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Médecine
/ 20-09-2017
Polin Baptiste
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Introduction: Le nombre d’implantation de prothèse cardiaque de type pacemaker ou défibrillateur n’a de cesse d’augmenter avec le temps. Parallèlement, la nécessité d’extraire le matériel endocavitaire (en cas de complication) augmente également. La gaine mécanique active TightRailTM est un des outils le plus récent pour l’extraction de sondes endocavitaires. Son utilisation au CHU de Rennes s’intègre dans une stratégie par étapes, les différents moyens techniques disponibles étant utilisés au fur et à mesure de la procédure si nécessaire. Méthodes : Il s’agit d’une étude monocentrique prospective observationnelle réalisée au CHU de Rennes dont l’objectif est d’évaluer la gaine mécanique active TightRailTM en termes d’efficacité et de sécurité. Le critère d’efficacité est composé du taux de succès complet de procédure défini comme l’extraction de tout le matériel et du taux de succès clinique défini comme son extraction partielle (<4cm restant). Ces données cliniques et paracliniques sont recueillies prospectivement au cours de l’hospitalisation des patients. Deux groupes successifs de patients sont comparés, celui pour lequel le TightRailTM n’est pas disponible au moment de la procédure et celui pour lequel le TightRailTM est disponible. Résultats : Quatre-vingt-seize patients ont été inclus dans l’étude pour un total de 187 sondes extraites. Parmi ces sondes, 102 (54.5%) était répertoriées dans le groupe sans TightRailTM et 85 (45.5%) dans le groupe avec TightRailTM. On retrouve un taux de succès complet et clinique de procédure similaire entre les deux groupes, que ce soit par patient ou par sonde. En analyse multivariée intégrant les facteurs de risque connus d’extraction difficile qui sont l’ancienneté de la sonde et la présence d’une sonde de défibrillateur, l’utilisation du TightRailTM est associée à un taux plus important de succès total et clinique (OR=3.75 et 5.94). Concernant les complications, elles étaient similaires entre les 2 groupes. Conclusion : Cette étude met en évidence l’intérêt d’un outil tel que le TightRailTM dans la stratégie d’extraction de sonde endocavitaire. En effet, avec un taux de complications similaire il permet d’améliorer le taux de succès de procédure, notamment dans les cas d’extraction difficile.
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Cardiologie et Maladies vasculaires
/ 05-09-2017
Campion Marine
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Introduction. L’hypertension artérielle (HTA) est reponsable d’une forte morbi-mortalité, du fait d’une prise en charge (PEC) non optimale. L’objectif principal était d’évaluer l’influence de l’adéquation aux recommandations sur la survenue du critère de jugement principal (CJP) (événements cardiovasculaires (CV) ou du décès toutes causes) en prévention CV primaire. Matériel et Méthodes. A partir d’une étude observationelle entre 2010 et 2014 incluant une population âgée de 50 à 80 ans en prévention primaire CV initiant un traitement antihypertenseur représentative de la population française issu de la base de données de l’assurance maladie. Le taux de prévention du risque CV des prescriptions en accord avec les recommandations a été évaluer à l’aide d’un modèle de cox proportionnel. Résultats. Parmi les 16 345 patients inclus, 82,2% des ND <65, 30,9% des ND ≥65 ans et 64,4% des diabétiques ont reçu un traitement en adéquation avec les recommandations de la HAS, 71,1% des patients non diabétiques et 64,4% des patients diabétiques avec celles de l’ESC. L’adhérence aux recommandations (HAS et ESC) était un facteur protecteur indépendant de la survenue du CJP. Les autres facteurs protecteurs indépendants retrouvés étaient l’âge jeune, le sexe féminin, le statut non diabétique. Aucune différence sur la survenue d’évenements CV n’a été retrouvée entre les 5 principales classes d’antihypertenseurs chez les patients non diabétiques. Conclusion. La PEC de l’HTA en France reste loin d’être optimale. En prévention primaire, des prescriptions en accord avec les recommandations françaises ou européennes permettraient de diminuer l’incidence des complications CV ou de décès toute cause secondaires à l’HTA.
