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Cardiologie
/ 29-10-2020
Mbaki Mampuya Yannick
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La cardiopathie amyloïde à transthyréthine n’est plus considérée comme une pathologie rare dans sa forme sénile. Le traitement par Tafamidis a démontré une amélioration clinique et fonctionnelle des patients. Nous avons recueilli de manière rétrospective, les données cliniques, biologiques et échocardographiques des patients sous TAFAMIDIS inclus dans le protocole ATRACT-Extension, et comparé aux patients non traités. Nous avons démontré une plus faible mortalité à 1 an, un taux de NtproBNP plus faible, mais sans modification des paramètres échocardiographiques. L’absence de modification des paramètres échocargraphiques, malgré le traitement spécifique sont probablement en lien avec une prise en charge tardive de la maladie. La cardiopathie amyloïde à transthyrétine devrait être pris en charge de manière précoce.
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Internal and immunoligical medicine
/ 28-10-2020
Ardois Samuel
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Les maladies inflammatoires systémiques représentent un groupe de maladies rares lié à une dérégulation du système immunitaire inné. Certaines entités sont bien définies, parmi lesquelles on différencie les formes génétiques (fièvre méditerranéenne familiale, TRAPS, …) des formes polygéniques (maladie de Still, PFAPA). En pratique clinique, on rencontre des patients présentant un phénotype auto inflammatoire systémique, qui ne complète pas les critères diagnostiques des 2 catégories sus nommées. Elles sont nommées Maladies Auto Inflammatoires inclassées (MAIx). L’hétérogénéité de ce groupe rend difficile son analyse, et l’identification de sous-groupe homogène en son sein. Nous proposons une étude descriptive d’une large cohorte de 249 patients adultes exprimant une MAIx. Après une description globale des patients, nous avons réalisés une analyse en cluster. Cette technique statistique permet de regrouper les patients dont le phénotype est le plus proche, en sous-catégorie, sans aucun a priori clinique. Cette analyse nous permet de définir 5 groupes phénotypiques parmi la population de MAIx étudiée. Cette première approche est encourageante pour essayer de définir plus précisément ces patients et discuter leur prise en charge.
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DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
/ 28-10-2020
Bourenane Hamed
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Contexte : Les troubles conductifs demeurent une complication fréquente des remplacements valvulaire aortiques percutanés (TAVI). En dehors des blocs atrioventriculaires de haut-degré(BAVHD), leur prise en charge optimale reste controversée en l’absence de données prospectives robustes. L’exploration életrophysiologique (EPS) invasive peut permettre de classer les patients selon leur risque de développer un BAVHD, permettant une sortie d’hospitalisation précoce ou l’implantation d’un stimulateur cardiaque (SC) chez les patients présentant des indications équivoques à la stimulation cardiaque définitive. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la sûreté et les performances diagnostiques d’une stratégie d’implantation de stimulateur cardiaque guidée par l’EPS chez les patients présentant des troubles conductifs post-TAVI sans indication formelle à l’implantation d’un stimulateur cardiaque. Méthodes : Tous les patients du CHU de Rennes inclus dans le registre France-TAVI entre 2009 et 2020, ayant reçu un TAVI suivi d’une exploration électrophysiologique ont été analysés. Étaient considérés faux-négatifs les patients non implantés d’un SC suite à l’EPS qui ont nécessité un SC pour BAVHD dans l’année suivante. Étaient considérés comme faux-positifs les patients implantés d’un SC suite à l’EPS qui ont gardé un taux de stimulation ventriculaire <1% dans le suivi. Résultats : 79 patients ont été inclus dans l’étude (âge médian de 82,4 ans, 38% de femmes). 36 patients (46%) ont reçu un SC suite à l’EPS. La sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négatives de la stratégie d’implantation de SC guidée par EPS étaient respectivement de 100%, 89,6%, 82,8% et 100%. Six patients ont été implantés d’un SC suite à un BAVHD mécanique sur bump de la branche droite per-procédure, ils ont tous eu un taux >1% de stimulation ventriculaire dans les suites.
Conclusion : La stratégie d’implantation de SC guidée par EPS dans la prise en charge des troubles conductifs post-TAVI semble efficace et sûre pour identifier les patients ne nécessitant pas d’implantation de SC définitif avant la sortie d’hospitalisation.
