Introduction : Si la prise en charge de la pyélonéphrite aiguë (PNA) est bien codifiée chez l’enfant, ses modalités thérapeutiques ne sont actuellement pas consensuelles chez le nouveau-né, notamment pour ce qui concerne la voie d’administration de l’antibiothérapie. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’association entre le schéma d’administration des antibiotiques (IV versus IV-PO) et le risque de rechute de PNA. Méthodes : Cette étude de cohorte rétrospective a été conduite chez les nouveau-nés traités pour une PNA entre novembre 2021 et mars 2024 dans les CHUs de Rennes et de Nantes. Le critère de jugement principal était la survenue d’une rechute de PNA au même germe, dans les six semaines suivant la fin de l’antibiothérapie. L’effet du type de schéma d’administration des antibiotiques sur le risque de rechute a été analysé au moyen d’une régression logistique. Résultats : Au total, 166 nouveau-nés ont été inclus dans l’étude. Le taux de rechute était de 2.1% (2/94) dans le groupe IV versus 5.5% (4/72) dans le groupe IV-PO (p 0.40). En analyse multivariée l’antécédent de malformation urinaire était le seul facteur indépendamment associé au risque de rechute (aOR 17.6 ; IC 95%, 1.8 – 185.5). Ni le schéma IV-PO, ni la durée d’antibiothérapie IV < 4 jours n’était associé de manière indépendante au risque de rechute. Conclusion : Cette étude apporte des éléments rassurants sur la possibilité d’un schéma de traitement IV-PO pour la PNA du nouveau-né. Néanmoins, des études prospectives randomisées sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Introduction : La prévalence de l’obésité a plus que doublé depuis les trente dernières années et notamment chez les femmes avec 17% en France, en 2022. Parmi ses complications, le risque de développer un cancer hormonodépendant est augmenté, avec un taux de dépistage moindre dans cette population. Les troubles hormonaux créent d’autres risques gynécologiques parmi les troubles de la fertilité, les complications obstétricales, une contre-indication relative aux contraceptifs oestroprogestatifs. De plus, la stigmatisation médicale est un frein à leur suivi. L’objectif de cette thèse est d’étudier les limites de la prise en charge gynécologique, à travers les témoignages de patientes atteintes d’obésité, afin d’envisager une amélioration de leur suivi. Matériel et méthode : Etude qualitative, en utilisant la phénoménologie interprétative, par des entretiens individuels semi-dirigés menés auprès de patientes en obésité en Ille-Et-Vilaine entre septembre 2023 et mars 2024. Résultats : 13 entretiens ont été menés. L’obésité serait associée à une difficulté de gestion de leurs émotions et provoquerait une peur du jugement, par le regard de l’autre, et que le praticien se doit d’appréhender au cours de l’examen gynécologique, en mêlant écoute, respect de la pudeur et consentement. Toutes les patientes avaient vécu des expériences stigmatisantes et culpabilisantes, certaines même, traumatisantes, aboutissant à un renoncement temporaire aux soins. Réinstaurer une relation de confiance parait primordial et pourrait être un des rôles du médecin traitant. Discussion et conclusion : La relation médecin-patient est un atout majeur pour l’observance et la continuité des soins. Pour cela, ces deux personnalités doivent apprendre, dans leur singularité, à communiquer. Les patientes repèrent une évolution positive des pratiques avec les nouvelles générations. Cependant, il paraît intéressant de sensibiliser les soignants à la grossophobie, ancrée dans le système de soins actuel, afin de limiter ces conséquences sur les patients et de promouvoir une meilleure adhésion aux soins. Cette étude a permis de définir un modèle de consultation acceptable pour le patient et réalisable pour le médecin, dans l’intérêt d’améliorer la pratique médicale et la santé des patientes par un meilleur accès à la prévention.

