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Médecine
/ 17-10-2016
Belaïd Lisa
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Introduction : Les thérapies ciblées ont permis une amélioration de la survie globale et la survie sans progression de patients atteints de cancers avancés, mais de nombreux effets indésirables, parfois sévères, ont été rapportés. L’objectif de cette étude est de mesurer l’incidence des effets indésirables réno-vasculaires des thérapies ciblées administrées par voie orale en population réelle. Méthode : Sont inclus dans cette étude épidémiologique descriptive, rétrospective, monocentrique les patients âgés d'au moins 18 ans, traités par thérapie ciblée par voie orale pour un cancer et suivis en consultation par les infirmières cliniciennes. La variable d'intérêt principale est l'incidence de l'HTA selon la classification oncologique CTCAE à 3 mois de traitement. Les autres variables d'intérêt sont l'incidence de l'HTA selon sa définition « cardiologique », de la protéinurie et de l'insuffisance rénale à 3 mois. Résultats : Du 1er janvier 2011 au 31 juillet 2014, 324 patients ont été inclus, dont 53% d'hommes. L'âge moyen est de 62±13ans. Les antécédents sont : 37% d'HTA, 17% d’insuffisance rénale chronique, 21% de néphrectomie, 13% de diabète. Les cancers les plus fréquents sont : rein (31%), foie (23%), sein (16%). Les molécules les plus utilisées sont : Sorafénib (30%), Sunitinib (23%), Evérolimus (16%). L'HTA « oncologique » concerne 117 patients à 3 mois (37%), contre 118 patients (38%) pour l’HTA « cardiologique » ; 51 patients (15%) ne répondent qu'à une seule définition. En analyse multivariée, les variables significativement associées à la survenue d'une HTA sont l'âge (OR=1,04 ; IC 95%=[1,02-1,06] p<0,001) et l'antécédent de néphrectomie (OR=2,79; IC 95%=[1,59-4,89] p<0,001). Parmi les 77 patients (24%) ayant eu au moins une bandelette urinaire, 18 (23%) ont présenté une protéinurie. Six patients (2%) ont présenté une insuffisance rénale. Discussion : L'HTA est un effet indésirable fréquent et probablement sous-estimé des thérapies ciblées et ce malgré le suivi par les infirmières cliniciennes. Les classifications oncologique et cardiologique retrouvent la même incidence d'HTA mais il ne s'agit pas tout à fait des mêmes patients, posant le problème du choix de la définition.Conclusion : Les thérapies ciblées nécessitent un suivi rapproché comportant des mesures tensionnelles, des bandelettes urinaires et l'évaluation de la fonction rénale. L'âge et l'antécédent de néphrectomie semblent être corrélés à la survenue d'une HTA.
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médecine
/ 17-10-2016
Cros Thibaut
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INTRODUCTION. En 2010 le collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) et la Société Francophone du Diabète (SFD) publiait des recommandations pour le dépistage du diabète gestationnel (DG). Ces recommandations préconisaient de cibler le dépistage selon des facteurs de risque. Il consistait en une glycémie à jeun (GAJ) au premier trimestre et une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75g de glucose (HGPO 75g) entre 24 et 28 semaine d’aménorrhée (SA). En 2013 une étude des pratiques dans le département du Morbihan retrouvait 5,5% de pratiques conformes aux recommandations. L’objectif de notre étude était de faire l’état des lieux des pratiques actuelles en 2016, et de rechercher des facteurs influençant la bonne mise en pratique des recommandations. METHODE. Etude quantitative, observationnelle, transversale des pratiques du dépistage du DG par les médecins généraliste d’Ille-Et-Vilaine par questionnaire électronique 5 ans après la publication des recommandations. Analyse statistique des données après classement des réponses en deux groupes : conformes et non conformes aux recommandations. RESULTATS. Sur les 126 questionnaires analysés 12,7% des pratiques étaient conformes aux recommandations, 28,2% des médecins dépistaient de manière systématique. Dans les pratiques non conformes les facteurs de risque âge et IMC étaient cités respectivement par 75,7% et 64,9% des médecins pratiquant un dépistage ciblé. La moyenne d’âge dans les groupes conformes vs non conformes était de 38,8 vs 44,9(p=0,0290). Une formation validée en gynécologie obstétrique était déclarée pour 62,5% des médecins aux pratiques conformes vs 20,9% dans l’autre groupe (p=0,0004). CONCLUSION : Les recommandations sont peu appliquées de manière conforme. Un rappel organisé sur leurs justifications, la stratégie et les facteurs de risques pourrait améliorer la situation. Une étude de grande envergure en France évaluant une stratégie ciblée vs systématique avec les seuils actuels permettrait de trancher en faveur de la meilleure stratégie.