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Chirurgie pédiatrique gynécologique
/ 24-04-2017
Depoers Charlotte
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Introduction : Les tumeurs bénignes de l’ovaire représentent 80% des masses ovariennes de l’enfant et de l’adolescente. La crainte de méconnaitre un cancer fait souvent privilégier un traitement chirurgical non conservateur de l’ovaire, mais non nécessaire dans une grande majorité des cas, grevant leur pronostic de fertilité pour leur vie future. L’objectif de ce travail est de proposer un score prédictif de malignité en cas de masse annexielle pour aider à la stratégie chirurgicale. Méthode : Une étude rétrospective uni centrique portant sur 81 patientes opérées d’une tumeur ovarienne entre 1996 et 2016 avec des marqueurs tumoraux germinaux (HCG et αFP) normaux. Résultats : Les facteurs prédictifs de malignité retrouvés étaient: puberté précoce (p=0,001), taille de la lésion ≥100mm (p=0,0031), kyste multiloculaire solide (p=0,001) et marqueurs tumoraux [épithéliaux, cancer antigen (CA) 125, CA 19-9 et antigène carcinome embryonnaire (ACE)] positifs (p=0,0094). En analyse univariée, la taille de la lésion ≥100mm était associée à un risque de malignité multiplié par 8 (OR) [1,99–32,17] (95% IC) et ce risque était multiplié par 5,83 (OR) [1,58–21,5] (95% IC) si les marqueurs tumoraux étaient positifs. Nous avons établi un score prédictif de malignité à partir des variables issues de l’analyse multivariée : la taille de la lésion 7,68 (OR) [1,96–30,07] (95% IC) et le contenu anéchogène 3,63 (OR) [0,74–17,84] (95% IC). La probabilité de malignité était associée dans les groupes à bas risque, moyen risque et haut risque à : 1,3% (95%IC : 0,1–18,4), 26,2% (95%IC : 11,6-49,0) and 53,1% (95%IC: 29,1–75,8), respectivement. La sensibilité de notre score était de 100% et la spécificité de 63%. Si le score est appliqué à l’ensemble des données de notre étude, il permet d’éviter 7% d’ovariectomie. Conclusion : Ce simple score prédictif de malignité permet d’éviter un traitement non conservateur en cas de tumeur bénigne devant une masse annexielle chez l’enfant et l’adolescente.
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Pneumologie
/ 11-10-2017
Salé Alexandre
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Introduction : Le pneumothorax spontané est une pathologie fréquente qui touche principalement les sujets jeunes et actifs. Pourtant on ne retrouve pas de consensus clair sur sa prise en charge initiale et la plupart des patients sont hospitalisés pour mise en place d’un drain thoracique. Nous confirmons dans cette étude prospective multicentrique la possibilité d'une prise en charge quasi-exclusivement ambulatoire. Méthodes : Nous avons inclus de décembre 2013 à juillet 2017 les patients ayant présenté un épisode de pneumothorax spontané large, primaire (PSP) ou secondaire (SSP) dans les centres hospitaliers de Rennes, Vitré et Lorient. Les patients bénéficiaient de la pose d'un cathéter en queue de cochon reliée à une valve unidirectionnelle puis étaient pris en charge en ambulatoire et évalués tous les 2 jours selon un algorithme spécifique. Les patients étaient hospitalisés en cas d’échec à J4 et traités chirurgicalement en cas d’échec à J6. Un suivi téléphonique était conduit sur 1 an. Résultats : Sur les 148 patients inclus (129 PSP, 19 SSP) 112 ont été pris en charge exclusivement en ambulatoire avec un taux de succès ambulatoire à J4 de 82.5 % et un taux de succès à J6 de 94 Le taux de récidive à 1 an était de 28.3 % pour les PSP et de 52.9% pour les SSP (p= 0.044 Hazard Ratio = 0.173; IC95% [0.031-0.954]). Le nombre de complications était faible avec seulement 13 malaises vagaux à la pose et 3 hématomes de paroi. Conclusion : Nos résultats sont concordants avec les précédents travaux et confirment que l'implantation d'une prise en charge ambulatoire des pneumothorax spontanée est possible par cathéter en queue de cochon avec valve unidirectionnelle avec une bonne efficacité et peu de complications.
