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Gynécologie obstétrique
/ 28-06-2017
Adam Marie-José
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Objectif. Evaluer les facteurs pronostiques de récidive des tumeurs phyllodes du sein. Méthodes. Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective, multicentrique, incluant toutes les patientes opérées pour une tumeur phyllode du sein (TPS) de grade 1 (bénin), 2 (borderline) ou 3 (malin) entre 2000 et 2016 dans les CHU d’Angers, de la Pitié Salpetrière, de Rennes, de Tenon, et de Tours. Résultats. Pendant la période d’étude, 230 patientes ont été incluses : 144 (63%) présentaient une TPS de grade 1, 60 (26%) présentaient une TPS de grade 2, 26 (11%) présentaient une TPS de grade 3. Le taux de récidive pour les TPS de grade 1 était de 7,0% (n = 10), pour les TPS de grade 2 de 11,7% (n = 7) et pour les TPS de grade 3 de 19,2% (n = 5). Tous grades confondus, étaient significativement à risque de récidive, l’âge < 40 ans, (HR 0,38 IC 95% : 0,16 - 0,89, p = 0,026), le pléomorphisme nucléaire du stroma modéré à marqué, (HR 8 IC 95% : 1,65 - 38,73, p < 0,009), et les marges < 5 mm, (HR 0,31 IC 95% : 0,11 - 0,90, p = 0,044). En variable continue la taille des marges chirurgicales était significativement corrélée à la récidive, (HR 0,22 IC 95% : 0,05 - 0,91, p = 0,036). Concernant le sous type TPS de grade 1, étaient significativement à risque de récidive, le pléomorphisme nucléaire du stroma modéré à marqué, (HR 14,3 IC 95% : 1,29 - 160, p = 0,031) et les marges chirurgicales < 5mm, (HR 0,09 IC 95% : 0,01- 0,85, p = 0,047). Conclusion. L’obtention de marges chirurgicales d’au minimum 5 mm sont nécessaires pour toutes les TPS, y compris celles de grade 1. Le pléomorphisme nucléaire du stroma modéré à marqué permet de distinguer un sous-groupe de TPS de grade 1 à plus haut risque de récidive.
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Pharmacie
/ 07-06-2017
Allainmat Amandine
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Le vieillissement de la population fait de la prise en charge médicale des personnes âgées un problème de santé public à part entière. Les modifications liées à leur âge et la polymédication quasi systématique les rendent plus vulnérables à la iatrogénie médicamenteuse. Des outils d’aide à la prescription chez la personne âgée sont développés dans différents pays. Il existe par exemple la liste Américaine de Beers, la liste Française de Laroche, la liste Allemande PRISCUS ou encore les outils START et STOPP. Toutefois, ces listes ne sont pas forcément adaptées à la population de géronpsychiatrie. En collaboration avec psychiatres, gérontologues, généralistes, pharmacologues et pharmaciens, l’objectif de ce travail a donc été d’établir des propositions de recommandations de prescription des antidépresseurs chez la personne âgée à partir de la méthode de Delphi. Après revue de la littérature, 76 propositions ont été soumises au jugement d’un panel d’expert. Deux tours de notation ont été nécessaires et 29 propositions ont été conservées du fait de la convergence des experts. Cette liste de propositions présentées par entrée clinique fera dans un second temps l’objet d’un essai clinique pour tester l’efficacité de celle-ci.
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Médecine Générale
/ 26-10-2017
Alliet Anne-Claire
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Un tiers des personnes de plus de 65 ans chute chaque année. Prévenir ces chutes représente donc un enjeu de santé publique : dans ce but, un examen podologique simple, annuel est recommandé par la HAS. Cette étude quantitative menée auprès de 108 médecins généralistes d’Ille et Vilaine a pour objectif principal de déterminer s’ils suivent cette recommandation ; leur connaissances ont été évaluées dans un second temps. Sur les 19 médecins ayant répondu, 13 ont déclaré ne pas effectuer d’examen annuel des pieds de leurs patients âgés, et 9 ne recherchent jamais de douleurs podales ou d’anomalies podologiques. Onze se sont estimés incapables de leur prodiguer des conseils de chaussage. Leurs connaissances semblaient satisfaisantes concernant les affections podales les plus fréquentes. Des efforts semblent nécessaires concernant la formation initiale et continue des médecins afin d’optimiser la prévention du risque de chute chez les patients de plus de 65 ans.
