Contexte : Le foie joue un rôle central dans l'homéostasie des métaux. Certaines pathologies peuvent entrainer une surcharge hépatique d'un métal ou d'un autre, responsable d'une inflammation chronique, d'une fibrose, voire en l’absence de traitement, d'une cirrhose. L'hémochromatose génétique et la maladie de Wilson en sont deux exemples, responsables respectivement d'une surcharge -entre autre- intrahépatique en fer et en cuivre. D'autre part, des anomalies du métabolisme des métaux sont impliqués dans des processus pathologiques tels que le carcinome hépatocellulaire et la stéatohépatite, par exemple. Etat des lieux : L'étude des métaux au sein des tissus ("métallomique") est limitée au plan histologique, seul le fer étant détectable de façon fiable par les techniques usuelles. Les techniques biochimiques (parmi lesquelles l'ICP-MS) permettent une analyse multi-élémentaires sensible mais sans information topographique, et détruisent le matériel biologique. L’ICP-MS couplée à l’Ablation LASER (LA-ICP-MS) permet une analyse topographique résolutive, pouvant être directement appliquée sur des échantillons solides avec conservation du matériel tissulaire. Combinée avec l’analyse morphologique histologique, elle rend possible une cartographie quantitative in-situ de nombreux métaux sur des zones d’intérêt sélectionnées. Article Original : Nous avons appliqué là LA-ICP-MS dans le cadre de l’hémochromatose génétique, d’une part sur des échantillons biopsiques au diagnostic et d’autre part sur des spécimens de résection hépatique avec carcinome hépato-cellulaire (CHC). En corrélation avec l’analyse histologique standard, la LA-ICP-MS est suffisamment résolutive pour cartographier le tissu hépatique et pour identifier des régions d’intérêt, comme des espaces portes, des septa fibreux, des zones centrolobulaires, des nodules dépourvus de fer et des zones tumorales. Nous avons mis au point une méthode de quantification en LA-ICP-MS en établissant une gamme d’étalonnage spécifique, et avons démontré une bonne concordance avec la méthode de quantification de référence en ICP-MS classique en ce qui concerne la quantification in situ du fer et du cuivre, avec un seuil de détection inférieur à la coloration de Perls. Les CHC présentaient une moindre concentration en fer (p=0.034) que le parenchyme hépatique non tumoral, sans différence de concentration en cuivre. Ce profil est similaire à celui de trois nodules dépourvus de fer identifies sur les biopsies hépatiques d’hémochromatose génétique au diagnostic (p=0.013). Nous avons démontré qu’il est possible de réaliser une analyse LA-ICP-MS sur des coupes histologiques en paraffine, là où de précédentes études n’utilisaient que des cryo-sections ou des lames dé-paraffinées. Cette approche ouvre la possibilité d’analyser les échantillons histologiques archivés et pourrait se révéler un nouvel outil d’analyse dans la pratique de l’histopathologie des maladies liées aux métaux, dans le foie comme dans d’autres organes.

Contexte : La représentation du médecin généraliste dans la société française s’est modifiée au fil des années. Son rôle dans le parcours de soin, son statut et sa relation médecin-patient sont en évolution. La démographie médicale de certaines zones rurales est marquée par une pénurie notable des médecins, une situation qui préoccupe les autorités sanitaires et les habitants de ces régions. Objectif : Évaluer la perception de la population d’une zone classée prioritaire pour l’accès aux soins primaires, sur la médecine, sur le métier de médecin généraliste et sa place dans la société. Matériel et Méthodes : étude quantitative observationnelle et descriptive par questionnaire auprès d'un échantillon de patients consultant dans 23 structures de soins du Centre Bretagne (cabinets médicaux et maisons médicales de garde) entre septembre 2023 et mars 2024. Résultats : Parmi les 287 questionnaires recueillis, 246 ont été exploités. De façon globale, la représentation sociale du médecin généraliste est plutôt valorisée. Le médecin généraliste apparaît comme un acteur indispensable dans le parcours de soins. L'échantillon étudié signale également l'importance des responsabilités et de la charge de travail inhérentes à ce métier. Leur polyvalence, la confidentialité et leur qualité d’écoute sont particulièrement mises en avant. Cependant il reste, pour bon nombre de patients, moins compétent que le médecin spécialiste. La nécessité d'une formation continue est également soulignée. Nous n'avons pas mis en évidence de différences significatives entre les sous-catégories de notre population cible en terme d'âge et de catégorie socioprofessionnelle. Conclusion : Même si la représentation sociale du médecin généraliste semble positive dans l'ensemble il existe une part d'inquiétude qu'il faudra prendre en compte pour développer l'attractivité de la médecine générale dans ces zones sous-dotées.