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Imagerie médicale et radiodiagnostic
/ 04-05-2017
Monteau Laureline
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L’évaluation des lésions de la moelle épinière est essentielle au suivi de pathologies du système nerveux central, comme la sclérose en plaque. L’imagerie en transfert d’aimantation (MT) est une technique prometteuse capable d’apprécier les caractéristiques microstructurelles d’un tissu. Afin de juger de la fiabilité du ratio de transfert d’aimantation (MTR) dans un contexte de suivi longitudinal multicentrique, nous avons évalué la variabilité (inter-sujets) et la reproductibilité (intra-sujet) de cette mesure, pour la moelle cervicale dans une population contrôle. Les données ont été acquises sur des IRM 3T d’un même constructeur. A partir des données de treize volontaires sains, dans cinq centres, la valeur moyenne du MTR, la déviation standard, l’intervalle interquartile (IQR), ont été calculés à chaque niveau vertébral, pour l’ensemble de la moelle (EM), la substance blanche (SB) et la substance grise (SG). Les valeurs de MTR décroissaient de C1 à C7 avec des différences plus marquées pour les niveaux C1 et C2 en comparaison aux valeurs de C3 à C7. Les valeurs moyennes de MTR étaient d’environ 35% pour EM de C3 à C7, avec une déviation standard de 1.2%. Les valeurs moyennes de MTR étaient plus petites dans la SG comparées aux valeurs dans la SB : 33.97%±1.17 dans la SG et 36.92%±1.22 dans la SB. Les IQR étaient plus petits de C3 à C7 comparés aux IQR en regard de C1, C2, dans la SB et la SG. La reproductibilité a été testée sur cinq volontaires sains, avec une déviation standard de 0.8% entre C3 et C6 pour EM. Nous n’avons pas observé d’effet-centre ; les différences n’étant pas significatives. La faible variabilité et la bonne reproductibilité du MTR pour un même constructeur d’IRM et des paramètres similaires permettent d’étendre cette méthode à d’autres études multicentriques.
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Anatomie Pathologique
/ 05-10-2017
Cauchois Aurélie
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La présence de lymphocytes intra tumoraux (TILs), dans les cancers épithéliaux ovariens et en particulier dans les carcinomes séreux de haut grade (CSHG) de l’ovaire a été décrite comme pouvant être associée à un meilleur pronostic. Le CD95L soluble (s-CD95L) est une molécule qui, libérée dans le sang, contribue à favoriser l'inflammation dans le lupus érythémateux systémique. Nous avons étudié la signification pronostique des TILs dans les CSHG, en évaluant leur distribution intra-tumorale en immunohistochimie et en corrélant ces données aux concentrations sanguines de s-CD95L. Pour les patientes ayant une concentration de s-CD95L supérieure à 140 pg / ml, il a été observé une augmentation significative des TILs du stroma pour CD3 (p = 0,0357), CD8 (p = 0,0149), des TILs intra-épithéliaux et du stroma pour FoxP3 (p = 0,0327 et p = 0,0401) et de CD4 (p = 0,072) et CD20 (p = 0,0265). Des taux élevés de s-CD95L ont été associés à la survie sans récidive à deux ans (p = 0,0374) et à la survie globale (p=0,0469). s-CD95L semble être impliqué dans la régulation de la réponse immunitaire dans les CSHG ovariens et apparait comme un facteur pronostique de survie.