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RADIOLOGIE
/ 28-10-2020
Crepin Valentine
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Introduction : Le but de l’étude était de déterminer si la collatéralité, évaluée par angio-IRM avec injection de produit de contraste, permettait de prédire de manière indépendante le devenir fonctionnel (mRS à 90 jours) des patients traités et recanalisés par thrombectomie (TICI ≥2b) en phase aiguë d’AVC ischémique, et sur un deuxième plan d’évaluer les performances diagnostiques de cette angio-IRM en termes de localisation du thrombus. Matériel et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique portant sur les patients adultes en phase aiguë d’AVC ischémique causé par une occlusion de la circulation antérieure, ayant bénéficié d’une angio-IRM injectée, d’une angiographie et revascularisés par thrombectomie efficace entre janvier 2016 et août 2018. Les données épidémiologiques et radiologiques des patients à l’inclusion ont été recueillies. La collatéralité en angio-IRM injectée (échelle à 3 points inspirée de Miteff) était évaluée par deux radiologues indépendants. La reproductibilité inter et intra observateurs a été étudiée et un score de k calculé. Nous avons évalué la corrélation entre cette collatéralité et le devenir du patient à 90 jours (mRS). Les performances diagnostiques en termes de localisation du thrombus ont été évaluées en angio-IRM injectée, TOF, et comparées au gold standard, l’angiographie. Résultats: 119 patients recanalisés ont été inclus dans l’étude (50,4% de femmes, âge moyen 72 ans). La reproductibilité inter et intra observateurs de cette collatéralité était excellente. Il existait, sur les modèles uni et multivariés, une forte corrélation, significative, entre la collatéralité évaluée par angioIRM injectée et le devenir fonctionnel du patient (p=0, 0003 et p= 0,0014 respectivement), également retrouvée pour l’âge et le NIHSS de base. Il existait également une excellente concordance concernant le niveau d’occlusion entre l’angio-IRM et l’angiographie, supérieur à celui du TOF. Conclusion : A la phase aigüe de l’AVC, l’angio-IRM injectée permet d’accéder à une analyse de la collatéralité qui est statistiquement corrélée au pronostic du patient en cas de recanalisation efficace. Elle donne également le niveau d’occlusion artérielle de manière reproductible et précise avec des performances supérieures au TOF.
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Pharmacie
/ 28-10-2020
Percevault Vincent
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La prévalence des maladies chroniques est en augmentation et l’insuffisance rénale chronique n’y échappe pas. Cette dernière évoluant de façon sournoise et silencieuse, son diagnostic est trop souvent tardif et sa prévalence au sein de la population est sous-évaluée. En France, le nombre de personnes atteintes d’une MRC est estimé à près de 5,7 millions. L’IRCT affecte une proportion croissante de la population : en 2018, il y avait 89 692 patients prévalents bénéficiant d’un traitement de suppléance. Ainsi, la détection précoce de la MRC doit être une priorité. Les traitements par suppléance (dialyse, greffe) ont transformé la prise en charge de la maladie depuis plus de 50 ans. Devant l’hétérogénéité des traitements et de la complexité de la maladie et des actions correctrices, il est essentiel de considérer les patients comme des acteurs de leur prise en charge. Cette dernière s’accompagne alors d’une éducation thérapeutique des patients, intégrée aux soins. Cette thèse a pour vocation de faire un état des lieux de l’IRC et d’aborder la mise en place des programmes d’ETP. En effet, l’objectif de ce travail est de considérer les différents objectifs et mesures correctrices des démarches personnalisées dans le but d’établir des recommandations en vue de son amélioration. La première partie est consacrée à l’approche scientifique du rein : épidémiologie, maladies, mécanismes d’action, diagnostic et prise en charge. La seconde partie quant à elle tente de répondre à la problématique suivante : en quoi la mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique peut-elle être bénéfique dans le cas des maladies rénales chroniques ?
