L'arthroplastie totale de hanche (THA) est une procédure chirurgicale très courante ; néanmoins il existe une grande variabilité de la prise en charge de la douleur postopératoire. L'objectif de cette revue systématique de la littérature, était de fournir des recommandations afin de mettre à jour les précédentes lignes directrices PROSPECT publiées en 2005 et actualisées en 2010. Les essais contrôlés randomisés et méta-analyses publiés en langue anglaise entre juillet 2010 et décembre 2019, évaluant l'impact d'interventions analgésiques, anesthésiques ou chirurgicales sur la douleur postopératoire, ont été identifiés à partir des bases de données MEDLINE, EMBASE et Cochrane. Sur 520 études initialement identifiées, 109 essais randomisés et 22 méta-analyses ont répondu aux critères d'inclusion. Les interventions péri-opératoires ayant montré un bénéfice sur la douleur postopératoire étaient l'administration des thérapeutiques suivantes : paracétamol, inhibiteurs sélectifs de la COX-2 ou anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dexaméthasone, analgésie locale par infiltration (LIA) en injection unique, bloc ilio-fascial, bloc du nerf fémoral ou bloc du plexus lombaire par voie postérieure. La morphine intrathécale et l'analgésie péridurale ont montré des bénéfices en termes d'analgésie, mais ceux-ci sont à contrebalancer par des effets secondaires. Des preuves limitées existent pour la kétamine, l'administration pré versus post-incision d'inhibiteurs sélectifs de la COX -2 et le bloc cutané latéral de cuisse. Il n'est pas possible de conclure sur un bénéficie des gabapentinoïdes, d'une technique chirurgicale mini-invasive, ni sur les adjuvants à utiliser dans la LIA ou la LIA en continue via cathéter. Aucune différence n'a été retrouvé selon la technique chirurgicale utilisée. En conclusion, le régime analgésique pour la THA devrait inclure du paracétamol, des inhibiteurs de la COX-2 ou des AINS et de la dexaméthasone ; avec un opioïde utilisé comme analgésique de secours. En complément de ces thérapeutiques, une LIA ou un bloc ilio-fascial sont recommandés. D'autres essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour définir un protocole standard de LIA, en association avec un régime analgésique multimodal, afin d'améliorer la prise en charge postopératoire de la douleur après THA.

Introduction : L’utilisation périopératoire d’opiacés s’accompagne d’effets indésirables graves, dont les principaux sont : dépression respiratoire, iléus, nausée-vomissement et dysfonction cognitive. L’objectif de cet essai était de déterminer si l’anesthésie sans opiacés ou opioid-free anesthesia (OFA) permet de diminuer la survenue des complications postopératoires liées aux morphiniques. Méthode : Dans cet essai contrôlé, multicentrique, en simple aveugle, 316 patients devant bénéficier d’une chirurgie non cardiaque à risque intermédiaire à majeur ont été randomisés en un groupe recevant un protocole d’anesthésie basé sur les morphiniques ou opioid-based anesthesia (OBA) et un groupe OFA. Le protocole d’induction et d’entretien de l’anesthésie ne différait que pour l’usage de rémifentanil (OBA) ou de dexmédétomidine (OFA). Le critère de jugement principal était un critère de jugement composite réunissant les effets indésirables graves les plus fréquents des opiacés (hypoxémie, iléus ou délirium) survenant dans les 48 heures postopératoires. Résultats : Les caractéristiques des deux groupes étaient similaires à l’inclusion. L’incidence du critère composite était de 78% (122) dans le groupe OFA contre 67% (105) dans le groupe OBA (Risque relatif (RR)=1,16 ; Intervalle de confiance à 95% (IC95%)=[1,01-1,33], p=0,031). L’incidence des hypoxémies postopératoires était de 72% dans le groupe OFA contre 61% dans le groupe OBA (RR= 1,19, IC95%=[1,02-1,40], p=0,030). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour la survenue d’iléus ou de délirium. Conclusion : L’OFA avec la dexmédétomidine s’accompagnait davantage d’effets indésirables graves liés aux morphiniques chez les patients devant bénéficier d’une chirurgie non cardiaque à risque intermédiaire à majeur.