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Medecine
/ 12-06-2017
Cadiot Domitille
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Objectif: Rapporter des anomalies vasculaires et de perfusion cérébrales sur les séquences d’angioMR Time of Flight (TOF) et ASL (Arterial Spin Labeling), chez des enfants présentant une crise de migraine avec aura atypique (MA). Matériel et méthode: Dix-sept enfants ayant bénéficié d’une IRM cérébrale en urgence pour déficit neurologique brutal et dont le diagnostic final était celui de MA, ont été inclus rétrospectivement de 2014 à 2016. Une analyse visuelle des cartographies de perfusion ASL et du TOF a été réalisée en aveugle par deux radiopédiatres. Résultats: Une hypoperfusion cérébrale en ASL était retrouvée chez 16/17 (94%) enfants et un vasospasme en TOF chez 12/17 (71%). Tous les TOF anormaux étaient associés à une hypoperfusion cérébrale homolatérale. Conclusion: L’ASL et le TOF sont deux séquences non invasives, faciles à réaliser chez l’enfant. L’association d’une hypoperfusion et d’un vasospasme homolatéral peut orienter vers le diagnostic de migraine avec aura.
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médecine
/ 29-06-2017
Legué Clémence
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Introduction : Un tiers des patients ont une atteinte périnéale dans la maladie de Crohn. L’utilisation des anti-TNFalpha a radicalement changé le traitement de ces atteintes fistulisantes, permettant la cicatrisation. L’arrêt des anti-TNFalpha expose à un risque de rechute, mal connu concernant l’atteinte fistulisante spécifiquement. Le but de cette étude est d’évaluer le taux de rechute périnéale après l’arrêt des anti-TNFalpha et de rechercher des facteurs associés. Méthodes : Tous les patients traités par au moins 3 perfusions d’anti-TNFalpha pour une maladie de Crohn fistulisante, et ayant arrêté le traitement, ont été analysés. La survie sans rechute après l’arrêt des anti-TNFalpha a été évaluée, différenciant les rechutes périnéales et luminales. Résultats : Vingt-quatre patients sur 45 ont eu une rechute périnéale. La probabilité de rechute périnéale à 1 an était de 24%. La seconde ligne d’anti-TNFalpha ou l’intensification de dose étaient associées à la rechute, la poursuite des immunosuppresseurs à l’arrêt des anti-TNFalpha diminuait le risque. La rechute globale survenait dans 78%. Conclusion : La moitié des patients ayant une maladie de Crohn périnéale rechute dans les 5 ans après l’arrêt des anti-TNFalpha, risque diminué par la poursuite des immunosuppresseurs.
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hépato-gastro-entérologie
/ 09-10-2017
Morandeau Emilie
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Introduction : Le traitement de l’hémochromatose HFE par saignées élimine efficacement la surcharge en fer, et est accepté comme le traitement standard depuis des décennies. Suite au traitement, une régression de la fibrose a été décrite, cependant la régression de la cirrhose reste controversée. Ce travail étudie, dans l’hémochromatose HFE avec fibrose sévère au diagnostic, la régression du stade de fibrose et l’impact de cette régression sur le risque de carcinome hépatocellulaire (CHC). Patients et Méthodes : Les bases de données de nos deux centres internationaux étaient interrogées pour identifier tous les patients homozygotes C282Y HFE avec biopsie hépatique (PBH) montrant une fibrose F3 ou F4 au diagnostic et au moins une seconde PBH au cours de leur suivi. Leurs informations clinico-biologiques et comorbidités au diagnostic étaient enregistrées, de même que le stade de fibrose lors des PBH et la survenue de CHC au cours du suivi. Résultats : Au total, 112 patients (89% d’hommes) étaient inclus (fibrose F4 N=71, et F3 N=41). L’âge médian au diagnostic était de 46 [40-53] ans, la ferritine de 