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médecine
/ 28-10-2016
Thiénot Sophie
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Introduction : Le traitement chirurgical des gynécomasties de stade III fait le plus souvent appel à des techniques de mastectomie et greffe aréolaire. Les pseudogynécomasties, dont l’essor est corrélé à l’augmentation de l’incidence de l’obésité et de la chirurgie bariatrique, ont une prise en charge chirurgicale se rapprochant de celle des gynécomasties de stade III. Nous décrivons ici une technique innovante permettant de répondre à ces nouvelles indications : le lambeau cutanéo-graisseux à pédicule postéro-inférieur. Matériel et méthodes : Tous les patients du service de chirurgie plastique du CHU de Rennes présentant une gynécomastie ou une pseudogynécomastie de grade III ont été opérés selon la technique du lambeau postéro-inférieur. Brièvement, une lipoaspiration superficielle et profonde des quadrants mammaires inféro-interne et inféro-externe était réalisée, ainsi qu’une lipoaspiration profonde supérieure, en dehors de la zone de résection. Après ablation de la peau au ras des quadrants inférieurs au ras du derme et désépidermisation du lambeau à pédicule postéro-inférieur le lambeau thoracique était abaissé et l’aréole transposée en bonne position. Résultats : Neuf patients ont été opérés de mars 2015 à mars 2016 et les résultats ont été colligés de façon prospective. En moyenne, ils étaient âgés de 46.6 ans, pesaient 94,2kg et leur IMC était de 30.8 kg/m2; la durée opératoire était de 125 minutes, le volume de lipoaspiration de 633 ml, le poids d’exérèse de 586 g, la durée d’hospitalisation et de drainage de 3.8 jours. Aucune complication majeure imposant une reprise chirurgicale n'a été observée. Conclusion : Nous rapportons une technique originale à pédicule postéro-inférieur. Son principal avantage est la conservation de la fonction neuro-vasculaire qui en fait une technique à favoriser chez les patients soucieux de garder une sensibilité mamelonnaire. Cette technique est fiable et reproductible. Nous la conseillons en première intention dans le traitement des gynécomasties de stade III au vu du faible taux de complications majeures et de son résultat fonctionnel et esthétique satisfaisant.
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Médecine
/ 28-10-2016
Cardinal Marius
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La consécration jurisprudentielle du préjudice d’anxiété s’étend désormais à l’usage des produits de santé défectueux. Ce préjudice éminemment subjectif est évalué par le juge et réparé de façon forfaitaire. Sa reconnaissance intervient dans le contexte d’une subjectivisation de l’état de santé, d’une psychologisation du dommage et d’une aversion au risque sanitaire. L’ampleur du phénomène conduit à s’interroger sur la nature et le quantum du préjudice d’anxiété. Se pose la question de la nécessité de son évaluation in concreto imposant le recours à l’expert, afin de caractériser l’existence du dommage et du lien de causalité entre le défaut du produit de santé et le dommage. Un préjudice de nature extrapatrimoniale hors consolidation pourrait être isolé ; une échelle de 1 à 7 aurait l’avantage de la familiarité pour les acteurs du dommage corporel.
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médecine
/ 28-10-2016
Boitel Thibaut
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Afin de lutter contre la survenue de rupture du ligament croisé antérieur chez ses licenciés, la FIFA a mis en place un programme de prévention des blessures, appelé FIFA 11+. Les mécanismes d’action de ce programme n'ont été peu étudiés. L’objectif de l’étude était donc d’évaluer l’effet du programme FIFA 11+ sur le contrôle neuromusculaire et la force musculaire, ainsi que l’observance du programme dans une population de footballeurs amateurs. 