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Ophtalmologie
/ 20-10-2016
Charpentier Pierre
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Introduction : Le syndrome sec sévère, véritable problème de santé publique est parfois difficilement contrôlé par le traitement local. Les lentilles sclérales aux matériaux à haut dK ont déjà fait leurs preuves dans de nombreuses pathologies de surface oculaire en rétrospectif. Notre étude visait à évaluer de manière prospective l’impact du port journalier d’un équipement en lentilles sclérales sur la qualité de vie et la cicatrisation cornéenne des patients atteints de syndrome sec sévère. Matériels et méthodes : Essai thérapeutique prospectif mono-centrique ayant inclus de manière consécutive les patients atteint de syndrome sec sévère (défini par la conférence européenne d’ODISSEY) en échec d’un traitement local maximal ayant pu être équipé en lentilles sclérales. Les critères de jugement principaux étaient l’évolution du score d’OSDI (Ocular surface disease index) et d’Oxford cornéen à 3 et 6 mois de port. Résultats : Sur les 15 patients évalués atteints de syndrome sec sévère 12 furent inclus dans le protocole. 2 patients sortirent d’étude pour cause de non observance. Le sexe ratio était de 1/1 et 10 patients dont 15 yeux furent in fine analysés. La moitié des patients concernait des cas de GVH oculaires sévères. La moyenne du score OSDI de la population étudiée est passé de 69.2+/-16.5 à M0 à 26.2+/- 11.6 à M3 puis à 28.8+/-19.2 à M6 (p=0.002). La moyenne des scores d’Oxford des différents yeux équipés passa de 2.8+/-1.37 M0 à 1.07+/-0.7 M3 puis 0.4 +/- 0.63 M6 (p=0.0001). L’acuité visuelle en EDTRS des patients gagna 7 lettres en moyenne entre le début et la fin de l’étude. Aucune complication sévère (infectieuse hypoxique ou allergique) ne fut observée. Les patients étaient tous satisfait de leur équipement malgré des effets secondaires minimes (défaut de mouillabilité, formations de dépôts de l’interface…). Discussion : Les lentilles sclérales constituent aujourd’hui le premier dispositif médical qui permettant d’améliorer la qualité de vie des patients tout en protégeant la surface oculaire avec une bonne tolérance dans les cas de syndrome secs sévère.
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MEDECINE
/ 20-10-2016
Koch Caroline
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L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) se dépiste par le calcul de l’index de pression systolique de cheville de repos (IPS≤0,90). Dans certaines populations, l’IPS connaît des limites, c’est le cas chez les diabétiques et les insuffisants rénaux. D’autres tests peuvent alors être conduits pour diagnostiquer une AOMI. C’est le cas de l’épreuve de marche sur tapis roulant couplée avec un enregistrement continu de la pression transcutanée en oxygène (TcPo2 d’effort). Cette étude a été conduite afin de définir un seuil de DROP (Delta from Rest of Oxygen Pressure) pour la détection des sténoses artérielles ≥ 50%, ≥ 60% et ≥70 %. L’analyse a porté sur trente-quatre patients (64 +/- 2ans, 74% hommes). La plus grande aire sous la courbe (AUC) était pour les sténoses ≥ 60% aux deux étages proximal et distal. Pour une sténose artérielle ≥ 60%, la sensibilité était de 80,4% [67,4-89,1] et la spécificité de 88,2% [64,2-97,7] à l’étage distal (DROP≤-16 mmHg). La spécificité était de 82.5% [67,6-91,5] et de 85,7% [67,7-94,8] à l’étage proximal (DROP≤ -15mmHg). La mesure de la TcPO2 à l’effort via le calcul du DROP est une méthode précise pour diagnostiquer une sténose artérielle supérieure ou égale à 60% au niveau des membres inférieurs (DROP≤ -15 mmHg en proximal et ≤ -16 mmHg en distal). La mesure de la TcPO2 à l’effort apparait comme un test diagnostique non risqué et non invasif qui pourrait être utilisé en seconde ligne du diagnostic de l’AOMI.