2940 [2000-4060] µg/L et la saturation de la transferrine de 87 [80-95] %. Le délai moyen entre les PBH initiale et finale était de 9.2 [3.5-15.3] ans. Le suivi médian était de 16.9 [9.5-23.7] ans. Un CHC était mis en évidence chez 35 patients (leur stade de fibrose à la dernière PBH était F4 N=30, F3 N=1, F2 N=3 et F1 N=1). Parmi les patients F3/F4 au diagnostic, 44 (39%) avaient une fibrose ≤F2 à la PBH finale. Chez les patients ayant une fibrose restant F3/F4 à la PBH finale, 31 (45.5%) ont développé un CHC, versus 4 (9%) chez ceux ayant une fibrose ≤F2 à la PBH finale (p<0.001). Les incidences étaient de respectivement 29.4 et 4.6 par 1000 personnes-années. Parmi les patients F4 au diagnostic, 14 (19.7%) avaient une fibrose ≤F2 à la PBH finale. Chez les patients ayant une fibrose restant F3/F4 à la PBH finale, 31 (54.4%) ont développé un CHC, versus 3 (21.4%) chez ceux ayant une fibrose ≤F2 à la PBH finale (p=0.03). Les incidences étaient de respectivement 35.3 et 12.0 pour 1000 personnes-années. En analyse multivariée, chez les patients F3/F4 au diagnostic, un âge jeune au diagnostic, l’absence de diabète et une gammaGT basse étaient significativement associés à une régression de la fibrose à un stade ≤F2. Parmi les patients F4 au diagnostic, en analyse multivariée, la régression à un stade de fibrose ≤F2 était associée à une diminution du risque de CHC. Conclusion : Nos résultats montrent que dans l’hémochromatose HFE le stade de fibrose s’améliore après traitement y compris chez les patients ayant une fibrose sévère au diagnostic (F3 ou F4). De plus, la régression de la fibrose est associée à une réduction significative du risque de CHC.
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Médecine
/ 30-06-2017
Miard Céline
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Introduction : La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une maladie chronique des voies biliaires fréquemment associée aux maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI). Les risques évolutifs hépatiques (cholangiocarcinome, cirrhose) et néoplasiques coliques imposent une surveillance endoscopique et radiologique spécifique. Pour autant, le dépistage systématique de la CSP n’est pas recommandé. L’objectif de cette étude est d’évaluer la fréquence et les caractéristiques des CSP identifiées par biopsie hépatique systématique peropératoire au cours d’une chirurgie de MICI, et d’évaluer le devenir de ces patients en termes de complications hépatiques et colorectales. Patients et méthode : Il s’agissait d’une étude rétrospective monocentrique ayant inclus tous les patients opérés d’une chirurgie abdominale (colique ou intestinale) pour MICI. La CSP était diagnostiquée sur des critères histologiques, par biopsie hépatique peropératoire systématique ou motivée au cours du suivi, et/ou radiologiques. Résultats : Entre 1998 et 2011, 393 patients ont été opérés et suivis sur une durée médiane de 68 mois [14 ;119]. Sur l’ensemble de la cohorte, 53 CSP furent diagnostiquées, dont 47 histologiquement parmi les 257 biopsies hépatiques peropératoires systématiques réalisées (16.7% des biopsies). 3 CSP (5.7%) étaient connues avant la chirurgie, 23 patients avec CSP sur 32 (71.9%) avaient un bilan hépatique normal à la chirurgie. Au cours du suivi de la cohorte globale, 28 néoplasies colorectales sont survenues. En analyse multivariée, la CSP majorait significativement le risque néoplasique (RR= 3.36 [1.37 ;8.21]), de manière comparable à la présence d’une colite étendue (RR= 3.51 [1.16 ; 10.57]). Conclusion : Les formes paucisymptomatiques de CSP associées aux MICI sont fréquentes et grèvent le pronostic des patients atteints de colite par la survenue de néoplasies coliques, encourageant au dépistage peropératoire systématique chez ces patients.
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