Introduction. Le carcinome neuroendocrine à grandes cellules (CNEGC) est rare, agressif et le traitement des stades avancés est mal défini. Cette étude évalue l’efficacité des traitements reçus par les patients porteurs d’un CNEGC pulmonaire avancé, sur le territoire breton. Méthodes. Tous les cas de CNEGC de stades III-IV traités par au moins un cycle de chimiothérapie entre le 01/01/2012 et le 31/12/2018 ont été inclus. Les données étaient recueillies rétrospectivement à partir des des dossiers médicaux. L’objectif était de décrire les caractéristiques des patients, les séquences de chimiothérapie (taux de réponse objective (TRO)) et les données de survie (survie globale (SG) et survie sans progression (SSP)). Résultats. 84 CNEGC avancés issus de 8 centres Bretons ont été identifiés. L’âge médian était de 59 ans, 85% étaient des hommes et 92% avaient une histoire tabagique. La médiane de survie globale (SG) après le début de la chimiothérapie était de 7,9 mois [IC95%=6,1-10,8]. 85% des patients recevaient un doublet de platine étoposide avec un taux de réponse (TRO) de 38% [IC95%=26.8-50.3] et une survie sans progression (SSP) de 3.7 mois [IC95%=1.9-4.4]. Les facteurs associée à une moins bonne survie était un PS > 1 et un nombre de sites métastatique >2 (HR=2,96 [IC95%=1.4-6.2]; HR=2,26 [IC95%=1.2-4.3], respectivement). Les protocoles de chimiothérapies proposés en deuxième ligne étaient nombreux (n=10) et peu efficaces. 17 patients recevaient du nivolumab en 2ème ligne ou plus. La SG et la SSP après l’initiation du nivolumab était 12,1 mois [IC95%=7.10-14.20] et 3.9 mois [IC95%=1.68-7.17] avec un TRO de 29.4% [IC95%=10.3- 56.0]. Conclusion. La chimiothérapie à base de platine et étoposide reste largement utilisée pour les CNEGC avancés malgré une efficacité modeste. Le nivolumab est une option intéressante en 2eme ligne de traitement.

Introduction : La communication dans relation médecin-patient passe par plusieurs outils, notamment l'humour. L’usage de l’humour en consultation a été décrit du point de vue des médecins, mais pas de celui des patients. Comment intégrer l'humour en tant qu'outil de communication dans la consultation afin d'améliorer la relation médecin-patient? Objectif : Explorer le ressenti des patients sur l’utilisation de l’humour en consultation. Méthode : Étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés. Le recrutement de patients s’est fait par mails et de proche en proche, diversifié et raisonné, jusqu'à suffisance des données. Après enregistrement par dictaphone, la retranscription a été faite avec anonymisation. L’analyse par double codage a été réalisée par une méthode inductive, selon une analyse thématique. Résultats : Étude menée auprès de 10 patients de 22 à 68 ans. Selon eux, l'humour doit s'adapter à chaque patient et doit toujours être bienveillant. Un lien médecin-patient préalable facilite son utilisation et son interprétation. Le médecin comme le patient peut en être l'initiateur. Il concernera de préférence un sujet différent du motif de venue. Il peut être utilisé dans la phase d'examen physique, d'information, d'éducation ou de prévention, plutôt en fin de consultation. L'humour est à éviter pour tout ce qui est en lien avec la mort ou en cas de situation conflictuelle (malentendu, désaccord, refus de soin). Employer l'humour avec un patient du sexe opposé ou avec une différence d'âge importante semble plus délicat. L'humour s'utilisera pour détendre le patient, le rassurer ou l'encourager. Le médecin doit être capable de se remettre en question et de s'excuser s'il vexe le patient. L'utilisation de l'humour ne décrédibilise pas la position du médecin et peut même consolider ses compétences aux yeux du patient. Discussion : C’est la première étude sur le sujet du point de vue des patients. La principale limite était que certains patients étaient des représentants de malades. Conclusion : Cette étude donne des pistes pour utiliser l’humour à bon escient. Il convient de prendre en compte les caractéristiques du patient, son motif de consultation et de trouver le moment le plus adapté.