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Médecine Interne
/ 19-10-2016
Alix Lilian
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En 1985, Hurez et collaborateurs ont mis en évidence une prédominance d’IgM dans l’Ouest de la France. Dans une étude précédente, Wang et collaborateurs ont mis en évidence des disparités géographiques d’incidence et de prévalence de la Maladie de Waldenström (MW). Cependant, les raisons de ces disparités sont inconnues. L’objectif de cette étude est d’étudier la répartition géographique en France des différents isotypes d’immunoglobulines (Ig), de la MW et du myélome multiple (MM). Toutes les immunofixations réalisées dans 42 hôpitaux en France entre 2012 et 2013 ont été identifiées, ainsi que toutes les hospitalisations concernant des pathologies associées aux immunoglobulines monoclonales (IM), notamment la MW et le MM, enregistrées par le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Informations. 41 hôpitaux ont participé, totalisant 172 003 immunofixations issues de 126 274 patients. Les IM étaient réparties de la manière suivante : 22 130 (58,5%) IgG, 9306 (24,6%) IgM, 4798 (12,7%) IgA, 98 (0,3%) IgD, 1490 (3,9%) chaînes légères libres et 1 (0,003%) IgE. La répartition géographique des différents isotypes d’Ig, du MM et de la MW était très hétérogène : la prévalence des IgM était très augmentée dans l’Ouest de la France (OR=2,37, 95%CI=2,26-2,49; p<0,0001) ainsi que l’incidence et la prévalence de la MW (jusqu’à 5,42 et 15,86 par 100.000 personnes par an respectivement). Il y avait une incidence et une prévalence plus élevées de MM en Martinique comparativement aux autres régions. Certains facteurs expliquant pourquoi un patient développe un isotype d’Ig plutôt qu’un autre restent encore à ce jour inconnus. Etant donné que chaque isotype est en relation avec certaines maladies spécifiques, comme le MM ou la MW, la mise en évidence de ces facteurs pourrait aider à mieux comprendre leur physiopathologie et apporter de nouvelles approches thérapeutiques et préventives.
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Psychiatrie
/ 14-10-2016
Dudognon Charles
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La schizophrénie est une maladie chronique mentale grave qui touche un pour-cent de la population mondiale. On parle de schizophrénie résistante au traitement (SRT) après deux séquences de traitement antipsychotique à posologie et durée suffisantes. Chez les patients avec une résistance clairement définie, la clozapine doit être considérée comme le traitement de premier choix à cause de son efficacité supérieure dans ce contexte. Dans la littérature, le traitement par olanzapine à haute dose (> 20 mg/j) apparaît comme une bonne alternative à la clozapine. Peu de données existent sur l’impact des aspects pharmacogénétiques sur l’efficacité et la tolérance de l’utilisation de hautes doses d’olanzapine. La pharmacogénétique est l’étude de l'influence des variations génétiques interindividuelles sur la réponse aux médicaments. Le polymorphisme génétique désigne quant à lui la coexistence de plusieurs allèles pour un gène ou locus donnés dans une population. Ce travail a consisté à réaliser une revue de la littérature sur des polymorphismes génétiques susceptibles d’influencer la réponse aux traitements par olanzapine ou clozapine dans la population de patients atteints de schizophrénie et plus précisément des patients SRT. Les polymorphismes des gènes d’intérêt étudiés dans ce travail sont les cytochromes CYP1A2 et 2D6 (enzymes principales impliquées dans la métabolisations de la clozapine et de l’olanzapine), la P-gp (protéine d'efflux localisée en partie au niveau de la barrière-hémato-encéphalique et associée au phénomène de multi-résistance) et les récepteurs dopaminergiques D2 (cible thérapeutique de choix des antipsychotiques). L’objectif de ce travail est de proposer un protocole d’étude concret permettant de répondre à la question de quelle serait la place de la pharmacogénétique dans la réponse et la tolérance de l’olanzapine à forte dose dans la schizophrénie résistante.
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THESE EXERCICE MEDECINE.(internes ayant validé le 3ème cycle
/ 23-03-2016
Le Gac Gregoire
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L'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) par rupture d’anévrysme, est un événement imprévisible responsable d'une morbi-mortalité importante. Des études suggèrent un rôle du climat dans la survenue d’HSA. Le but de cette étude est de déterminer l'impact du climat et cycle lunaire sur la survenue d’HSA en Bretagne. Tous les patients adultes, hospitalisés pour HSA, entre 2011 et 2012, étaient inclus. Les variables météorologiques, les variations de ces variables, la phase de lune et le coefficient des marées ont été comparés entre les jours avec et les jours sans HSA. La température minimale était significativement plus faible pendant les jours avec HSA (7,7°C contre 8,3°C, p = 0,039) la chute de la température entre 2 jours était significativement plus élevée pendant des jours avec HSA (8,6°C contre 7,9°C, p = 0,0095). Si la température chutait de 8°C ou plus entre 2 jours, le risque d’HSA augmentait de 35%. Il n'y avait pas d'effets des autres variables. Les basses températures et la chute de température sont associées à la survenue de HSA.