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Rhumatologie
/ 17-10-2016
Goussault Claire
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Objectif : Il est classique de considérer que la bi-arthrite de cheville est un critère diagnostique du syndrome de Löfgren. L’objectif de cette étude est de caractériser, à l’aide de l’échographie, l’atteinte articulaire et périarticulaire des chevilles au cours du syndrome de Löfgren. Méthodes : Etude multicentrique descriptive sur une cohorte de patients atteints d’un syndrome de Löfgren ayant bénéficié d'une échographie de cheville. Les données cliniques, d’imagerie, de biologie, à la fois sanguine et du liquide synovial lorsqu’une ponction était réalisée, étaient recueillies. Résultats : Les résultats d’échographie des chevilles de 40 patients ont été analysés. En mode B, un oedème sous-cutané était l’anomalie échographique la plus fréquente (26 patients), suivi par la ténosynovite (22/40), sans prédominance de compartiment. L’atteinte articulaire était retrouvée sous forme d’une synovite chez 7 patients et d’un épanchement chez 10 patients. Trois patients sur 40 avaient une synovite hyperhémique en mode Doppler. Nous n’avons retrouvé aucune association statistique significative entre la présence d’une synovite ou ténosynovite et les caractéristiques cliniques (âge, sexe) et paracliniques (biologie, imagerie thoracique) des cas de syndrome de Löfgren. Conclusion : Contrairement à ce qui est classiquement admis, ces résultats suggèrent que l’atteinte abarticulaire des chevilles est plus fréquente que l’atteinte articulaire au cours du syndrome de Löfgren. Ceci doit faire discuter les critères diagnostiques du syndrome de Löfgren qui font référence à une « bi-arthrite » de chevilles.
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Néphrologie
/ 17-10-2016
Corlu Léa
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Introduction : La description des syndromes lymphoprolifératifs B avec atteinte rénale, bien qu’elle soit fréquente, reste encore mal connue. Le diagnostic nécessite dans la majorité des cas une biopsie rénale afin de mettre en évidence ces lésions qui peuvent échapper à la détection d’examens tels que le scanner. Méthodes : Du 1er janvier 2004 au 1er mai 2016, 34 patients ayant bénéficiés d’une biopsie rénale pour un syndrome lymphoprolifératif B au CHU de Rennes et ses centres périphériques ont été identifiés rétrospectivement. Les caractéristiques cliniques, biologiques, radiologiques et histologiques ont été recueillis au moment de la biopsie. Résultats : Douze patients sont atteints de maladie de Waldenstrom (35,3%), 10 de LLC / lymphome lymphocytique (29,5%), 6 de LMNH de haut grade (17,6%) et 6 patients de LMNH de bas grade (17,6%) avec un suivi médian de 29 mois. L’atteinte rénale était responsable d’une altération de la fonction rénale pour 29 patients (85,3%), dont 20 (70%) avec une insuffisance rénale aigue. Quatre patients (11,8%) présentaient un syndrome néphrotique. Treize patients (38,2%) des anomalies morphologiques rénales avec une atteinte bilatérale pour 5 d’entre eux. En histologie, un infiltrat interstitiel était retrouvé pour la majorité des biopsies (97,1%) et 9 patients (26,5%) présentaient des lésions spécifiques glomérulaires. Après traitement de la maladie hématologique, seulement 8 patients (27,6%) sont considérés comme répondeurs rénaux et 21 (72,4%) sont non répondeurs. Conclusion : La biopsie rénale est importante pour établir un diagnostic et conduire à l'initiation précoce du traitement afin de préserver au mieux la fonction rénale.