Introduction : En lien avec les problématiques rencontrées aux urgences, le Service d’Accès aux Soins (SAS) lancé en 2021 est sensé apporter une réponse aux consultations non programmées. Les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) ont été chargés d’organiser l’effection des SNP et l’articulation avec le SAS sur leurs territoires. L’objectif principal était de saisir l’organisation des CPTS vis-à-vis du SAS. Les objectifs secondaires étaient de cerner les problématiques locales d’accès aux soins, de comprendre les raisons de leur choix d’organisation et enfin d’évoquer avec les répondants les possibles améliorations pour l’accueil des soins non programmés sur leur territoire. Méthode : Il s’agit d’une étude qualitative par entretien individuel semi-dirigé auprès de représentant de chaque CPTS d’Ille-et-Vilaine. Une analyse de contenu thématique fût réalisée à partir des données recueillies afin d’en faire émerger les thèmes principaux. Résultats : 11 entretiens ont été réalisés. L’organisation des CPTS vis-à-vis du SAS était variable, la moitié des répondants n’avaient pas d’organisation spécifique. Les raisons expliquant leurs choix d’organisation étaient guidées à la fois par une volonté de simplicité, en prenant en compte les particularités démographiques, le recrutement au sein des structures. La demande de soin émanant du dispositif SAS était perçue comme limitée. Conclusion : A l’échelle des CPTS, le Service d’accès aux soins semble pour le moment en cours de développement. L’analyse de la démographie médicale révèle des disparités d’accès aux soins qui semblent conditionner l’organisation des CPTS vis-à-vis du SAS. Cette étude met en exergue la nécessité de renforcer l’adhésion au sein des CPTS et l’éducation des populations pour un meilleur respect du parcours de soin.

La ménopause est une période de transition qui touche toutes les femmes, en moyenne autour de 50 ans. Cette période peut être cependant très mal vécue du fait de symptômes invalidants. Une des solutions médicales, est le traitement hormonal de la ménopause. Or seulement 6% des femmes sont traitées en France actuellement. La question de l’information mise à disposition des femmes sur ce traitement mérite d'être soulevée. L’objectif de cette thèse est d’explorer l’état des connaissances des femmes de 45 à 65 ans sur le traitement hormonal de la ménopause, dans la région du Morbihan. Méthode : Étude quantitative par questionnaires en ligne auprès des patientes consultant leur médecin généraliste. Résultats : Le THM est encore mal connu des femmes en 2024 ; les bénéfices de ce traitement son peu connus mais on peut noter également qu’ il existe des fausses croyances sur les effets secondaires de ce traitement notamment concernant le risque de cancer du sein et le risque cardiovasculaire. L’obtention de l’information toutes sources confondues et par un professionnel de santé est plus importante chez les femmes plus âgées au-delà de 55 ans par rapport à la tranche d’âge 45-55 ans. Le niveau d’étude et le lieu d’habitation n’influent pas sur l’obtention de l’information. Discussion / Conclusion : Les bénéfices du THM sont encore peu connus, on note un climat « d’hormonophobie » important. Une diffusion d’une information éclairée, exhaustive et de manière précoce notamment par le professionnel de santé permettrait d’améliorer la prise en charge des femmes symptomatiques, qui parfois, n’ont pas connaissance que des solutions existent pour améliorer leur quotidien. Une consultation dédiée à l’approche des 50 ans, et la délivrance d’une fiche résumée concernant la ménopause et ses traitements serait des solutions envisageable pour faire évoluer les pratiques.