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Médecine
/ 29-06-2017
Amaucé Benoît
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Introduction : Les violences hétéro-agressives en institution constituent un motif fréquent d’admission en Unité pour Malades Difficiles (UMD). L’objectif de cette étude est de suivre l’évolution d’une cohorte de 28 patients admis à l’UMD de Plouguernevel (Bretagne) en 2010 pour ce motif. Méthode : Les durées d’hospitalisation complète (DHC) et d’isolement thérapeutique (DIT) sont comparées avant et après le séjour à l’UMD (6 mois et 2 ans). Les ordonnances de psychotropes à l’admission et à la sortie de l’UMD sont analysées. Enfin, on compare les facteurs de risque de violence entre deux groupes de patients : R (patients récidivants après leur sortie) et NR (patients non récidivants). Résultats : Si les DHC sont comparables, les DIT sont statistiquement moins importantes à 6 mois (p < 0.0001) et 2 ans (p < 0.0001) après la sortie. On note également une diminution du nombre de psychotropes par patient (p = 0.04), de la posologie des antipsychotiques (p = 0.04) et du nombre de patients sous benzodiazépines (p = 0.003). Les patients qui récidivent et sont réadmis en UMD (n = 8) sont statistiquement plus jeunes, présentent plus fréquemment des antécédents de violence en institution et certains traits psychopathiques. Conclusion : L’UMD demeure une bonne indication pour ces patients violents. On note une diminution des durées d’isolement thérapeutique au retour dans le service d’origine. Les traitements antipsychotiques et benzodiazépiniques ont également pu être diminués durant le séjour. La plupart des facteurs de risque identifiés dans le groupe R restent peu modifiables par les thérapeutiques médicamenteuses.
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pédiatrie
/ 30-06-2017
André Adeline
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Contexte : Le modèle d’une paternité investie dès la naissance auprès de l’enfant a émergé. Mais la participation des pères au suivi de santé reste une difficulté. Objectif : Etudier les attentes et les perceptions des père sur leur place en consultation de suivi pédiatrique, proposer des leviers d’action aux MG et pédiatres. Méthode : étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de pères d’enfants de 0 à 3 ans. Résultats : 14 entretiens furent menés. Il apparaît que l’apprentissage et les échanges avec le médecin permettaient aux pères de s’engager auprès de l’enfant, besoin d’autant plus nécessaire en situation de primiparité et de paternité en souffrance. Les pères absents aux consultations n’exprimaient aucune attente personnelle, mais se sentaient toutefois concernés. La place proposée aux pères au cours de la grossesse et à la maternité, était souvent perçue comme secondaire. L’affranchissement des clichés par le médecin, prenant soin aussi bien de l’enfant que du parent, aidait à l’implication des pères. La perception d’un rôle exclusivement maternel dans l’allaitement ou de compétences maternelles supérieures aux leurs pouvait justifier leur absence. Le positionnement de la mère comme référente avait des conséquences ambivalentes. Conclusion : La consultation de suivi pédiatrique apparaît comme un lieu de soutien à la parentalité pour les pères. Sensibiliser, former les professionnels de santé à reconnaître l’importance égale de chaque parent dans l’accès aux soins dès le suivi de grossesse apparaît nécessaire. Valoriser l’individualité du père au cours des consultations représente un autre défi pour le médecin. Une vigilance accrue doit être portée aux « primipères ».