La santé numérique peut être considérée comme un déterminant social de la santé, influençant l’état de santé, au travers des difficultés d’accès aux soins. Les inégalités numériques en santé augmentent les difficultés de parcours de soins et de santé chez les aînés. Méthodologie : Nous avons réalisé une enquête qualitative par le biais d’entretiens individuels semi dirigés auprès de personnes âgées de plus de 75 ans. Les thèmes du guide d’entretien portaient sur l’utilisation des services numériques en santé au quotidien, les motivations et les barrières à utiliser ces services numériques en santé (Doctolib©, Maiia©, Ameli.fr, le dossier médical partagé, appelé Mon Espace Santé). L’analyse des résultats repose sur le modèle d’appropriation des technologies de l'information et de la communication en quatre étapes successives par Van Dijk. Résultats : Vingt-deux entretiens ont été réalisés (13 femmes et 9 hommes, âge moyen = 79,3, différentes classes sociales). Les motivations à l’utilisation des services numériques en santé étaient le souhait d’autonomie du patient, l’intérêt porté au service numérique, la facilité d’utilisation perçue des services, l’influence sociale intervenant à toutes les étapes d’appropriation des services, les expériences passées avec le numérique. Les freins à utiliser les services numériques en santé étaient le manque de compétences numériques, les difficultés perçues d’utilisation, l’absence d’intérêt porté aux services numériques en santé, le manque de confiance en soi et l’anxiété informatique. Les variables sociologiques telles que la classe d'âge, le genre et la classe sociale sont importantes à prendre en compte dans le processus d’appropriation des services numériques en santé chez la personne âgée. Conclusion : Les motivation et freins à l’utilisation des services numériques en santé chez les aînés sont le reflet des inégalités numériques en santé qui touchent cette population.

Le cadre réglementaire de l'accès au marché a considérablement changé en ce début de XXIe siècle. Dans le même temps, la nécessité de mettre les médicaments à la disposition des patients qui ne bénéficient pas d'un traitement est un véritable enjeu sanitaire, économique et sociétal. En effet, les systèmes d'accès précoce doivent permettre aux patients atteints de maladies graves, d'accéder à des thérapies innovantes tout en assurant une sécurité optimale. En France, plusieurs systèmes coexistent. D'une part, la réglementation européenne définie par l'EMA (Agence européenne du médicament) fournit un cadre général qui s'applique en France. D'autre part, les autorités sanitaires françaises assurent la continuité de la réglementation européenne et définissent des lois complémentaires. C'est pourquoi je propose d'étudier de manière exhaustive les processus d'accès précoce en France, en Oncologie entre 2006 et 2016. L'objectif est de pouvoir analyser l'activité de ces outils afin de déterminer leur impact réel et leur efficacité.

La PrEP (prophylaxie préexposition) a été annoncé dans les années 2010 comme une révolution dans la prise en charge des patients ayant des rapports sexuels à risque et plus largement dans la prise e charge des patients atteints de VIH. Le premier objectif de cette thèse est de montrer les bienfaits d’une telle thérapie mais aussi de la communication qui l’a accompagnée sur un sujet d’actualité mais toujours tabou et méconnu en France. Le second objectif de cette thèse est de montrer la puissance de la démocratie sanitaire et plus particulièrement des associations de patients et patients experts. En effet, le Truvada ® reste le seul princeps dont le brevet est tombé prématurément afin de garantir un accès plus élargi aux patients qui en avaient besoin. Comment chiffrer une vie humaine ? A partir de quand une dépense de fonds publics va-t-elle être rentable lorsque l’on discute de vie humaine ? Ces questions difficiles amènent à un mode de calcul appelé « rationalisation des choix budgétaires ». On parle de quantification/monétisation de choses difficile à évaluer. En résumé à partir de quel moment la prévention prévaut-elle sur le curatif ? C’est le dernier objectif de cette thèse.