Introduction : La sortie d’hospitalisation est un moment clé dans le parcours de soins du patient. Pour assurer une bonne continuité des soins et éviter morbidité et coûts de santé inutiles pour le patient, il est primordial d’assurer une bonne communication entre acteurs de soins hospitaliers et acteurs de la médecine « de ville ». Plusieurs défis sont à relever pour notre système de santé : multimorbidité d’une population de patients vieillissante, démographie médicale, manque de ressources. Le dévellopement des liens « ville-hôpital » est de plus en plus plébiscité par les réformes des pouvoirs publics pour tenter de répondre à ces défis. Ainsi naissent des dispositifs de coordination entre ville et hôpital. L’originalité du dispositif POP réside dans sa conception née d’un travail collaboratif entre acteurs hospitaliers et acteurs de ville au sein du territoire de Saint Malo. Depuis le constat fait des difficultés rencontrées par les professionnels libéraux dans la gestion des sorties de patients dits « complexes », le dispositif POP permet-il d’améliorer leur ressenti? Quel est le vécu des professionnels hospitaliers du CH de Saint Malo utilisant le dispositif POP ? Quelles améliorations seraient pertinentes ? Méthode : Un questionnaire a été diffusé aux adhérents de la CPTS Côte d’Emeraude, la CPTS Bretagne Romantique, ainsi qu’au sein du CH de Saint Malo. Résultats : Un total de 176 réponses au questionnaire a été récolté, dont un tiers provenant de l’hôpital et deux tiers des libéraux. On comptabilise 83% de libéraux satisfaits du dispositif POP (vs 87% d’hospitaliers) et 78% de libérux considèrent qu’il a permis d’améliorer l’organisation des sorties d’hospitalisation de patients complexes (vs 87% d’hospitaliers). Parmis les libéraux, 74% d’entre eux souhaiteraient en faire un dispositif de guichet unique pour organiser également des entrées directes (vs 62% des hospitaliers). Discussion : Malgré ces bons résultats, les professionnels libéraux et hospitaliers considèrent que le dispositif n’est pas suffisant en lui-même, qu’il est perfectible, à étendre et élargir, et que la comunication ville-hôpital reste mauvaise en globalité. Des dispositifs similaires se développent partout en France et à l’étranger. La POP reste originale dans sa conception ancrée dans une dynamique « ville-hôpital » plus solide. Des travaux en attente (sur le ressenti des patients et aidants ainsi qu’une observation des indicateurs de santé) permettraient de conforter l’impression de qualité du dispositif que cette étude suggère afin de les calquer sur des dispositifs similaires au-delà du territoire. Conclusion : Le dispositif POP, innovant et collaboratif, est perçu comme aidant par les professionnels de santé du territoire mais perfectible et à étendre pour améliorer la communication entre médecine « de ville » et médecine hospitalière.

La paralysie laryngée bilatérale est une pathologie grave qui peut engager le pronostic vital et être à l’origine d’une dyspnée invalidante. Les traitements actuels sont des chirurgies d’élargissement de l’espace glottique ou de trachéotomie. Ces traitements sont irréversibles, mutilants, et avec des risques de fausses routes et de dysphonie importants. La physiopathologie laryngée et la notion de réinnervation paradoxale a mis en évidence des syncinésies laryngées à l’origine d’une fermeture de l’espace glottique qui peuvent être traitées par injection laryngée de toxine botulique. Une revue exhaustive de la littérature selon les recommandations PRISMA a inclus 8 études représentant 59 patients présentant une paralysie récurrentielle bilatérale et ayant été traités par injection laryngée de toxine botulique. Un recensement auprès des centres français a permis de recueillir 14 patients ayant bénéficié de ce traitement. L’étiologie principale était la chirurgie de thyroïdectomie totale. Un EMG initial avait souvent été réalisé et mis en évidence des syncinésies laryngées bien que la définition puisse différer d’une étude à l’autre. Les muscles injectés étaient les muscles thyroaryténoïdiens ou cricothyroïdiens. L’amélioration de la dyspnée était présente dans 86% des cas dans notre série contre 65% dans la revue de la littérature avec une durée d’efficacité des injections de 1 à 6 mois. 36% ont eu recours à une alternative chirurgicale. Les effets indésirables étaient majoritairement une dysphonie et de façon plus rare une dysphagie avec épisode de fausse route, sans nécessité de prise en charge médicale spécifique. Des critères de sélection plus précis à l’EMG diagnostique, une objectivité et homogénéité des critères d’efficacité ainsi que la réalisation d’études comparatives versus traitements chirurgicaux, permettrait une meilleure sélection des patients pouvant en bénéficier et une meilleure information des patients sur les résultats escomptés du traitement.

