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Médecine
/ 25-10-2016
Mauger Chadi
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Contexte : La santé des médecins devient une réelle préoccupation. Le médecin en surmenage reste son propre et principal ennemi. Par négligence, minimisation de sa souffrance ou déni, il ne tient pas compte des symptômes annonciateurs de sa maladie. Objectif : Quelles expériences les médecins vivent ils face à leur pathologie et leur prise en charge ? Méthode : Une étude qualitative, par entretiens semi-dirigés, a été conduite de février à juillet 2016. Tout médecin en activité inscrit au Conseil de l’Ordre d’Ille et Vilaine souffrant d’une pathologie chronique organique relevant d’une affection longue durée a été inclus. Un échantillonnage en recherche de variation maximale a été réalisé de façon aléatoire et séquentielle. L’analyse de l’ensemble des données a été faite par théorisation ancrée, de façon indépendante par deux chercheurs, par codage ouvert puis catégorisation. Résultats : 14 médecins ont été interrogés, âgés de 43 à 67 ans (moyenne 57 ans). Chez ces derniers, la maladie arrive brutalement. Elle nécessite le plus souvent une prise en charge urgente et une structure de soins initiale importante. La surcharge de travail, le manque de vigilance, le déni et le sentiment d’invulnérabilité font que le médecin-malade oscille entre deux comportements paradoxaux : celui de négliger son état de santé et celui de paniquer. Son parcours de soins est défaillant. Le statut de médecin fait de ce dernier un patient particulier. Il bénéficie de certains privilèges qui semblent insuffisants face aux inconvénients de ce statut. La vision de la maladie semble avoir été modifiée pour les médecins interrogés et se répercute sur leurs pratiques. Le retentissement de la maladie sur le mode d’activité professionnel occupe une place conséquente. Conclusion : Le médecin peut-il ou doit-il être considéré comme un patient comme les autres ? Son statut laisse présager des spécificités qui en font un patient particulier.
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Medecine
/ 25-10-2016
Delaval Etienne
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Objectif : Chaque culot globulaire (CG) transfusé augmente la morbi-mortalité en chirurgie cardiaque. L’objectif est de faire une évaluation des pratiques transfusionnelles en chirurgie cardiaque au CHU de Rennes, en préambule à l’instauration d’un protocole d’épargne sanguine. Méthode : Les données cliniques et transfusionnelles de tous les patients opérés de chirurgie cardiaque en 2014 à Rennes ont été collectées rétrospectivement. Les facteurs de risque transfusionnels de notre population ont été obtenus par analyses uni- et multivariées. Résultats : 53% des 1283 patients analysés ont été transfusés, et majoritairement de 1 ou 2 CG. Le sexe féminin, l’âge, l'HTAP, l’anémie préopératoire, une CEC longue, et une chirurgie urgente sont des facteurs de risque indépendants de transfusion. Conclusion : Notre taux de transfusion sanguine est comparable aux centres de même ampleur. Les facteurs prédictifs de transfusion retrouvés pourront guider la mise en place d'une stratégie d'épargne sanguine, notamment centrée sur l’anémie préopératoire et sur les seuils transfusionnels
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Pédiatrie
/ 25-10-2016
Roset Cécile