Introduction : La polyglobulie de Vaquez (PV) et la thrombocytémie essentielle (TE) sont deux syndromes myéloprolifératifs (SMP) rares à l’âge pédiatrique. Ils surviennent le plus souvent chez des adolescents et jeunes adultes, faisant alors irruption dans une phase de transition entre les médecines pédiatrique et adulte. Il n’existe pas aujourd’hui de recommandation faisant consensus concernant la prise en charge diagnostique, thérapeutique ou encore le suivi des enfants et adolescents atteints de PV ou de TE. Transposer à l’enfant les connaissances établies chez l’adulte n’est pas suffisant. Méthodes : Pour ce travail de thèse, j’ai tout d’abord réalisé une analyse de pratiques à l’échelle nationale auprès des médecins hématologues adultes et hématologues pédiatres afin de mieux comprendre les problématiques rencontrées par les praticiens dans le suivi des enfants, adolescents et jeunes adultes (AJA) diagnostiqués pour une PV ou une TE. La seconde partie de ce manuscrit présente les résultats d’une étude multicentrique interrégionale, observationnelle et rétrospective, PedPolyThEs, menée entre décembre 2023 et septembre 2024, incluant 17 patients atteints de PV ou de TE, diagnostiqués avant l’âge de 18 ans dans un des sept centres du groupe Grand Ouest Cancer de l’Enfant (GOCE). Résultats : Les pédiatres et hématologues adultes interrogés font état d'une expertise insuffisante et d'un manque de formation théorique pour assurer la prise en charge hématologique et globale des enfants atteints de TE ou de PV. Dans notre cohorte l'analyse des données de 17 patients a confirmé une proportion élevée de patients asymptomatiques au diagnostic (7/17 (41,1 %)). La proportion de patients "triple négatifs" (58,8 %) était plus élevée que dans les cohortes adultes. 9/15 (60 %) patients ont bénéficié d’une biopsie ostéo-médullaire au diagnostic et 5/16 (31,2 %) d'une réunion de concertation multidisciplinaire pour valider le diagnostic et décider du traitement. 13/17 (76,5 %) patients ont été traités, et nous avons observé une fréquence élevée de prescription initiale de médicaments antithrombotiques et de médicaments cytoréducteurs. Aucune complication n'a été observée au cours des 45 mois de suivi médian. Conclusion : Les pédiatres insistent sur la nécessité d'une meilleure formation, mais seule l'accumulation des descriptions de PV et TE chez l'enfant permettra d'améliorer les connaissances pour mieux prendre en charge ces maladies rares chez l'enfant et l'adolescent. Le suivi pédiatrique semble privilégié par les praticiens mais une collaboration étroite avec les hématologues adultes est cruciale. Nous proposons à la fin de ce manuscrit un algorithme 16 décisionnel pour aider à la prise en charge globale des patients diagnostiqués avec un SMP (PV ou TE) à l’âge pédiatrique. Devant la faible proportion de complications dans les populations de patients jeunes, une discussion régulière autour de la désescalade thérapeutique nous semble essentielle.

Objectifs : L’objectif principal était, via les médecins généralistes (MG), la mesure de la prévalence et des principales caractéristiques des sédations à domicile chez les patients en situation palliative (de la sédation légère à la sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès). L’objectif secondaire était d’étudier leur association aux facteurs liés au MG et ceux liés au patient. Méthode : Cette étude descriptive et analytique était ancillaire à une étude rétrospective nationale explorant les soins lors des trois derniers mois de vie de patients adultes décédés d’une mort non soudaine et anticipable avec un suivi en médecine générale. Résultats : Sur 280 patients inclus, la prévalence de sédation à domicile le dernier mois de vie était de 28%. Sur 95 médecins inclueurs, 48 % ont accompagné au moins une sédation. Majoritairement, les sédations avaient pour but de calmer un symptôme réfractaire (94 %), étaient proportionnées (85 %) et initialement transitoires puis poursuivies jusqu’au décès (50 %). Le midazolam était utilisé préférentiellement (44 %). Les facteurs associés étaient liés au patient : la présence de symptômes psychiques, d’un aidant et de directives anticipées ; le recours à une hospitalisation à domicile et une équipe mobile de soins palliatifs. Conclusion : Les pratiques sédatives à domicile concordent avec les recommandations et la littérature. Notre étude confirme la place du sujet en médecine générale. Plusieurs facteurs sont à considérer par le MG lorsque la question est abordée : les aspects psychiques et de communication, ainsi que l’environnement du patient.