Introduction : La pratique du jeûne, qu’il soit à visée thérapeutique, religieuse ou « détoxifiante », est en augmentation en France. La littérature scientifique existante montre des bénéfices notamment au niveau des paramètres du syndrome métabolique, mais avec un niveau de preuve faible. De plus le jeûne pourrait également avoir des effets néfastes sur des populations à risque. Aujourd’hui, le domaine médicale et scientifique n’estime donc pas le jeûne comme un outil utilisable dans notre pratique. Malgré cela, des patients l’utilisent et s’exposent donc à des effets indésirables de cette pratique. Or, l’accompagnement par un professionnel de santé semble bénéfique au suivi du patient jeûneur. Cette étude cherche à évaluer l’image qu’ont les médecins généralistes bretons du jeûne et leur capacité à suivre un patient jeûneur en cas de réalisation d’un protocole officiel de suivi. Matériel et méthode : il s’agit d’une étude quantitative observationnelle descriptive s’effectuant par l’intermédiaire de questionnaires envoyés aux médecins généralistes bretons. Résultats : 68,6 % des participants estiment que le jeûne est un sujet d’actualité ; mais seulement 33,7 % ont lu des articles scientifiques sur le thème du jeûne, et uniquement 12,8 % ont suivi une formation spécifique en diététique ou nutrition. La part de médecins ayant une image négative de l’utilisation du jeûne diminue nettement en fonction de si celui-ci est réalisé sans ou avec un accompagnement spécifique (de 58,1 % à 26,7 %). En cas de recommandations officielles, 54,7 % des médecins répondants seraient prêts à suivre leurs patients jeûneurs. Parmi les médecins participants à l’étude, 30,2 % d’entre eux ont déjà eu une consultation en lien avec le jeûne. Cependant la part du jeûne religieux reste faible alors qu’il s’agit du jeûne le plus représenté en France pendant la période du ramadan (23,1 % des consultations). Nombre d’entre eux ont eu du mal à répondre à la demande du patient (53,8 %), et la plupart n’ont pas trouvé de documentation pour les aider lors de leur consultation. Conclusion : Le jeûne bénéficie d’un intérêt grandissant tant dans le domaine profane que dans celui médical et scientifique. Cependant, les médecins semblent pour le moment peu sensibilisés à ce thème, que ce soit par la documentation scientifique ou les formations universitaires. Il semblerait intéressant de pouvoir proposer des protocoles de suivi des patients jeûneurs à destination des médecins généralistes car ces derniers seraient davantage enclins à suivre leurs patients jeûneurs. Cela permettrait a minima de rétablir un dialogue entre les patients soucieux de pratiquer le jeûne et les médecins de soins primaires qui ont pour rôle de les accompagner.

Introduction : Le nombre de mineurs et de jeunes majeurs suivis par la protection de l'enfance est en constante augmentation. La prise en charge de leur santé constitue un enjeu de santé publique en raison de la morbi-mortalité spécifique à cette population. Cette étude a pour objectif d'analyser et d'évaluer le parcours de santé des jeunes adultes à leur sortie des dispositifs de protection de l'enfance dans le Morbihan, en examinant l’articulation des soins et le processus d’autonomisation. Méthode : Une étude qualitative par entretiens semi-dirigés, suivant une approche d'analyse interprétative phénoménologique, a été menée auprès de personnes majeures ayant bénéficié d'un parcours dans la protection de l'enfance du Morbihan. Les entretiens ont été réalisés à l'aide d'un guide d'entretien, jusqu'à atteindre la suffisance des données. Un double codage et une triangulation des données ont ensuite été effectués. Résultats : Quinze entretiens ont été réalisés. Les résultats de cette étude confirment que la perception d'une bonne santé repose sur le bien-être physique et mental, ainsi que sur une intégration réussie dans la société. Pour y parvenir, le jeune accompagné doit bénéficier d'une préparation progressive et attentive à l'autonomie, centrée sur ses besoins et ses projets de vie. Il doit également disposer des ressources nécessaires pour se construire. L'apprentissage du soin de soi doit être instauré dès l'entrée dans les dispositifs, afin de garantir la continuité de sa prise en charge médicale à la sortie. Conclusion : L'accompagnement éducatif doit trouver un juste équilibre entre une protection rassurante et une montée en responsabilité progressive. Une alliance entre l’équipe éducative et l’équipe soignante pour épauler le médecin généraliste dans l’accompagnement en santé doit se faire, afin que cette prise en charge pluridisciplinaire favorise la prévention, le dépistage et la sensibilisation des jeunes accompagnés. L’un des enjeux sera de développer la prévention en matière de santé affective et sexuelle, ainsi que de renforcer l'alliance avec les médecins généralistes, avec le soutien d’équipes de proximité en lien avec le médecin traitant.