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Medecine
/ 07-10-2016
Le Foll Daphné
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Analyser rétrospectivement l'expérience en unicentrique sur l’efficacité et la sécurité de l’embolisation des FAVD. 57 procédures d'embolisation ont été effectuées sur 48 patients (37 hommes et 11 femmes, âge médian 63,9 ans). Un reflux veineux cortical existait dans 91,7% et une manifestation hémorragique dans 43,75%. La population a été divisée en quatre quartiles consécutifs au cours de la période d'évaluation pour étudier le profil de progression. Un test de Fisher et une régression logistique ont été réalisés pour étudier un phénomène de courbe d'apprentissage. Association significative entre le rang chronologique dans la cohorte et l’efficacité de l'embolisation (p = 0,007). Différences significatives entre le premier et le dernier trimestre (p = 0,036). Une injection artérielle d’Onyx® faite dans 36/48 cas, par l'artère méningée moyenne dans 25/36 cas. Un taux d'occlusion complète de 33,3% pour le premier quartile, 75,0% pour les 2e et 3e quartiles et 83,3% pour le dernier quartile. Le taux de complications neurologiques a diminué de 41,7% à 16,7%. L'efficacité et la sécurité de l’embolisation des FAVD s’est améliorée avec l'expérience acquise du centre, ce qui suggère l'existence d'une courbe d'apprentissage.
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Pharmacie
/ 21-10-2016
Lebreton Camille
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Conscientes que l’utilisation des médicaments ne s’arrête pas aux essais cliniques, les autorités mettent l’accent sur l’importance du suivi des médicaments en pratique courante et sur la collecte de données de vie réelle. Sauf exceptions, les données de vraie vie sont recevables et analysées par la Commission de la Transparence lorsque qu’elles sont déposées au dossier de transparence. Cependant, elles n’entrainent généralement pas de modifications du service médical rendu et/ou de l’amélioration du service médical rendu, ce qui rend leur acceptabilité partielle. Ces conclusions sont en adéquation avec les conclusions recueillies lors de l’étude de l’exemple d’Avastin® dans le « traitement de première ligne du cancer du sein métastatique des adultes, en association au paclitaxel». Malgré l’envergure et la robustesse méthodologique de l’analyse comparative des données de vie réelle à partir de la base de données française ESME soumise au dossier de réévaluation d’Avastin, l’évaluation par la Commission de la Transparence a en effet aboutit au maintien des conclusion de l’évaluation précédente. L’exemple d’Avastin ne remet pas en cause l’intérêt que présentent les d’études en vie réelle et, à qualité méthodologique égale, il n’est pas impossible que de futures études en vraie vie soient prises en compte dans la prise de décision en complément des essais cliniques.
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Pharmacie
/ 23-06-2016
Blayo Marine
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De nos jours, l’orthopédie prend une place importante dans le métier de pharmacien. Il est primordial que le pharmacien soit formé et acquiert les compétences nécessaires à la délivrance d’orthèses. Le travail effectué dans cette thèse se focalise essentiellement sur la délivrance d’orthèses de genou, une des articulations les plus complexes du corps humain. De par sa complexité, une bonne connaissance des pathologies que l’on peut rencontrer à l’officine et leurs symptômes associés est nécessaire pour être en mesure d’équiper le patient d’une orthèse adaptée à sa pathologie. De plus, la multiplicité des orthèses de genou et leurs indications doivent aussi être maitrisés par le pharmacien. Cette thèse décrit donc l’anatomie du genou et sa biomécanique, permettant de comprendre les principales pathologies rencontrées au comptoir que le pharmacien pourra prendre en charge à l’officine, ainsi que les orthèses à sa disposition. Il s’agit d’un support dans la délivrance d’orthèse de genou à l’officine, à disposition des pharmaciens.