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Endocrinologie
/ 19-10-2017
Andre Hélène
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Contexte : L’obésité est une épidémie en plein essor, responsable notamment de troubles de la reproduction reposant sur des mécanismes variés. Objectif : Cette étude a pour objectif d’évaluer l’effet du surpoids et de l’obésité sur la réponse ovarienne à la stimulation par gonadotrophines, en particulier sur la cinétique des taux d’œstradiol. Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective a été réalisée entre janvier 2008 et décembre 2016. Elle a étudié 2110 patientes ayant bénéficié d’une stimulation ovarienne, par protocoles agonistes ou antagoniste, pour FIV, FIV-ICSI ou don d’ovocytes. Les patientes ont été réparties en quatre groupes d’IMC selon la classification de l’Organisation Mondiale de la Santé (IMC < 18.5, 18.5 à 24.99, 25 à 29.99 et > 30 kg/m2). Le critère de jugement principal était la cinétique des taux d’œstradiol en début de stimulation, définie comme le rapport entre deux dosages : taux d’œstradiol au premier contrôle et taux d’œstradiol de base. Les critères de jugement secondaires étaient le taux d’œstradiol maximal obtenu avant la ponction, et le nombre d’ovocytes recueillis. Résultats : La réponse ovarienne au premier contrôle est différente selon le protocole utilisé. Ainsi, sous protocoles agonistes, les patientes en surpoids et obèses répondent significativement mieux à la stimulation que les patientes avec un IMC normal (p = 0.0196 et p = 0.0036 respectivement). Au contraire, sous protocole antagoniste, les patientes obèses ont une moindre cinétique de l’œstradiol que celles avec un IMC normal (p = 0.0098). Cependant, le taux d’œstradiol maximal obtenu et le nombre d’ovocytes ponctionnés ne sont pas statistiquement différents en fonction des groupes d’IMC, et ce quel que soit le protocole utilisé. Conclusion : Cette étude montre une différence significative de cinétique de l’œstradiol chez les patientes en surpoids et obèses, par rapport aux patientes avec un poids normal, au premier contrôle de stimulation. Cette différence initiale dépend du type de protocole utilisé et semble ensuite rattrapée par l’adaptation ultérieure des doses.
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Médecine générale
/ 24-03-2017
Aranda Thi Thu Men
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Il s’agit d’une thèse de Médecine Générale ayant comme objectif principal le recueil des besoins des proches-aidants de malades Alzheimer et syndromes apparentés et des bénévoles à travers leur participation au Bistrot Mémoire de Rennes. Nous avons analysé leurs besoins, selon le modèle de Maslow et hiérarchisé les réponses apportées par le Bistrot Mémoire à leurs attentes. L’analyse est faite à l’aide de Focus Groupes sur la base d’une étude qualitative. Notre thèse a montré que le Bistrot Mémoire a répondu à une partie essentielle des besoins des proches-aidants et des bénévoles : les besoins sociaux ou les besoins d’appartenance et d’amour. Les besoins d’estime de soi concernent principalement les bénévoles. Grâce à la psychologue et l’équipe de bénévoles dynamiques, le Bistrot Mémoire à Rennes est toujours ressenti positivement, et les proches s’y sentent bien. Le Bistrot Mémoire semble avoir un rôle indispensable dans le soutien psychologique du couple aidant-aidé. Mais il ne peut pas satisfaire seul le soutien des populations ciblées. Il nécessite l’existence de structures complémentaires.
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Medecine
/ 02-10-2017
Audren Emilie
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Objectifs : Un des objectifs énoncé de santé publique est de doubler l’activité de l’HAD d’ici 2018 afin de répondre à la demande croissante des patients d’être soignés à domicile. L’HAD du secteur sanitaire numéro 3 est une des premières HAD de France en ce qui concerne le taux de recours. L’objectif de cette étude était de préciser les attentes et les freins des médecins généralistes à son utilisation, sur un secteur où l’HAD était très bien implantée, donc supposée bien repérée et utilisée par les professionnels libéraux. Méthode : Une étude qualitative a été réalisée à partir d’entretiens individuels semi-dirigés menés chez 16 médecins généralistes. Tous les entretiens ont été enregistrés puis retranscrits sous la forme de verbatims. Une analyse thématique avec double codage a ensuite été réalisée. Résultats : Les médecins voyaient l’HAD comme un apport pour leur pratique en particulier en termes de soutien et de travail d’équipe. Cependant, plusieurs freins les limitaient pour l’utiliser. Ils regrettaient un défaut d’informations sur la structure et de communication avec les intervenants. Ils se sentaient exclus de la démarche et de la prise en charge de leurs patients. Ils étaient par ailleurs demandeurs de formation. Conclusion : Cette étude a permis de préciser les attentes des médecins généralistes et a montré que bien que l’HAD du secteur sanitaire N°3 obtenait de bons résultats, il existait plusieurs freins à son utilisation. Il apparaît nécessaire de renforcer les liens avec la médecine libérale en développant l’information et la communication. Ce n’est qu’en intégrant le médecin généraliste à toutes les étapes de la prise en charge que l’HAD pourrait être mieux reconnue, mieux prescrite par les libéraux et se développer.