Introduction : La désobstruction rhino-pharyngée du nourrisson (DRP) est un traitement à part entière, de pratique courante, et pourtant source de difficultés dans sa réalisation et son apprentissage, à la fois du côté des parents et des professionnels de santé. Objectif : L’objectif de cette étude est de comprendre les différents mécanismes mis en jeu dans la réalisation et l’apprentissage de la DRP afin d’améliorer l’éducation dispensée sur ce sujet par les médecins généralistes. Comment intégrer l’éducation à la DRP dans une consultation de médecine générale en utilisant des outils pédagogiques pertinents ? Méthode : Une étude qualitative par focus groups homogènes et hétérogènes, recrutant des parents de nourrissons et des professionnels de santé, a été menée de mai à juin 2023. Résultats : Cette étude montre que les ressentis des parents sont complexes, oscillant entre des peurs et insécurités, et la prise de conscience de l’importance de la DRP et de son efficacité, pouvant mener à un sentiment d’échec et l’arrêt du geste, ou à une progression et une mise en confiance par rapport à la réalisation de ce geste. Les médecins, quant à eux, pointent un défaut de formation dans ce domaine, menant à une hétérogénéité des connaissances et des méthodes d’éducation. Une réflexion conjointe entre les médecins et les parents a mené à des pistes d’amélioration de cette éducation, notamment via un début d’apprentissage tôt dans la vie du nourrisson, une démonstration visuelle et supervision incontournables, ainsi que l’instauration d’ateliers collectifs autour de la DRP. Conclusion : La DRP a une place légitime dans une consultation de médecine générale au cours du suivi du nourrisson et des consultations pour des pathologies aigües nécessitant ce traitement. Il revient au médecin généraliste d’être à l’écoute des parents et de veiller à la bonne réalisation des DRP selon les recommandations en vigueur, par une éducation basée sur la démonstration visuelle et la supervision. L’instauration d’ateliers collectifs est une piste à explorer pour compléter cet apprentissage et combattre le sentiment de solitude parentale.

Introduction : L'infection par le SARS-CoV-2 a été déclarée pandémie par l'OMS en mars 2020, entraînant des bouleversements majeurs à l'échelle mondiale. En France, plusieurs vagues épidémiques ont eu lieu, avec des impacts significatifs sur le système de santé et l'enseignement, notamment pour les étudiants en médecine, dont les stages et les modalités d'enseignement ont été modifiés. Cette étude vise à évaluer l’évolution des choix de spécialités des étudiants en médecine en France avant et après la pandémie. Matériels et méthodes : Une étude descriptive rétrospective a été réalisée, incluant toutes les étudiants ayant été affectés au décours des Épreuves Classantes Nationales informatisées (ECNi) entre 2017 et 2023. Les données collectées comprenaient l'année de concours, le genre, le rang de classement, la spécialité choisie et la subdivision. Des rangs fictifs ont été ajoutés pour tenir compte des postes non pourvus. Notre critère de jugement principal était l’évolution de l’indicateur d’attractivité en comparant la période pré-Covid et la période post-Covid, calculé pour chaque spécialité, et inspiré de celui de la DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques). Les critères de jugement secondaires étaient l’évolution annuelle du classement des spécialités et l’évolution de l’attractivité des spécialités pour chaque subdivision. Résultats : Sur la période étudiée, 59 721 étudiants ont été affectés à 44 spécialités dans 28 subdivisions. La période 2017-2019 était définie comme « pré-Covid », et la période 2020-2023 comme la période « post- Covid ». En comparant les périodes pré et post-Covid, 9 spécialités gagnent en attractivité : l’anesthésie- réanimation (p<0,001), la chirurgie maxillo-faciale (p<0,005), la chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique (p<0,001), la dermatologie et vénérologie (p<0,001), la gynécologie-obstétrique (p<0,001), la gynécologie médicale (p<0,001), la médecine générale (p<0,001), la médecine d'urgence (p<0,001), et l’ophtalmologie (p<0,01). A l’inverse, 17 spécialités perdent en attractivité : l’allergologie (p<0,05), la gériatrie (p<0,05), l’hématologie (p<0,05), l’hépato-gastro-entérologie (p<0,05), les maladies infectieuses et tropicales (p<0,001), la médecine intensive-réanimation (p<0,001), la médecine physique et de réadaptation (p<0,001), la néphrologie (p<0,001), la neurochirurgie (p<0,01), la neurologie (p<0,05), l’oncologie (p<0,05), la pédiatrie (p<0,001), la pneumologie (p<0,01), la psychiatrie (p<0,001), la radiologie et imagerie médicale (p<0,001), la rhumatologie (p<0,05), et la santé publique (p<0,05). Conclusion : L'étude met en lumière la complexité des choix de spécialités en médecine, influencés par divers facteurs, y compris la pandémie de Covid-19. Les résultats soulignent la nécessité d'une recherche plus approfondie pour mieux comprendre les motivations des étudiants en médecine et l'évolution de l'attractivité des spécialités.