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La bronchiolite du nourrisson est responsable de nombreuses hospitalisations saisonnières. La durée d’hospitalisation, difficilement prévisible, occasionne des difficultés d’organisation dans les services. L’oxygénothérapie est le principal facteur conditionnant la durée d’hospitalisation. L’objectif de notre étude est de déterminer si le score de Wang peut prédire la durée d’oxygénothérapie de nourrissons hospitalisés pour une bronchiolite. Il s’agit d’une étude prospective observationnelle entre octobre 2015 et février 2016 au CHU de Rennes incluant des nourrissons de moins de 2 ans hospitalisés pour un premier ou deuxième épisode de bronchiolite. Le score de Wang était réalisé à l’admission et la durée d’oxygénothérapie relevée à la fin du séjour. D’autres facteurs pouvant moduler la durée d’oxygénothérapie étaient recherchés. Une analyse de corrélation de Pearson et des courbes ROC ont été effectuées. 105 nourrissons d’âge moyen 91 jours ont été inclus (48,57% de garçons). 41 enfants (39%) avaient moins de 6 semaines. Durée moyenne d’oxygénothérapie 82 heures. Le coefficient de Pearson entre le score de Wang et la durée d’oxygénothérapie était à 0,111. La durée d’oxygénothérapie était liée à la saturation percutanée à l’admission (p=0,000141) et à l’âge de l’enfant (p=0.00745). Un score de Wang inférieur à 8 était corrélé à une durée d’oxygénothérapie inférieure à 24 heures (sensibilité : 86,2%, VPN : 84,6%). Une saturation inférieure à 97% (sensibilité : 93,1%, VPN : 94,6%) ainsi que la fréquence respiratoire supérieure à 44 par minute (sensibilité : 62,1 %, VPN : 81,4 %) à l’admission étaient corrélées à une durée d’oxygénothérapie supérieure à 24 heures. Le score de Wang n’est pas prédictif d’une durée d’oxygénothérapie, la saturation et la fréquence respiratoire à l’entrée paraissent intéressantes pour estimer cette durée.
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UROLOGIE
/ 25-10-2016
Bosquet Elise
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Objectif: La pathologie lithiasique est fréquente et couteuse. Sa prise en charge a évolué et la chirurgie ambulatoire est devenue un enjeu majeur de qualité de soins et de dépenses de santé. L’objectif était de démontrer la faisabilité de l’urétéroscopie pour calcul en ambulatoire. Méthodes : Les données cliniques et opératoires des patients ayant bénéficié d’urétéroscopies pour calculs en ambulatoire ont été recueillies de façon rétrospective du 1er Janvier 2012 au 31 décembre 2013. Ont été réalisées 174 procédures chez 157 patients. Résultats : Il s’agissait majoritairement d’hommes (57.5 %), avec un IMC moyen de 25,2 kg/m² ( 4,3). Les calculs étaient majoritairement uniques (64,3 %), avec une taille moyenne de 14,2 mm ( 11,2). Une sonde double J était présente en pré opératoire pour 80 patients (46,5 %), et la durée opératoire moyenne était de 64,2 minutes ( 34,1). Une gaine d’accès était utilisée dans 39 interventions (22,4 %). Un drainage post opératoire par sonde double J était réalisé chez 103 patients (59,1 %). Au total, 165 procédures (94,8%) ont pu être réalisées en ambulatoire avec succès. Sur l’imagerie de contrôle, 69,5 % des patients étaient sans fragment résiduel. Des complications étaient observées dans 3,4%, majoritairement Clavien 1-2 (83,3%). Les échecs de la prise en charge ambulatoire étaient statistiquement liés au sexe masculin (p = 0,04), à l’IMC (p = 0,03), et à la prise d’anticoagulants (p =0,003). Conclusion : L’urétéroscopie pour calculs urinaires est faisable en ambulatoire en toute sécurité. Les taux d’échecs et de complications faibles autorisent une généralisation de sa pratique.