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Médecine
/ 17-10-2016
Andre-Poyaud Pauline
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Introduction : La scoliose idiopathique de l’adolescent (SIA) entraine un syndrome restrictif pulmonaire proportionnel à la sévérité de la maladie. Le syndrome restrictif est corrélé à la présence de limitations fonctionnelles. L’arthrodèse rachidienne provoque une diminution des capacités respiratoires de l’ordre de 40 à 50% en post-opératoire immédiat, dont la récupération se fait progressivement entre le premier et le troisième mois post-opératoire. Notre objectif était d'analyser l'effet d'une rééducation respiratoire par relaxateur de pression sur la récupération de la capacité vitale forcée (CVf) après une chirurgie d'arthrodèse dans la SIA. Matériel et méthodes : Cette étude pilote, prospective et observationnelle d'un protocole de soins courants a été menée au sein du service de rééducation pédiatrique du CHU de Rennes. Les patients inclus présentaient une SIA pour laquelle une indication d’arthrodèse vertébrale était posée. Les patients exclus étaient atteints d'une scoliose secondaire ou d'une pathologie pulmonaire préexistante et non stabilisée. Après un bilan initial 45 jours avant la chirurgie (T0), les patients débutaient la rééducation par relaxateur de pression. Après la chirurgie, ils suivaient un protocole de rééducation en hospitalisation en poursuivant l’utilisation du relaxateur de pression. Une spirométrie était effectuée à T0, la veille de la chirurgie (J-1), puis pendant la deuxième (S2), la troisième (S3) et la quatrième (S4) semaine d’hospitalisation. Une dernière spirométrie était réalisée 4 mois (M4) après l’intervention. Le critère de jugement principal était l’évolution de la CVf après la chirurgie. Résultats : 24 patients ont été inclus entre janvier 2011 et avril 2016. L’angle de Cobb moyen était 67,2° ± 16,5°. La CVf moyenne (% de la théorique) était de 69,3% à T0, 77,3% à J-1, 49% à S2, 57,1% à S3, 68% à S4, 74,3% à M4. La CVf à J-1 était plus élevée que la CVf à T0 de façon significative (+8%, p<0,05). Les CVf à S2 et à S3 étaient plus basses que la CVf à T0 de façon significative (respectivement -20,3% et -12,2%, p <0,001). Par contre, les CVf à S4 et à M4 ne différaient pas de la CVf à T0 de façon significative (respectivement -1,3% et 4,9%). Conclusion : Avec notre protocole, à la quatrième semaine post-opératoire la CVf est déjà revenue à la valeur pré-opératoire. Cette étude montre donc que la rééducation par relaxateur de pression accélère la récupération de la CVf après chirurgie d’arthrodèse dans les SIA.
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Médecine
/ 17-10-2016
Guiho Frederic
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Objectif – La stimulation magnétique transcranienne répétée (SMTr) est une modalité innovante et non invasive pour le traitement des phases aigue, de consolidation et de maintenance de patients en dépression résistante. Cette étude observationnelle analyse la réponse thérapeutique aux valeurs des items et scores d’échelles d’évaluation MADRS et BECKabrégé de patients traités par cures uniques et consécutives de SMTr. Matériels et méthodes – 55 patients ont bénéficié de cures de SMTr sur le PHUPA du CHGR en 2014 pour dépression résistante. 4 dossiers ont été exclus. 35 patients ont bénéficié de cures antérieures à 2014 et 16 patients ont initié leur cure en 2014. Après une gestion des données manquantes, l’analyse de la cure unique a concerné 51 patients. Pour l’analyse des SMTr consécutives, 5 cures assurait le meilleur compromis entre données présentes et nombre de patients (19/51). Un patient est identifié répondeur s’il a présenté un score initial de MADRS > 21 et une réponse thérapeutique avec une variation négative strictement supérieure à 50% entre le score MADRS avant et celui après la SMTr. L’âge, le sexe, le type de dépression, les comorbidités anxieuses et addictives ou les antécédents d’ECT ont été choisies comme variables qualitatives d’intérêts. Résultats – Après imputation multiple sur les données manquantes des 51 patients (15% et 45% pour resp. données MADRS et BECK-abrégé), les valeurs aux items et scores aux échelles d’évaluation ont toutes diminué après la cure initiale. Concernant l’analyse des 5 cures consécutives des 19 patients et après imputation multiple (18% et 43% pour resp. données MADRS et BECK-abrégé), chaque cure a occasionné un effet de phase aigue réduisant les scores d’échelles d’évaluation puis un effet différé et durable compatible avec une potentialisation de l’effet antidépresseur à long terme occasionnée par la succession des cures consécutives. Discussion – Il existe une comparabilité entre les patients de l’étude et les patients d’études cliniques spécifiques du traitement de la dépression résistante par cures uniques et consécutives de SMTr. Les scores de dépressions diminuent avec les cures successives de SMTr. Charges et décharges dépressives sont constatées à mesure des cures consécutives. L’analyse des patients répondeurs et non répondeurs laisse entrevoir une notion de réponse partielle ; quid de discrimants actuels qui doivent évoluer. Conclusion – Le traitement par cures uniques ou par cures consécutives de SMTr améliore statistiquement et durablement les patients en dépressions résistantes renforçant l’intérêt des cures des phases aigue, de consolidation et de maintenance.