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Médecine générale
/ 27-10-2020
Congar Myriam
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Introduction : L’accessibilité aux soins de la population est un enjeu actuel pour notre système de santé, notamment pour la médecine générale (MG) qui connait depuis plusieurs années une baisse de sa démographie et une transformation générationnelle de l’exercice des jeunes généralistes. Objectif : Connaître la proportion d’anciens internes en MG de Rennes qui pratique cette spécialité selon la définition de la WONCA, les modes d’exercices et les facteurs les influençant. Méthode : 365 anciens internes ayant validé leur DES entre 2015 et 2018 ont reçu un questionnaire en ligne entre novembre 2019 et janvier 2020. Résultats : 76.3% réponses dont 24.1% incomplètes, moyenne d’âge 31 ans, 64% de femmes. 61% pratiquent exclusivement la MG, 11% sont MG associés à une autre pratique médicale et 26% pratiquent exclusivement une autre activité médicale que la MG. 2% sans activité médicale. MG (n=147) : 45% (n=66) remplaçants, 22% (n=33) collaborateurs, 31% (n=45) installés, 2% (n=3) divers (médecin assistant). 50% (n=73) travaillent en zone semi rurale. 44% (n=64) en zone urbaine. 79% (n=116) travaillent en Bretagne. 13% (n=26) ont bénéficié d’aides financières. Les freins à l’installation : lourdeurs administratives et responsabilité du médecin traitant (65%), gestion du cabinet (62%) et charge de travail (57%). Le choix du DES de MG en 1er aux ECN est significativement lié à son exercice, ainsi que le SASPAS et le remplacement pendant l’internat. Avoir un projet d’installation en fin d’internat est lié à l’installation. Conclusion : Les enseignants en MG, la valorisation de l’exercice de la MG dès les premières années des études de médecine et l’allégement des charges administratives et de gestion du cabinet sembleraient être de bon levier pour favoriser la pratique de la MG et l’installation.
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Pharmacie
/ 27-10-2020
Madé Pierre
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Le robot chirurgical Da Vinci® s’inscrit dans le cadre de la chirurgie mini-invasive pour remédier aux écueils ergonomiques de la laparoscopie. Il vise une performance comparable à la chirurgie ouverte, avec une meilleure récupération fonctionnelle. Malgré une adoption plus tardive qu’aux Etats-Unis, il s’est ancré dans notre culture chirurgicale. En 2018, 213 chirurgies urologiques robot-assistées ont été réalisées au CHU de Nantes. Malgré cet entrain, sa rentabilité et son efficience sont questionnées. Nous avons réalisé une étude médico-économique sur les cystectomies, les néphrectomies partielles et les prostatectomies totales robot-assistées réalisées au CHU de Nantes en 2018, selon la méthode de l’étude nationale des coûts ajustée. La balance financière, plutôt déficitaire, est hétérogène selon l’intervention. Aussi, nous avons proposé une approche de contention des coûts selon les postes de dépenses identifiés, qui pourrait contribuer à la rentabilité de cette technique.
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Medecine
/ 27-10-2020
Bureau Victoria
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Objectifs: Trouver des facteurs prédictifs de survenue d'ostéoporose ou de fracture de fragilité avec une évaluation du TBS (Trabecular Bone Score) chez les patients atteints de mastocytose. Patients et méthodes: les patients présentant une mastocytose cutanée (CM), une mastocytose systémique (SM) ou une suspicion de mastocytose suivi entre 2004 et 2020 au CHU de Rennes, ayant bénéficié d’une mesure de la densité minérale osseuse (DMO) et du Trabecular Bone Score (TBS) ont été sélectionné rétrospectivement. Les critères diagnostiques de mastocytose, les caractéristiques cliniques, la survenue d'une fracture, la mesure de la DMO et du TBS, les paramètres phosphocalciques ont été analysés. Résultats : 146 patients ont été inclus dans notre étude: 54 (37%) suspicion de mastocytose systemique, 40 (27,4%) CM, 42 (28,8%) ISM, 10 (6,8%) ASM-SM-AHN. 43 patients (29,5%) avaient ostéoporose densitométrique (Tscore <2,5SD). Les fractures de fragilité ont concerné 29 patients (19,9%). Chez les patients ayant des antécédents de fracture de fragilité (n = 29), 20 (69%) souffraient d'ostéoporose densitométrique, 9 (31%) n'en avaient pas. En analyse univariée, la fracture de fragilité était significativement plus fréquente chez les patients avec une biopsie médullaire positive et en cas d'augmentation du taux de tryptase (>20µg/l). L'ostéoporose était significativement plus fréquente chez les patients avec une biopsie médullaire positive. En analyse multivariée, l'augmentation du taux de tryptase (≥20µg/l) était significativement associée au risque de fracture de fragilité. En revanche, la biopsie médullaire n’était finalement pas associée à une ostéoporose densitométrique (Tscore ≤ 2,5SD) ou au risque de fracture. Le TBS était significativement plus bas dans le groupe fracture que dans le groupe sans fracture. Conclusion : Notre étude a montré qu’une augmentation du taux de tryptase est un facteur prédictif de fracture de fragilité mais pas d'ostéoporose. Le TBS apparaît être un élément utile en complément de la DMO pour évaluer ce risque dans la mastocytose.