28 joueurs de football amateurs issus du même club et du même groupe d’entrainement ont été inclus et randomisés en 2 groupes : Le groupe FIFA 11+, qui recevait un échauffement type FIFA 11+ et le groupe contrôle, qui recevait un échauffement standard supervisé, dispensés avant chaque entrainement (soit 2 fois par semaine) par des entraineurs formés, pendant une durée de 8 semaines. Les joueurs bénéficiaient à l’inclusion et à la fin de l’intervention d’une évaluation du contrôle neuromusculaire par le Star Excursion Balance Test (SEBT) ainsi que d’une évaluation de la force musculaire du quadriceps (Quad) et des ischiojambiers (IJ) par un test isocinétique. Les résultats des tests ont été comparés par un modèle mixte avec pour facteurs le temps et le groupe. L’observance a été évaluée par le nombre de séances suivi par les joueurs pendant l’intervention. Sur les 28 joueurs inclus, 7 ont été perdus de vue, 6 dans le groupe FIFA 11+ et 1 dans le groupe contrôle. Nous n’avons pas montré d’effet temps significatif pour les valeurs du SEBT quel que soit le groupe. Il y avait une interaction entre le temps et le groupe significative pour plusieurs paramètres des évaluations isocinétiques. Dans le groupe FIFA 11+, le moment de force du Quad du membre dominant en concentrique a significativement diminué à vitesse lente (de 175.1 ± 37,2 Nm à 151 ± 23,2 Nm) et à vitesse rapide (de 131,1 ± 26,7 Nm à 122,2 ± 19 Nm) (p=0.0057), ainsi que le moment de force maximal des IJ du membre non dominant en concentrique à vitesse lente (de 90,2 ± 15,1 Nm à 78,3 ± 19,6 Nm) et à vitesse rapide (de 90,2 ± 15,1 Nm à 78,3 ± 19,6 Nm) (p=0.0006). Dans le groupe contrôle le rapport IJ/Quad en concentrique a significativement augmenté à vitesse lente (de 55,8 ± 7,6 Nm à 64,5 ± 10,6 Nm) et à vitesse rapide (de 60,5 ± 9,3 Nm à 71,4 ± 21,1 Nm) (p=0.0199). Il n’y a en revanche pas eu de modification significative du rapport fonctionnel entre moment de force maximal des IJ en excentrique à la vitesse de 30°/s et moment de force maximal du quad en concentrique à 240°/s. L’observance moyenne du programme a été de 8,4 ± 4,5 séances dans le groupe FIFA 11+, et de 9,3 ± 2,1 séances dans le groupe standard, sur les 16 séances prévues. Notre étude n’a pas permis de montrer une amélioration du contrôle neuromusculaire ni de la force musculaire sous l’effet du programme FIFA 11+, possiblement du à la faible observance de ce programme, rendant compte de sa difficulté de mise en place dans une population de footballeurs amateurs.
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Chirurgie dentaire
/ 28-10-2016
Laurent Maëlle
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Quels outils de psychologie le chirurgien-dentiste a-t-il en mains pour permettre la réalisation de soins sereins pour tous ? C’est au travers de la psychologie sociale que des différents types de communication tels que l’hypnose, la communication non violente, verbale, non verbale ou encore la gestion émotionnelle vont être abordés pour y trouver des applications simples et pratiques au fil d’une prise en charge dite classique au cabinet dentaire.
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médecine
/ 27-10-2016
Hamon Pauline
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Contexte : Internet est devenu un média dominant en matière d’information, le domaine de la santé étant particulièrement concerné. Objectif : L’objectif principal de l’étude était d’identifier les besoins et les attentes des patients lors de leurs recherches d’informations médicales sur Internet. Méthodes : Une étude descriptive quantitative a été menée auprès de patients consultant en médecine générale en Ille-et-Vilaine. 250 questionnaires anonymes et auto-administrés ont été distribués. Résultats : 170 réponses ont été analysées. 75% des patients recherchaient des informations médicales sur Internet. Leur objectif principal était d’avoir plus de connaissances sur une maladie ou un traitement. 75% des patients internautes santé souhaitaient que leur médecin leur recommande des sites internet certifiés. 79% souhaitaient que la qualité des informations sur les sites de santé évolue. Conclusion : Le recours des patients à Internet pour s’informer en matière de santé est usuel. Les médecins généralistes et les institutions publiques doivent contribuer à orienter les patients vers un contenu fiable et à en améliorer la qualité.