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Santé Publique
/ 25-10-2016
Viel Myrtille-Marie
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Contexte : Le médecin devenu patient a un parcours de soin particulier, et il néglige notamment d’aller voir un médecin généraliste. Objectif : Quel vécu ont les médecins généralistes d’Ille et Vilaine des consultations sollicitées par un patient est médecin ? Méthode : Une étude qualitative, par entretiens semi-dirigés, a été conduite de mars à septembre 2016. Tout médecin généraliste ayant eu a prendre en charge un médecin (spécialiste ou généraliste, ponctuellement ou sur le long terme) a été inclus. L’analyse de l’ensemble des données a été faite par théorisation ancrée, de façon indépendante par deux chercheurs, par codage ouvert puis catégorisation. Résultats : 13 médecins généralistes ont été interrogés .Les consultations sont le plus souvent bien vécues. Malgré cela, une gêne persiste le plus souvent. Il n’y a pas d’identification reconnue mais ces consultations rappellent aux médecins les difficultés de soigner un proche. Parfois les médecins ont peur d’être jugés et leur crainte de l’erreur est plus importante qu’avec d’autres patients. Les médecins généralistes soulignent la nécessité de faire comme avec les autres patients, en étant honnête et sans favoritisme pour installer une consultation dans laquelle chacun trouve sa place. La communication est une clé de ces consultations pour dédramatiser la situation. Les certificats médicaux obligatoires offrent un temps de discussion privilégié autour de la santé. Conclusion : Soigner un confrère ne s’avère pas si difficile pour les médecins généralistes. Le médecin qui soigne un confrère doit être conscient de ce qu’il lui apporte : du recul et un soutien.
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Médecine
/ 24-10-2016
Le Lan Antony
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Les formations interprofessionnelles en santé utilisant la méthode de la simulation sont actuellement en plein développement. L'objectif de cette étude est d'évaluer le ressenti de l’influence sur les pratiques professionnelles d'élèves infirmiers et d' internes de médecine générale concernant de telles formations. Cette étude qualitative par focus groupes a été réalisée six mois après une formation proposée par l'IFSI et le DMG de Rennes en mars 2015. L'analyse du verbatim a permis de souligner de nombreux apprentissages sur le plan de la collaboration interprofessionnelle. Il a été noté un changement des représentations professionnelles permettant une meilleure communication et un échange de compétences efficace aboutissant à un renforcement de l'identité professionnelle de chacun et une projection vers un statut de professionnel de santé. Cette expérience unique et novatrice reste donc à développer pour en majorer l'impact sur les pratiques professionnelles.
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Medecine
/ 24-10-2016
Sfecci Alicia
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Introduction : Les récentes avancées dans le domaine des thérapies ciblées ont considérablement amélioré le pronostic de nombreux cancers. Leurs multiples effets secondaires se distinguent de ceux induits par les chimiothérapies cytotoxiques classiques. En effet les thérapies ciblées agissent sur une voie de signalisation spécifique, sans inhiber l’ensemble de la prolifération cellulaire. Et cette spécificité à l’échelle de la protéine induit des effets secondaires pouvant mimer des maladies génétiques. Méthodes : Etude rétrospective basée sur une cohorte de patients suivis au CHU de RENNES entre 2012 et 2016 pour une RASopathie confirmée par biologie moléculaire (syndromes de NOONAN, de COSTELLO et CARDIO-FACIO-CUTANE). Dix-huit patients ont été évalués par examen clinique à l’aide d’un questionnaire reprenant les antécédents médicaux et les signes cliniques, pour comparaison avec les effets secondaires des inhibiteurs de BRAF rapportés dans la littérature. Résultats : Il existe un chevauchement surprenant entre les effets secondaires cutanés induits par les inhibiteurs de BRAF et les symptômes des génodermatoses appartenant à la sphère des RASopathies en particulier ceux du syndrome CARDIO-FACIO-CUTANE, notamment la kératose pilaire, l’hyperkératose palmo-plantaire sur les zones de pressions, les papillomes verruqueux, l’efflorescence naevique, les cheveux ondulés, les sourcils/cils clairsemés et une élévation du risque cancérigène. Discussion : De façon surprenante, plusieurs effets induits par les inhibiteurs de BRAF ne sont pas retrouvés dans les RASopathies, tels que la folliculite pseudo-acnéiforme et la phototoxicité spécifique du vemurafenib, et persistent voire s’accentuent sous bithérapie anti BRAF + anti MEK. Ces effets secondaires sont donc probablement indépendants de l’activation paradoxale de la voie des Mitogen-Activated-Protein-Kinases (MAPK) par les inhibiteurs de BRAF dans les cellules BRAF sauvages. Il pourrait s’agir d’un effet « off-target » de ces thérapies ciblées. Conclusion : Nous espérons que ces comparaisons mèneront à une meilleure compréhension des effets indésirables des thérapies ciblées et peut être à une réévaluation de leur indication en première ligne dans le traitement du mélanome métastatique porteur de la mutation BRAF, notamment par rapport à l’immunothérapie, particulièrement en cas d’évolution tumorale lentement progressive.
