF-36 et FIQL) ont été transmis aux patients. Résultats : Au total, 199 patients ont été inclus (61% d’hommes). L’âge moyen était de 32 ± 12 ans. Le suivi moyen était de 101 ± 73 mois. 132 avaient une RCUH et 67 une PAF. La fréquence moyenne de selles diurne était de 6 ± 3 et de 1 ± 1 pour les selles nocturnes. Le score de Wexner moyen était de 4 ± 1. L’incontinence diurne était absente dans 80% des cas et l’incontinence nocturne était absente dans 54% des cas de RCUH et 76% des cas de PAF (p=0.002). Le résumé physique du score SF-36 était de 70 ± 3 dans le groupe RCUH et de 82 ± 2 dans le groupe PAF (p = 0.005). Le score FIQL moyen était de 3 ± 0,1 pour la RCUH et de 3,4 ± 0,1 pour la PAF (p=0,02). D’un point de vue oncologique, 67% des patients du groupe PAF présentaient une lésion sur la pièce de MEA (deux carcinomes ont été découverts) alors que seulement 6% des patients du groupe RCUH en présentaient une. Conclusion : Les résultats montrent que la CPT avec AIA manuelle pour RCUH et PAF est une technique sûre et reproductible avec de bons résultats fonctionnels. Elle a également démontré son intérêt oncologique pour la PAF. Néanmoins, pour la RCUH, les résultats fonctionnels inférieurs et la faible proportion de dysplasies retrouvées sur les pièces de MEA laissent supposer que l’anastomose mécanique chez ces patients pourrait être une alternative à privilégier.

Dans l’ancienne classification fongique, les Aphyllophoromycetideae forment une sous-classe composée d’espèces diverses ; polypores, chanterelles, hydnes et clavaires. Parmi celles-ci, certaines sont couramment consommées et peuvent constituer un apport intéressant en nutriments. D’autres espèces présentent des propriétés biologiques significatives, que ça soit dans leur capacité à combattre les cellules cancéreuses et à moduler la réponse inflammatoire de l’hôte, que dans leur faculté à agir sur des paramètres biologiques ou sur des micro-organismes infectieux. Une espèce se distingue toutefois par sa toxicité notoire pour l’Homme en détruisant les cellules neuronales et les astrocytes. Enfin, 49 espèces que l’on retrouve fréquemment en Ille Et Vilaine sont présentées à la fin de cette thèse sous la forme de fiches d’identifications qui serviront aux étudiants en pharmacie en vue de leur apprentissage de la mycologie.

D’après ce qui peut être lu dans la presse et sur d’autres médias, l’opinion du grand public français à l’égard de l’industrie pharmaceutique semble mauvaise. Néanmoins, la quantification de cette opinion est très peu présente dans la littérature scientifique. Ce travail propose de mesurer l’opinion du grand public à l’égard de l’industrie pharmaceutique. Ainsi, un recueil des études d’opinion a été effectué. En complément, un sondage a été effectué en juin 2019 sur les réseaux sociaux et a recueilli 1052 réponses. En vue de comparaison, l’opinion a été recueillie à l’égard de l’industrie pharmaceutique en général mais aussi à l’égard de l’industrie pharmaceutique spécialisée dans les maladies rares. L’opinion des sondés est meilleure pour l’industrie spécialisée dans les maladies rares (87,69% vs 60,59%), de la même manière l’opinion des français perçue par les répondants est également en faveur de cette dernière (73,28% vs 8,42%). Elle est effectivement préférée par 70,44% des répondants. Décrite comme « utile », « produisant des médicaments de qualité » et « innovante », l’industrie pharmaceutique est également vue comme « opaque », « malhonnête » et « capitaliste ». Malgré un fonctionnement économique certain, la question de la nécessité de l’amélioration de l’image de l’industrie pharmaceutique se pose vis-à-vis des griefs qui lui sont opposés, notamment en matière de pédagogie économique.