Background : La Mitoxantrone est utilisée en induction thérapeutique pour les formes de Sclérose en Plaques rémittente agressive et active avec une AMM depuis octobre 2003. Objectifs: Rapporter l’efficacité et la sécurité d’emploi à long terme de la mitoxantrone utilisée en induction thérapeutique chez des patients avec une SEP RR agressive, active et menaçante. Matériel et méthodes : 100 patients consécutifs les plus récents de la base EDMUS de Rennes avec une SEP RR à 10 ans minimum d’un traitement par mitoxantrone en induction mensuelle de 3 à 6 mois et un EDSS < ou = 4 un an avant, ont été inclus. Les données démographiques, l’activité de la maladie avant induction, les poussées, les scores EDSS (Expanded Disability Status Scale), les traitements relais et les données de sécurité ont été recueilli sur 10 ans de suivi, annuellement, à partir de la fin de l’induction. Résultats : La diminution de l’activité inflammatoire de la maladie est maintenue à 10 ans. 65% de patients n’aggrave pas leur handicap au décours de l’induction. Seul 13 patients évoluent en forme secondairement progressive. L’utilisation d’une seconde ou une troisième ligne thérapeutique et tout de même nécessaire chez 58 % de patients mais à distance avec un temps médian avant reprise de 7,4 ans. Nous n’avons pas mis en évidence de paramètres prédictifs solides d’une bonne réponse à la mitoxantrone. Un seul évènement indésirable sévère : insuffisance cardiaque sur une cardiomyopathie dilatée toxique double, médicamenteuse et éthylique entrainant le décès à 11.5 ans de suivi et une dose cumulé totale à 170mg. Conclusion : La mitoxantrone en induction mensuelle courte suivi d’un entretien par DMT est une stratégie efficace avec une sécurité d’emploi satisfaisante à 10 ans, pour le contrôle des formes agressives de SEP rémittentes précoces avec un handicap modéré avant induction.

L’état de surface des implants joue un rôle clef dans la pérennité clinique des implants. Nous vous proposons une revue de la littérature afin d’étudier au niveau moléculaire, cellulaire et tissulaire l’impact de la modification de surface par laser des implants en titane. Le traitement par LASER des états des surfaces implantaires génère des états de surface très précis avec une topographie constante. Au niveau moléculaire l’expression des gènes et la synthèse des protéines est améliorée sur les surfaces modifiées par laser. Au niveau cellulaire les cellules prennent une forme plus allongée avec de nombreux pseudopodes ce qui se traduit par une activité cellulaire augmentée. Au niveau tissulaire nous montrons qu’il y a une influence positive des surfaces micro texturées sur la fixation des tissus mous et la préservation de l'os crestal. L’état de surface modifié par LASER est donc une approche prometteuse pour améliorer de façon durable l’intégration des implants dentaire tant au niveau muqueux qu’osseux.

L’état de surface des implants joue un rôle clef dans la pérennité clinique des implants. Nous vous proposons une revue de la littérature afin d’étudier au niveau moléculaire, cellulaire et tissulaire l’impact de la modification de surface par laser des implants en titane. Le traitement par LASER des états des surfaces implantaires génère des états de surface très précis avec une topographie constante. Au niveau moléculaire l’expression des gènes et la synthèse des protéines est améliorée sur les surfaces modifiées par laser. Au niveau cellulaire les cellules prennent une forme plus allongée avec de nombreux pseudopodes ce qui se traduit par une activité cellulaire augmentée. Au niveau tissulaire nous montrons qu’il y a une influence positive des surfaces micro texturées sur la fixation des tissus mous et la préservation de l'os crestal. L’état de surface modifié par LASER est donc une approche prometteuse pour améliorer de façon durable l’intégration des implants dentaire tant au niveau muqueux qu’osseux.

