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| Antibiothérapie probabiliste dans les pneumonies acquises sous ventilation mécanique chez les patients cérébro-lésés (Empiric antimicrobial therapy for ventilator-associated pneumonia after brain-injury) Pilon, Célia - (2016-03-25) / Université de Rennes 1 - Antibiothérapie probabiliste dans les pneumonies acquises sous ventilation mécanique chez les patients cérébro-lésés
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Langue : Français Directeur(s) de thèse: Launey, Yoann Discipline : THESE EXERCICE MED.(Internes de médecine générale) Classification : Médecine et santé Mots-clés : Réanimation, Pneumonies, Pneumonies acquises sous ventilation mécanique, Antibiothérapie, Bactéries multi-résistantes, agressions cérébrales.
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Résumé : Des recommandations internationales concernant l’antibiothérapie probabiliste pour les pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) chez des populations spécifiques de patients émergent. La PAVM est une complication fréquente chez les cérébro-lésés avec des conséquences non négligeables. Notre but a été de développer et valider un score de prédiction de la résistance des bactéries afin de réduire le spectre des antibiotiques utilisés. Le score a été validé secondairement sur une deuxième cohorte de patients cérébro-lésés. 631 patients cérébro-lésés ayant présenté une pneumonie acquise sous ventilation mécanique ont été inclus dans 5 réanimations en France. Ces patients furent randomisés : 379 dans une cohorte d’apprentissage et 252 dans une cohorte de validation. Le critère de jugement principal était la résistance bactérienne à un antibiotique à spectre étroit. L’analyse multivariée pour la prédiction de la résistance montre deux facteurs indépendants : antibiothérapie d’une durée supérieure ou égale à 48 heures au cours de l’hospitalisation actuelle (p<0,001) et PAVM apparue à 10 jours ou plus d’hospitalisation (p<0,001). L’aire sous la courbe Receiver Operating Characteristic était égale à 0,822 (avec un intervalle de confiance à 95% (IC95%) : 0,77-0.883) dans la cohorte d’apprentissage ; et 0,805 (IC95% : 0,732-0.877) dans la cohorte de validation. Le score construit à partir des 2 facteurs sélectionnés dans l’analyse multivariée permet de prédire la présence d’une bactérie résistante avec une sensibilité de 83% et une spécificité de 71%, la valeur prédictive positive est de 37% et la valeur prédictive négative de 96% dans la cohorte de validation. Le risque d’échec d’une antibiothérapie à spectre étroit est faible chez les patients cérébro-lésés avec une PAVM survenant avant le 10ème jour d’hospitalisation et lorsqu’une durée d’antibiothérapie préalable est inférieure à 48 heures. L’utilisation de ce score pourrait réduire l’incidence de l’utilisation d’une antibiothérapie à large spectre dans cette population. Cependant, la prise en compte des pratiques locales semble indispensable. Il convient de valider ces résultats dans une étude prospective randomisée. Abstract : Recommendations on empiric antimicrobial therapy for ventilator-associated pneumonia (VAP) have emerged in specific populations. To develop and validate a score to guide empiric therapy in brain-injured patients with VAP, 379 patients were included in a learning cohort and 252 in a validation cohort. The multivariate analysis for predicting resistance showed 2 independent factors: prior antimicrobial therapy ≥ 48 hours (p<0.001) and VAP onset ≥ 10 days (p<0.001); the area under the receiver-operating curve was 0.822 (95% confidence interval (CI), 0.770-0.883) in the learning cohort, 0.805 (95%CI, 0.732-0.877) in the validation cohort. The score predicted resistance with a sensitivity of 83%, a specificity of 71%, a positive predictive value of 37%, a negative predictive value of 96% in the validation cohort. Limited-spectrum empirical antimicrobial therapy has low risk of failure in brain-injured patients with VAP before 10 days and when prior antimicrobial therapy is less than 48 hours. | |||