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Pharmacie
/ 27-10-2016
Guegan Hélène
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Aspergillus fumigatus est responsable d’un large spectre de pathologies pulmonaires, notamment chroniques et allergiques, comme l’aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) touchant en particulier les patients colonisés de façon chronique, comme dans la mucoviscidose. Chez l’hôte immunodéprimé, A. fumigatus est incriminé dans des formes invasives ou aspergillose invasive (AI), dont le diagnostic repose sur des arguments cliniques, radiologiques, et microbiologiques, basés principalement sur la culture de prélèvements respiratoires. Les antifongiques triazolés sont utilisés à la fois en première ligne de traitement de l’AI (voriconazole), ou en prophylaxie (posaconazole). Cependant, au début des années 2000, l’émergence de souches cliniques d’A. fumigatus résistantes aux azolés, a été décrite en Europe et donne toute son importance au dépistage in vitro en routine des souches résistantes. Cependant, la détermination des CMI des antifongiques n’est pas réalisable en l’absence de culture positive. Dans ce contexte, ce travail visait à comparer deux trousses de PCR en temps-réel (MycoGENIE® et AsperGenius®) détectant simultanément Aspergillus sp. et les principales mutations associées à la résistance (gène cyp51A), directement dans les prélèvements pulmonaires, par rapport aux techniques utilisées en routine pour détecter A. fumigatus et son profil de résistance (culture, Etest®, PCR « maison »). Au total, 60 LBA de patients immunodéprimés à risque d’AI et 125 expectorations de patients atteints de mucoviscidose ont été inclus. Les souches résistantes ont fait l’objet du séquençage de cyp51A, afin d’identifier les mutations responsables. Ce travail a démontré l’intérêt des outils moléculaires dans le diagnostic d’AI, avec une sensibilité supérieure à celle de la culture (79,3% versus 55,2%). Cependant, la performance des PCR ciblant les marqueurs de résistance est décevante, et la détermination des CMI de souches isolées en culture reste la méthode de référence pour dépister la résistance. A Rennes, l’émergence d’A. fumigatus résistants est réelle chez les patients atteints de mucoviscidose (5/41 souches isolées en culture, 12%), mais aucune souche résistante n’a été détectée chez les patients immunodéprimés.
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Medecine
/ 27-10-2016
Orvoen Adélie
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Introduction : Chez l’enfant, faire la distinction entre un souffle cardiaque fonctionnel et un souffle organique, parfois seul témoin d’une cardiopathie congénitale, n’est pas chose aisée. De nombreuses études confirment les limites des médecins généralistes dans ce domaine. Quelles en sont les origines ? Matériels et Méthodes : Etude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 18 médecins généralistes du bassin rennais. Résultats : Les connaissances théoriques des médecins généralistes sont limitées et parfois confuses. Leur attitude pratique en présence d’un souffle infantile n’est pas harmonisée. La demande d’avis spécialisés est souvent hâtive, influencée par l’anxiété des parents et la notion de responsabilité médicale (certificats sportifs). Ce manque d’aisance est en partie dû à l’appauvrissement des connaissances sémiologiques, une formation universitaire limitée ou inadaptée, un manque d’expérience et de pratique, la banalisation des examens complémentaires et l’absence de recommandations précises. Des facteurs extrinsèques tels que le difficile examen de l’enfant agité, la fatigue, le stress, le manque de temps limitent aussi les capacités diagnostiques. Les médecins généralistes sont demandeurs d’une amélioration de la formation des étudiants, plus aboutie et orientée à l’activité future de médecin généraliste, ainsi que de remises à niveau régulières durant l’activité. Conclusion : La précarisation financière du système de soins français et la pénurie de médecins, notamment spécialistes, obligent aujourd’hui le généraliste à rationaliser sa stratégie diagnostique. Le manque d’aisance et la crainte de méconnaitre une pathologie potentiellement grave motivent souvent le recours rapide au spécialiste, alors même que l’urgence est relative. L’amélioration des compétences semble donc nécessaire pour faciliter l’identification des nombreux souffles bénins ne nécessitant aucune prise en charge particulière.
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Pharmacie
/ 27-10-2016
Le Tensorer Marion
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Les dérives d’usages des médicaments à des fins toxicomanes sont retrouvées sur l’ensemble du globe avec des particularités régionales. Une harmonisation des termes est en place depuis 2015, on parle désormais de « troubles liés à l’usage de substances ». L’île de la Réunion a une singularité nette dans le domaine de détournement d’usage de médicaments. En effet, les différents auteurs s’accordent sur l’ampleur du phénomène concernant le trihexyphénidyle (Artane®) et le clonazépam (Rivotril®). Ces deux molécules ont deux profils de consommations différentes depuis la mise en place de mesures limitant la prescription de Rivotril®. Le système de pharmacovigilance français a placé ces deux molécules sous surveillance étroite au vu des consommations abusives mises en évidence sur l’île. L’addictovigilance passe par la réalisation d’enquêtes, la mise à disposition de structures spécialisées dans l’accueil de patients atteints de toxicomanies, ainsi que par l’accompagnement des différents professionnels de santé. A la Réunion l’investissement des différents acteurs locaux va au-delà de la surveillance, en effet, un ensemble de professionnels de Santé a élaboré un protocole expérimental régional propre aux usagers d’Artane®. Sa mise en place devrait voir le jour courant septembre 2016.