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Médecine générale
/ 13-10-2016
Behaghel Florence
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Introduction : Les maladies bronchiques chroniques, principalement asthme et BPCO, représentent un problème majeur de santé publique. Dans l’asthme, le rôle des facteurs génétiques et environnementaux est connu, notamment celui de l’exposition professionnelle. L’agriculture et particulièrement l’élevage laitier est un secteur à risque. Matériels et méthodes : L’étude prospective AIRBAg (Analyse Incidence et facteurs de Risque de la BPCO Agricole) a été réalisée de mars 2012 à juillet 2016 dans le but de dépister et caractériser les maladies chroniques bronchiques comme la BPCO agricole mais aussi l’asthme chez les agriculteurs laitiers d’Ille-et-Vilaine et du Morbihan à l’aide de questionnaires et d’une minispirométrie Néo-6 réalisés par les médecins du travail de la MSA. Les agriculteurs à risque d’obstruction ont été adressés secondairement à un pneumologue du réseau AIRBAg. Résultats : 1203 agriculteurs laitiers ont été inclus. 136 (11,3%) d’entre eux étaient asthmatiques dont 107 asthmes actifs soit 8,9% et 29 antécédents d’asthme (guéris) soit 2,4%. Le profil des agriculteurs correspondait le plus souvent à un sujet au terrain allergique personnel et familial, symptomatique sur le plan respiratoire avec des anomalies spirométriques mais présentant une autoévaluation favorable de sa maladie. L’utilisation d’une désileuse automotrice était protectrice. La fabrication d’aliments à base de blé augmentait le risque d’asthme de 2,6. Conclusion : L’asthme représente donc la maladie bronchique chronique la plus fréquente dans cette population. L’asthme et la BPCO agricole chez les non-fumeurs pourraient en fait correspondre à l’ACOS (asthma COPD overlap syndrome). Un dépistage plus ciblé de cette population permettra de limiter l’évolution de cette maladie et de mettre en pace des stratégies de prévention primaire et secondaire.
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Médecine
/ 17-10-2016
Guiho Frederic
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Objectif – La stimulation magnétique transcranienne répétée (SMTr) est une modalité innovante et non invasive pour le traitement des phases aigue, de consolidation et de maintenance de patients en dépression résistante. Cette étude observationnelle analyse la réponse thérapeutique aux valeurs des items et scores d’échelles d’évaluation MADRS et BECKabrégé de patients traités par cures uniques et consécutives de SMTr. Matériels et méthodes – 55 patients ont bénéficié de cures de SMTr sur le PHUPA du CHGR en 2014 pour dépression résistante. 4 dossiers ont été exclus. 35 patients ont bénéficié de cures antérieures à 2014 et 16 patients ont initié leur cure en 2014. Après une gestion des données manquantes, l’analyse de la cure unique a concerné 51 patients. Pour l’analyse des SMTr consécutives, 5 cures assurait le meilleur compromis entre données présentes et nombre de patients (19/51). Un patient est identifié répondeur s’il a présenté un score initial de MADRS > 21 et une réponse thérapeutique avec une variation négative strictement supérieure à 50% entre le score MADRS avant et celui après la SMTr. L’âge, le sexe, le type de dépression, les comorbidités anxieuses et addictives ou les antécédents d’ECT ont été choisies comme variables qualitatives d’intérêts. Résultats – Après imputation multiple sur les données manquantes des 51 patients (15% et 45% pour resp. données MADRS et BECK-abrégé), les valeurs aux items et scores aux échelles d’évaluation ont toutes diminué après la cure initiale. Concernant l’analyse des 5 cures consécutives des 19 patients et après imputation multiple (18% et 43% pour resp. données MADRS et BECK-abrégé), chaque cure a occasionné un effet de phase aigue réduisant les scores d’échelles d’évaluation puis un effet différé et durable compatible avec une potentialisation de l’effet antidépresseur à long terme occasionnée par la succession des cures consécutives. Discussion – Il existe une comparabilité entre les patients de l’étude et les patients d’études cliniques spécifiques du traitement de la dépression résistante par cures uniques et consécutives de SMTr. Les scores de dépressions diminuent avec les cures successives de SMTr. Charges et décharges dépressives sont constatées à mesure des cures consécutives. L’analyse des patients répondeurs et non répondeurs laisse entrevoir une notion de réponse partielle ; quid de discrimants actuels qui doivent évoluer. Conclusion – Le traitement par cures uniques ou par cures consécutives de SMTr améliore statistiquement et durablement les patients en dépressions résistantes renforçant l’intérêt des cures des phases aigue, de consolidation et de maintenance.
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