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Pharmacie
/ 14-10-2016
Willing Audrey
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L'insuffisance rénale chronique est la conséquence de diverses pathologies touchant les deux reins, à l'origine d'un mauvais contrôle de l'homéostasie et des autres fonctions rénales. La dialyse est une technique d'épuration extra-rénale nécessaire chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique terminale. Il existe deux grandes méthodes de dialyse : l'hémodialyse, au cours de laquelle un circuit extracorporel est établi pour permettre le passage du sang à travers une membrane artificielle, et la dialyse péritonéale au cours de laquelle le liquide de dialyse est injecté dans la cavité péritonéale afin d'établir des échanges avec le sang à travers une membrane naturelle, la membrane péritonéale. Ces deux techniques peuvent se dérouler au domicile du patient, mis en place et surveiller par une équipe multidisciplinaire. Le pharmacien d’officine n’intervient pas directement dans la mise en place de la dialyse. La mise sous dialyse et le traitement des comorbidités nécessitent un traitement médicamenteux lourd et l’application de règes hygiéno-diététiques strictes. Ce sont par ses connaissances et ses conseils que le pharmacien d’officine sera impliqué dans la prise en charge des patients dialysés à domicile.
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Médecine générale
/ 14-10-2016
Monteiro Lydie
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Contexte : Le tabagisme est un problème de santé publique engageant le pronostic vital et fonctionnel. L’anxiété et la dépression sont des symptômes plus fréquents et plus importants chez les fumeurs que dans la population générale. L’hypnose est utilisée par de nombreux fumeurs qui souhaitent se sevrer du tabac même si cette technique n’est pas recommandée dans le sevrage tabagique par l’HAS. Objectif : L’efficacité de l’hypnose dans le sevrage tabagique a été évaluée par une étude prospective interventionnelle non contrôlée dans une cohorte de patients souhaitant arrêter de fumer par hypnothérapie. Une étude descriptive a été associée pour décrire la population qui accède à cette technique. Méthodologie : Le critère principal de jugement était le sevrage tabagique à 6 mois de la fin de leur hypnothérapie. Les critères secondaires étaient l’évaluation de la consommation, de la dépendance, de l’anxiété et de la dépression par les tests de Fagerström et de l’HAD, à 6 mois de leur dernière séance d’hypnose. Les données socio-démographiques, la motivation, l’orientation, les attentes et les effets secondaires étaient recherchés chez chaque patient. Des médecins formés à l’hypnothérapie ont inclus du 01 juin 2014 au 31 mai 2015 tous les patients souhaitant pour la première fois un sevrage tabagique par cette technique. Résultats : 21 patients ont été inclus par 7 médecins. Un patient a arrêté de fumer à 6 mois. Le nombre de cigarettes fumées par jour, le score de Fagerström et le score HAD D ont significativement diminué à 6 mois de leurs hypnothérapies (respectivement p = 0.013 ; 0.004 et 0.009). Autant d’hommes que de femmes de 26 à 67 ans ont participé à l’étude. Ils étaient tous motivés à plus de 5/10 (moyenne 7.5). Ils ont essentiellement été orientés vers l’hypnose par des professionnels de santé ou leur entourage. Les autres attentes étaient centrées sur leur bien-être. Elles ont été retrouvées dans les effets secondaires positifs. Il n’y a pas eu d’effets secondaires négatifs. Conclusion : La thérapie utilisant l’hypnose ericksonienne est bénéfique sur le plan de la dépendance et de la dépression, et sans danger. Il serait intéressant de produire des études de plus grandes puissances pour affirmer l’efficacité de l’hypnose dans le sevrage tabagique.