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Pharmacie
/ 26-10-2020
Prat Emilie
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S. aureus colonise la peau et les muqueuses des êtres humains et de plusieurs espèces animales mais c’est le principal pathogène nosocomial dans les hôpitaux du monde. Les S. aureus résistants à la méticilline (SARM) sont même devenus endémiques dans les établissements de soins de santé du monde entier. La décolonisation nasale par mupirocine est donc un axe important dans la lutte contre S. aureus. La mupirocine est couramment utilisée en chirurgie cardiaque ou orthopédique, mais pas seulement. Néanmoins du fait de sa large utilisation, parfois non contrôlée dans certains pays, il est apparu au fil des années des résistances à la mupirocine.
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radiologie
/ 26-10-2020
Erhart Charlélie
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Les hémorragies méningées non traumatiques ont une incidence de 9/100 000. Elles sont majoritairement consécutives à une rupture anévrysmale intracrânienne et entrainent de sévères morbi-mortalités. Les hémorragies méningées spontanées (i.e non traumatiques, non anévrysmales) sont un sous-type d’hémorragie méningée d’évolution bénigne dans la plupart des cas. Elles se divisent en hémorragies méningées périmésencéphaliques et non-périmésencéphaliques. Le but de cette étude était de comparer l’évolution clinico-radiologique des hémorragies méningées spontanées de la base du crâne, après les avoir classées en périmeséncéphaliques ou non-périmésencéphaliques. Nous avons revu tous les cas d’hémorragies méningées non traumatiques ayant été hospitalisés dans notre centre hospitalier entre 2004 et 2018. Nous avons exclu les hémorragies méningées post traumatiques, corticales, diagnostiquées sur ponction lombaire avec scanner négatif, ainsi que toutes les hémorragies méningées à étiologie identifiée sur le bilan initial. Nous avons recueilli toutes les informations cliniques et radiologiques ainsi que revu tous les scanners initiaux pour les classer en hémorragies méningées périmésencéphaliques ou non-périmésencéphaliques, selon des critères validés par la littérature. Toutes les analyses qualitatives et quantitatives ont été faites avec le logiciel SAS, v.9.4® (SAS Institute, Cary, NC, USA). 1799 dossiers d’hémorragies méningées non traumatiques ont été revus. Des 229 cas sans étiologie au bilan initial, 215 ont été inclus (scanners initiaux manquants pour 15 patients), parmi lesquels 54 hémorragies méningées non-périmésencéphaliques et 160 hémorragies méningées périmésencéphaliques. Aucune différence démographique n’a été mise en évidence entre les groupes. Les patients du groupe non-périmésencéphalique ont eu significativement plus de complications neurologiques, à type d’hydrocéphalie nécessitant une dérivation ventriculaire temporaire ou permanente et de vasospasme symptomatique : 12 patients (22.2%) vs 1 patient (0.6%) du groupe périmésencéphalique, p<0.0001. On a également trouvé plus d’anévrysmes dans le groupe non-périmésencéphalique au cours du suivi : 3 (5,6%) vs 0 (0%), p=0.0154. Les complications d’hémorragies méningées périmésencéphaliques sont très rares (0,6% dans notre étude), mais les hémorragies méningées non-périmésencéphaliques sont associées à des complications neurologiques ou des découvertes d’anévrysmes dans plus d’un cas sur quatre, et nécessitent de ce fait un suivi spécifique.
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