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Pharmacie
/ 24-10-2016
Bauwens Delphine
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La notion de coût complet d’un appel d’offre implique le calcul du coût de mise en œuvre des changements de marché. Il est réalisé avec la méthode ABC pour le CHU de Poitiers. Il a été jugé faible : entre 7€ et 122€ (dispositifs médicaux) et 7 et 64€ (médicaments). L’évaluation de l’impact clinique par une étude prospective, montre que sur 42/65 spécialités prescrites hors livret ont changé au moins 3 fois de fournisseurs. Une revue de la base des erreurs médicamenteuses a montré qu’un nombre plus fréquent d’erreur survient pour les médicaments ayant changés plusieurs fois de fournisseurs. L’étude des courbes d’apprentissage lors des premières utilisations d’un dispositif médical a montré que tout nouvel usage de dispositif nécessite un temps de formation et d’apprentissage de la part des chirurgiens. L’allotissement à la DCI ou la passation d’un marché selon les modalités de l’article 30-I-10 du décret du 25 mars 2016 limiterait l’impact clinique des changements de marchés.
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Pharmacie
/ 24-10-2016
Cornic Laura
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Dans un contexte marqué par une forte augmentation de dépenses et l’arrivée sur le marché de traitements innovants et onéreux, la régulation des dépenses de santé devient un enjeu de santé publique majeur. L’oncologie est une aire thérapeutique particulièrement concernée par ces problématiques. Les établissements de santé sont également soumis à des contraintes financières les incitant à rechercher des méthodes permettant de limiter les dépenses. Réaliser des économies de ressource en limitant des pertes de produit apparaît alors comme une solution attractive pour réaliser des économies. Ce projet évalue l’impact économique de la perte des reliquats de flacons d’anticancéreux délivrés en dose par unité de surface corporelle. Plusieurs méthodes permettent de limiter les pertes de produit telles que la réalisation d’arrondis de doses, l’augmentation des durées de conservation ou une optimisation du flux de patient. Une étude a été réalisée dans deux centres de lutte contre le cancer pour quantifier l’impact économique de la perte de reliquat. Trois scénarios ont été comparés, un scénario illustrant une situation où l’intégralité des reliquats générés serait perdue, une situation où la gestion serait optimale et les pertes moindres et une situation observée en pratique dans les deux centres.
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Néphrologie
/ 24-10-2016
Brenier Henri
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La prévention secondaire de la lithiase urinaire repose sur la compréhension des facteurs de risques identifiés par le bilan métabolique et l’analyse du calcul. Un logiciel d’aide à l’interprétation de ce bilan a été développé par le Comité Lithiase de l’Association Française d’Urologie mais n’a jamais été évalué. Nous avons testé ce logiciel sur une cohorte de 132 patients lithiasiques suivis en néphrologie entre 2008 et 2014 en matière de dépistage de l’hyperparathyroïdie primaire (HPTP) et de conseils diététiques. Seuls 48.5% des bilans étaient complets. La Sensibilité pour le diagnostic d’HPTP était de 100%, la Spécificité de 88%. La corrélation entre le néphrologue et le logiciel était mauvaise concernant les recommandations diététiques. Nous avons validé le logiciel en matière de dépistage de l’HPTP, mais pas de recommandations diététiques, possiblement à cause de l’intervalle de temps séparant le bilan et la consultation diététique. L’analyse du calcul garde toute sa place notamment en l’absence de bilan métabolique.
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