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Médecine Générale
/ 14-10-2016
Denis Claire
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Contexte : L’implant contraceptif est l’une des contraceptions les plus efficaces avec un indice de Pearl à 0,05. Les effets indésirables entrainent de nombreux retraits précoces. Objectif : Notre objectif est d’évaluer la tolérance du Nexplanon® chez les femmes de 18 à 25 ans, le taux de satisfaction et le taux de continuation à un an. Méthodologie : Il s’agit d’une étude quantitative, prospective, monocentrique, incluant des femmes entre 18 et 25 ans au planning familial de Rennes qui ont bénéficiés de la pose d’un Nexplanon® entre janvier 2013 et janvier 2014. Nous avons interrogé les patientes à 6 puis à 12 mois sur les effets secondaires au moyen de l’échelle et du score EVAPIL. Résultats : Sur 57 patientes incluses, 4 ont été perdues de vue. Le taux de continuation à un an est de 89% soit 6 retraits sur 53 patientes. Le taux de satisfaction des patientes est de 89% à un an. L’irrégularité des règles, rapportée par 98,1% des patientes, est le principal symptôme à 12 mois mais elle n’engendre aucune gêne pour 98% des patientes. 81% des patientes déclarent ne plus avoir de règles à 12 mois. Il faut noter une franche diminution des spottings à 12 mois avec seulement 37,7% des patientes (versus 77,4% à 6 mois). Lorsque le symptôme était présent, 70% des patientes ne se sont peu ou pas dites gênées par le symptôme et 25% très gênées par le symptôme. Conclusion : Cette étude montre que le Nexplanon® peut répondre à beaucoup d’attentes dans notre population (efficacité, fiabilité, facilité d’utilisation, faible coût) et qu’il possède ainsi sa place dans l’arsenal contraceptif de la jeune femme. C’est une méthode de contraception sûre et bien tolérée par cette population, avec un fort taux de continuation et de satisfaction à 1 an. Mieux informer les différents professionnels de santé et les patientes au sujet du Nexplanon® devrait permettre de promouvoir son utilisation.
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Psychiatrie
/ 14-10-2016
Dudognon Charles
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La schizophrénie est une maladie chronique mentale grave qui touche un pour-cent de la population mondiale. On parle de schizophrénie résistante au traitement (SRT) après deux séquences de traitement antipsychotique à posologie et durée suffisantes. Chez les patients avec une résistance clairement définie, la clozapine doit être considérée comme le traitement de premier choix à cause de son efficacité supérieure dans ce contexte. Dans la littérature, le traitement par olanzapine à haute dose (> 20 mg/j) apparaît comme une bonne alternative à la clozapine. Peu de données existent sur l’impact des aspects pharmacogénétiques sur l’efficacité et la tolérance de l’utilisation de hautes doses d’olanzapine. La pharmacogénétique est l’étude de l'influence des variations génétiques interindividuelles sur la réponse aux médicaments. Le polymorphisme génétique désigne quant à lui la coexistence de plusieurs allèles pour un gène ou locus donnés dans une population. Ce travail a consisté à réaliser une revue de la littérature sur des polymorphismes génétiques susceptibles d’influencer la réponse aux traitements par olanzapine ou clozapine dans la population de patients atteints de schizophrénie et plus précisément des patients SRT. Les polymorphismes des gènes d’intérêt étudiés dans ce travail sont les cytochromes CYP1A2 et 2D6 (enzymes principales impliquées dans la métabolisations de la clozapine et de l’olanzapine), la P-gp (protéine d'efflux localisée en partie au niveau de la barrière-hémato-encéphalique et associée au phénomène de multi-résistance) et les récepteurs dopaminergiques D2 (cible thérapeutique de choix des antipsychotiques). L’objectif de ce travail est de proposer un protocole d’étude concret permettant de répondre à la question de quelle serait la place de la pharmacogénétique dans la réponse et la tolérance de l’olanzapine à forte dose dans la schizophrénie résistante.
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