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Pharmacie
/ 03-05-2017
Auffray Emilie
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La lutte contre le VIH et les infections sexuellement transmissibles reste une question de santé publique. Depuis septembre 2015, les autotests de dépistage du VIH sont commercialisés en officine en France. Afin de comprendre pourquoi ce mode de dépistage tient une place complémentaire dans l’offre de soins classiquement proposée, il est important de connaitre les caractéristiques de ce virus, de la pathologie, mais également des outils de lutte contre le SIDA (traitements, méthodes de diagnostic, prévention, …). L’infection par le virus de l'immunodéficience humaine est également liée à l’épidémiologie des autres IST ; il n’y a, à l’heure actuelle, pas d’autotests sur le marché pour la syphilis, les hépatites B et C, la chlamydiose et la gonococcie. Il est cependant possible de se les procurer sur internet sans pour autant avoir une garantie de fiabilité. Après avoir analysé les caractéristiques de l’autotest et de chaque pathologie, il sera question de la place que tient le test destiné à l’auto-dépistage.
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Psychiatrie
/ 15-05-2017
Augereau Natacha
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Introduction : L’étude vise à explorer l’hypothèse des liens potentiels entre migration et développement des troubles autistiques chez l’enfant. L’objectif principal de cette étude est d’étudier la fréquence de migration chez les parents et grands-parents d’enfants avec autisme comparée à celle observée dans un groupe contrôle pathologique d’enfants non autistes, ainsi que la relation entre migration et sévérité des troubles autistiques. L’objectif secondaire est de mieux comprendre le rôle éventuel de l’expérience migratoire (vécu pré-migratoire, voyage, vécu post-migratoire) dans le développement des troubles du spectre autistique. Méthodologie :Le groupe autiste, constitué de 30 garçons avec autisme (moyenne d’âge : 11.4 ± 2.1 ans), a été comparé à un groupe contrôle pathologique non autiste (moyenne d’âge : 10.7 ± 2.1 ans), apparié sur l’âge et le sexe, composé de 30 garçons, venus tous consulter en Centres Médico-Psychologiques pour des troubles du langage verbal ayant nécessité au minimum un bilan d’orthophonie, mais sans trouble du spectre autistique associé. La sévérité des troubles autistiques a été évaluée en utilisant les échelles CARS, ADOS et ADI-R. Résultats : La fréquence de parents et grands-parents immigrés ne diffère pas significativement entre les groupes autiste et contrôle pathologique, et ceci quel que soit la façon d’analyser le statut migratoire. On n’observe pas non plus de relation significative entre le statut migratoire et la sévérité des troubles autistiques (évaluée sur la CARS, ADOS ou ADI-R), notamment concernant la communication verbale et non verbale. Les indices de développement humain des pays d’origine (IDH/IDHI) sont significativement plus bas chez les parents et grands-parents d’enfants avec autisme, notamment chez les grands-parents paternels, comparés aux parents et grands-parents d’enfants du groupe contrôle. De plus, les IDH et IDHI de la lignée paternelle (père, grand-mère paternelle et grand-père paternel) sont significativement et négativement corrélés à la sévérité actuelle des troubles autistiques, et plus particulièrement à la sévérité des troubles des interactions sociales (évaluée sur la CARS et l’ADOS). Discussion : La migration des parents et/ou grands-parents ne permet pas dans notre étude de discriminer le groupe autiste du groupe contrôle pathologique ni de rendre compte de la sévérité des troubles autistiques. Ces résultats soulignent l’importance d’avoir un groupe contrôle pathologique pour tester la spécificité des résultats dans l’autisme. Par contre, les niveaux d’IDH/IDHI, significativement plus bas dans le groupe autiste et associés à la sévérité des troubles autistiques pour les IDH/IDHI de la lignée paternelle, suggèrent que l’expérience pré-migratoire avec un niveau d’adversité sociale élevé dans le pays d’origine, peut jouer un rôle dans le développement des troubles autistique chez les descendants. Conclusion Nous proposons une théorie pré-migratoire de l’autisme, faisant l’hypothèse que l’expérience d’une adversité sociale dans le pays d’origine se transmet sur plusieurs générations par la filiation paternelle, et ce tant avec un héritage génétique (mécanismes d’épigénétique) qu’avec un héritage familial passant par la narration et s’inscrivant dans une filiation symbolique.
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