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Neurologie
/ 26-10-2016
Riou Audrey
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De récentes hypothèses quant à l’implication du cervelet dans les fonctions supérieures émergent depuis quelques années. A l’instar de la tri-compartimentation fonctionnelle des noyaux gris centraux mis en évidence dans la maladie de Parkinson, nous posons l’hypothèse d’une organisation similaire au niveau du cervelet. L’objectif de l’étude est double : d’une part identifier des clusters fonctionnels grâce à l’étude de 90 18F-FDG-TEP-Scan de patients atteints d’une maladie de Parkinson idiopathique du CHU de Rennes, d’autre part de mesurer le volume cérébelleux global puis lobulaire, en IRM 3T, dans les régions d’intérêt mise en évidence en analyse métabolique. Une analyse en composante principale a été effectuée pour réduire le nombre de variable clinique et garder 6 scores reflétant les 3 grandes fonctionnalités. Chaque score a ensuite été corrélé aux données d’imagerie. Nos résultats confirment l’hypothèse d’une organisation fonctionnelle du cervelet sous forme d'une tri-compartimentation motrice, limbique et associative à l’instar de celle retrouvée au sein de la circuiterie des noyaux gris centraux, et soulignent l’importance des Crus I et II droit dans les fonctions cognitives, et du cervelet bilatéral et médian pour les fonctions motrices. Les résultats de notre étude en volumétrie permettent d’affirmer qu’il existe une atrophie cérébelleuse corrélée à l’âge dans la maladie de Parkinson. Ils mettent de plus en évidence une tendance à la significativité de la corrélation liant la volumétrie et les scores de PCA pour le volume cérébelleux global, le volume total de substance grise, ainsi que les Crus I droit et gauche. Un argument fort est ainsi apporté en faveur du rôle potentiellement compensateur du cervelet au cours de la maladie de Parkinson, ce qui suggère de nouvelles pistes thérapeutiques.
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Medecine
/ 26-10-2016
Le Goff Pauline
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L’HAD constitue une réponse à une demande croissante de la population d’être soigné à domicile et à l’augmentation des pathologies chroniques. L’HAD du Pays de Vannes propose ce service sur le territoire de santé n°4. Malgré son développement, le recours à cette structure reste faible, en particulier par les médecins généralistes. Cette thèse vise à explorer les difficultés à sa prescription, rencontrées par ces médecins, afin de promouvoir son recours. Nous avons réalisé une étude observationnelle quantitative descriptive rétrospective relayée sous forme de questionnaire (réalisé à partir d'informations extraites d’études récentes) et envoyé aux médecins généralistes du secteur de soin n°4 à l’aide du logiciel Limesurvey et par fax du 24/07/16 au 04/09/16. Le recueil des données a été réalisé par codage sur Excel. Des analyses descriptive et analytique ont été effectuées (logiciel de programmation pour réaliser des tests de Student et de Fisher en comparant les médecins ayant déjà eu recours ou non à l’HAD). 44 sur 209 médecins généralistes interrogés (21%), ont répondu au questionnaire. Parmi eux, 34 médecins ont déjà eu recours à l’HAD. Parmi les freins à son recours on retrouve le fonctionnement de l’HAD (61%), la définition des critères d’admission (85%), la charge de travail (55%) et la modification des habitudes de travail (64%). Les différents items proposés constituent tous des éléments motivant le recours à l’HAD avec une prédominance pour la gestion pluridisciplinaire des dossiers (91%), le soutien du médecin généraliste (91%), le respect de la fin de vie à domicile (95%), et l’accès aux molécules hospitalières (98%). En terme d’âge moyen les médecins HAD+ sont plus âgés (50, +-11) que les médecins HAD- (40, +-10) (p=0,01), ils exercent depuis plus longtemps (19 ans, +- 12) contre (9, +-8) (p=0,02) et prennent en charge plus de patients en soins palliatifs (3, +-2) contre (1, +-0,8)(p=0,01). Le besoin de formation sur l’HAD et son fonctionnement est exprimé par 68% des médecins principalement sous forme de mail et de plaquette. Les motivations et freins à son recours sont comparables dans les 2 groupes. Les motivations exprimées par les médecins, à recourir à l’HAD, tout comme leur ressenti quant à son utilité, montrent leur attrait pour ce mode de prise en charge. Peu de freins sont décrits hormis des problématiques de fonctionnement, d ‘organisation du travail avec de nouveaux intervenants et une charge de travail conséquente qui demandent à être évincés par des formations adéquates sollicitées par les médecins généralistes. Une volonté de ces derniers de s’investir dans cette modalité d'hospitalisation ressort de notre étude. Sa prescription se doit d’être favorisée par la diffusion d’informations concernant son fonctionnement et son rayon d’action. A l’heure de la promotion de l’ambulatoire, de la prise en charge globale, personnalisée, pluridisciplinaire et dans un souci économique, l’HAD se pose comme une réponse d’avenir.
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