Introduction : La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) est une intervention chirurgicale majeure qui est encore principalement réalisée par une approche ouverte par laparotomie (DPCL) puisque l'approchelaparoscopique (AL) est limitée en dehors des centres spécialisés. La duodénopancréatectomie céphalique assistée par robot (DPCR) semble réduire les difficultés associées à l'approche laparoscopique. Cependant, les études précédemment publiées sont en partie biaisées parce qu'elles ont été réalisées dans un contexte d'accès étendu aux plateformes robotiques (APR). La présente étude vise à analyser la sécurité de la DPCR par rapport à la DPCL et la courbe d'apprentissage spécifique lorsqu'elle est réalisée avec un APR limité. Méthode : Cette étude prospective monocentrique a été menée dans un centre de chirurgie pancréatique à haut volume mais avec un APR limité, entre avril 2018 et octobre 2023. La sécurité (critère de jugement principal : mortalité à 90 jours) a été évaluée en utilisant l'appariement par score de propension (2:1) pour comparer la DPCR et la DPCL. La courbe d'apprentissage a été évaluée à l'aide de l'analyse de la Cumulative Sum (CUSUM, traduit par carte des Sommes Cumulées) divisée en 3 périodes consécutives de 20 patients, en se concentrant sur la durée opératoire et les complications. Résultats : Au total, 354 DPC ont été analysées, dont 60 (17 %) étaient des DPCR. Une cohorte appariée de 120 DPCL a été utilisée comme population de référence. Le taux de conversion était de 15 % dans le groupe des DPCR. Les taux de mortalité à 90 jours étaient de 5% et de 8,3% pour le groupe DPCR et le groupe DPCL, respectivement (p = 0,549). La courbe d'apprentissage de la DPCR a montré une réduction de la durée d'hospitalisation (19,9 vs. 25,3 vs. 14,5 jours ; p = 0,171) et une diminution des complications postopératoires avec l'augmentation de l'expérience. Conclusion : Même avec un APR limité, la mise en place d'un programme robotique pour la DPC est réalisable et sûr, mais elle nécessite une courbe d'apprentissage de 40 patients. Au cours de cette phase initiale, une sélection rigoureuse des patients est nécessaire.

Introduction : Le sarcome mammaire est un sarcome des tissus mous se développant aux dépens du tissu conjonctif mammaire et comprenant donc une grande variété de types cellulaires et histologiques. Cette étude a pour objectif de donner un état des lieux français de la prise en charge diagnostique, thérapeutique et de surveillance du sarcome mammaire primitif pour permettre ensuite d’en faire découler de possibles recommandations. Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude observationnelle, multicentrique, rétrospective de prise en charge des sarcomes mammaires primitifs entre 2000 et 2023 dans un des 4 centres de référence participant en France (Bordeaux, Toulouse, Strasbourg et Rennes). Résultats : Après analyse des 51 cas de sarcomes mammaires primitifs identifiés, la survie globale à 5 ans était de 43%. On retrouvait moins de récidive en cas de traitement conservateur (OR 0,1653, IC 95% [0,0147;1,0227], p=0,032) et plus en cas de facteurs de mauvais pronostic : tumeur inflammatoire (p=0,048), haut grade (p=0,013). Il y avait moins de décès en cas de chirurgie conservatrice (OR 0,187, IC 95% [0,0267;0,9709], p=0,033) sans différence significative de survie sans récidive (p=0,051) et de survie globale (p=0,129) liée à cette variable. Les patientes ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire n’ont pas présenté de différence significative de récidive, décès ou survie. Le pronostic des tumeurs agressives restait sombre malgré les traitements adjuvants. Conclusion : Le sarcome mammaire primitif est une pathologie rare nécessitant une prise en charge adaptée et réalisée dans un centre de référence, même si les thérapeutiques actuelles (radiothérapie, chimiothérapie) ne permettent pas d’améliorer le pronostic des tumeurs agressives (haut grade, > 5 cm, inflammatoire). Cette étude détaille les stratégies diagnostique, thérapeutique et de surveillance qui y sont réalisées pour servir de base à de possibles recommandations à venir.

En France, les personnes transgenres font face à des défis en matière de santé bucco-dentaire. Cette thèse explore la relation entre l'identité de genre, le sourire et l'accès aux soins dentaires. Les résultats montrent que les comportements inadaptés des professionnels de santé sont courants, ce qui entraîne des stratégies d'évitement et des renoncements à certains soins. De plus, certaines personnes transgenres attachent de l'importance à l'esthétique du sourire, malgré son rôle secondaire dans leur parcours de transition. Pour améliorer l'accès aux soins, une sensibilisation accrue des professionnels de santé est nécessaire.