Objectif : L’objectif de ce travail de thèse est d’élaborer, de valider et d’analyser un questionnaire destiné à être adressé à tous les étudiants en odontologie ayant terminé leur 5e année (2e année du Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Odontologiques DFASO2) en 2019 pour effectuer un état des lieux de la formation clinique en odontologie en France. Ce bilan pourrait contribuer à la refonte de la 6e année qui complèterait l’acquisition des connaissances et compétences du futur chirurgien-dentiste. Matériel et méthodes : Ce questionnaire a été élaboré sur Google Form et diffusé en présentiel ou par mail aux 1273 étudiants venant de valider leur 5e année. Résultats : La grande majorité des actes le plus souvent rencontrés en exercice d’omnipratique sont les actes les plus fréquemment réalisés par les répondants et sont également les actes pour lesquels ils s’évaluent être le plus autonomes. De manière générale, les étudiants se sentent prêts à exercer en cabinet. Cet état des lieux montre que l’enseignement actuel les sensibilise à la dentisterie préventive. Il semble cependant que les étudiants ne réalisent pas suffisamment certains actes minimalement invasifs (éclaircissement, inlay, onlay, facette) et consultent peu ou pas la littérature scientifique dans le cadre de leurs choix thérapeutiques. Une attention particulière doit être portée au temps de travail clinique des étudiants en 4e et 5e années même si le volume horaire hebdomadaire moyen augmente entre ces 2 années : il est seulement pour 44% des étudiants de 4e année supérieur ou égal à 15 heures et 69% de ceux de 5e année. Conclusion : Les résultats de ce questionnaire mettent en exergue beaucoup de points positifs, notamment l’autonomie globale que semble avoir la majorité des étudiants à l’issue de leur 5e année, étant précisé que ces données sont celles d’étudiants auxquels il reste encore un an de formation. Ce bilan met aussi en évidence les axes sur lesquels il faut probablement insister lors de la réforme de la 6e année, notamment intégrer davantage d’actes prothétiques et de chirurgie orale lors de cette dernière année de formation initiale.

Introduction : Le cholangiocarcinome intra-hépatique (CIH) est un cancer découvert souvent à un stade tardif, dont le pronostic est péjoratif en l’absence de chirurgie, seul traitement reconnu à visée curatrice. La place des traitements locorégionaux est mal définie à ce jour. Le but de cet étude était de comparer le devenir des patients atteints de CIH opérés d’emblée ou après traitement de downstaging. Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective unicentrique incluant les patients opérés d’un CIH entre janvier 1997 et novembre 2017 à Rennes. Deux groupes ont été comparés, patients opérés d’emblée versus patients opérés après traitement de downstaging par chimiothérapie ou radioembolisation. Nous avons analysé la survie globale et la survie sans progression entre ces groupes. Résultats : 169 patients ont été inclus, 137 dans le bras chirurgie d’emblée et 32 dans le groupe downstaging, considérés non résécables. Parmi ces 32 patients, 13 ont reçu de la chimiothérapie seule et 19 de la radioembolisation associée le plus souvent à de la chimiothérapie. La médiane de survie globale n’était pas significativement différente entre les deux groupes : 32,3 mois [IC95% : 23,9-40,7] pour le groupe chirurgie d’emblée versus 45,9 mois [IC95% : 32,3-59,4] pour le groupe downstaging (p=0,537). En analyse multivariée, le groupe downstaging n’était pas associé à un meilleur ou moins bon pronostic. Cependant, en analyse multivariée la REL était associée à un bénéfice significatif HR = 0,34 [IC95% : 0,14-0,84] (p=0,019). Conclusions : Cette étude montre que la survie globale des patients traités par chirurgie après traitement de downstaging est comparable à celle des patients opérés d’emblée et incite à faire reconsidérer l’opérabilité des patients jugés initialement non résécables après traitement médical premier. La REL pourrait être un traitement néoadjuvant intéressant chez les patients porteurs de CIH difficilement résécables en améliorant les résultats chirurgicaux.

Cette thèse explore le souhait de hâter le décès par une étude des déterminants de ce vœux chez les personnes âgées en bon état général et sans pathologie mettant en jeu le pronostic vital. Il s’agit d’un thème déjà abordé dans les champs oncologiques, palliatifs et de la chronicité, mais pas dans celui de la personne âgée. Cette recherche permet d’apprécier cette demande atypique en analysant ses ressorts, ses raisons et son fonctionnement par un travail qualitatif mené sur le territoire d’Ile et Vilaine auprès de dix personnes âgées de plus de 80 ans, autonomes, au domicile ou en institution et recrutés par des médecins généralistes. Cette étude conduit d’abord à mieux comprendre cette demande, et à l’intégrer dans les spécificités et les problématiques du grand âge, qu’elles soient sociales, corporelles ou familiales. Ensuite elle amène à interroger les limites de la médicalisation de la santé et de l’évolution sociale systématisant des isolements institutionnels ou géographique. Enfin elle introduit une réflexion sur des situations de restriction imposée de l’activité. Cette thèse est une contribution à la connaissance des expériences multiples du vieillissement.