Contexte. Le développement des résistances bactériennes est l’un des enjeux majeurs de santé publique, favorisé entre autres par des prescriptions d’antibiotiques inadaptées. A propos des infections urinaires, cette étude s’est intéressée à l’effet d’une intervention auprès des paramédicaux sur le taux de prescription d’ECBU dans les EHPAD d’Ille et Vilaine et aux autres déterminants de la prescription. Méthode. Etude quantitative de type épidémiologie évaluative qui se déroule en trois étapes : observationnelle, interventionnelle puis enfin par une mesure de l’évolution des pratiques. Les informations des questionnaires utilisés ont été traitées via la base de données « Lime Survey » par le service statistique de la faculté de Rennes. Résultats. Sur treize EHPAD recrutées regroupant 1116 patients, 200 ECBU ont été réalisés avant l’intervention et 161 ensuite, le rapport du taux d’incidence entre ces deux résultats est de 0.83 [0.51 ; 1.37] ; p=0.4783. Le taux d’initiative paramédicale était de 28% au début de l’étude il s’est vu diminuer de 40%. Concernant les principaux motifs de prescription sur les questionnaires recueillis avant et après l’intervention, on retrouve les motifs urologiques, les syndromes infectieux, associés ou non à une confusion ou à une altération de l’état général. Discussion. En termes d’enseignement et de formation continue, l’étude a mis en évidence l’effet bénéfique d’une formation aux équipes sur la diminution du taux d’ECBU. L’analyse des résultats a en outre souligné l’importance d’un fonctionnement optimal de l’encadrement des équipes par le médecin coordonnateur ou le cadre de santé. Si l’ECBU est souvent légitimement justifié par des causes urinaires, il reste de façon plus discutable une investigation présente en première ligne dans l’évaluation des syndromes infectieux pauci symptomatiques, et sans grand intérêt démontré dans la recherche des causes de confusion ou d’altération de l’état général en dehors de la présence de signes cliniques.

Contexte. Le développement des résistances bactériennes est l’un des enjeux majeurs de santé publique, favorisé entre autres par des prescriptions d’antibiotiques inadaptées. A propos des infections urinaires, cette étude s’est intéressée à l’effet d’une intervention auprès des paramédicaux sur le taux de prescription d’ECBU dans les EHPAD d’Ille et Vilaine et aux autres déterminants de la prescription. Méthode. Etude quantitative de type épidémiologie évaluative qui se déroule en trois étapes : observationnelle, interventionnelle puis enfin par une mesure de l’évolution des pratiques. Les informations des questionnaires utilisés ont été traitées via la base de données « Lime Survey » par le service statistique de la faculté de Rennes. Résultats. Sur treize EHPAD recrutées regroupant 1116 patients, 200 ECBU ont été réalisés avant l’intervention et 161 ensuite, le rapport du taux d’incidence entre ces deux résultats est de 0.83 [0.51 ; 1.37] ; p=0.4783. Le taux d’initiative paramédicale était de 28% au début de l’étude il s’est vu diminuer de 40%. Concernant les principaux motifs de prescription sur les questionnaires recueillis avant et après l’intervention, on retrouve les motifs urologiques, les syndromes infectieux, associés ou non à une confusion ou à une altération de l’état général. Discussion. En termes d’enseignement et de formation continue, l’étude a mis en évidence l’effet bénéfique d’une formation aux équipes sur la diminution du taux d’ECBU. L’analyse des résultats a en outre souligné l’importance d’un fonctionnement optimal de l’encadrement des équipes par le médecin coordonnateur ou le cadre de santé. Si l’ECBU est souvent légitimement justifié par des causes urinaires, il reste de façon plus discutable une investigation présente en première ligne dans l’évaluation des syndromes infectieux pauci symptomatiques, et sans grand intérêt démontré dans la recherche des causes de confusion ou d’altération de l’état général en dehors de la présence de signes cliniques.

Introduction : Les patients atteints de pathologies psychiatriques sévères ont une espérance de vie diminuée de 15 à 20 ans. Les causes sont principalement somatiques. La CALAS a été créée pour répondre à cette problématique et promouvoir le Plan Santé Mental de l’OMS. Méthodes : Une étude qualitative par entretiens individuels semi-directifs a été réalisée auprès de onze patients ayant participé à la CALAS. L’analyse des données s’est inspirée de la théorisation ancrée. Résultats : Le suivi somatique de ces patients est complexe. Ils expriment plusieurs facteurs de non consultation et une certaine passivité dans ce suivi. Ils ont pourtant des attentes de la part des soignants, principalement une meilleure communication. On constate une ambivalence entre cette passivité et une recherche d’autonomie. L’IDE de la CALAS semble avoir un lien de confiance particulier avec le patient par une écoute plus adaptée. Ce lien pourrait permettre de donner des informations plus accessibles au patient afin qu’il gagne en autonomie. Conclusion : La CALAS, par le lien avec l’IDE, pourrait améliorer le suivi somatique des patients en optimisant leur autonomie. Elle pourrait s’étendre aux centres thérapeutiques de jour pour une meilleure accessibilité.