Introduction et objectifs : Cette étude visait à caractériser le phénotype des patients atteints de Sclerodermie systémique (SSc) présentant un syndrome sec, en utilisant les paramètres de l'échographie des glandes salivaires principales (SGUS), les biopsies des glandes salivaires mineures (mSGB) et les résultats cliniques. Notre objectif était de comparer les phénotypes des différentes situations cliniques (syndrome sec associé à la SSc ou sicca-SSc, syndrome de chevauchement ou SjD-SSc, maladie de Sjögren (SjD). Méthodes : Soixante patients atteints de SSc répondant aux critères de classification ACR/EULAR de 2013 et présentant un syndrome sec subjectif ont été inclus pour évaluation clinique, échographique et histologique. Quinze patients atteints de SSc sans syndrome sec et 65 patients présentant un syndrome sec attribué à d’autres causes (y compris 37 SjD sans SSc) ont été utilisé en cohortes comparatives. Résultats : Les patients atteints de SSc avec des symptômes subjectifs de sécheresse présentaient fréquemment des anomalies objectives cliniques (jusqu'à 83%), histologiques (44% de score Focus≥1/ mm2) et échographiques (63% d'OMERACT ≥2). 53% des patients sans plainte clinique subjective avaient également des tests objectifs anormaux, suggérant l'existence d'une atteinte subclinique des glandes salivaires dans la ScS. Les patients atteints d’un syndrome de chevuachement Sjogren-SSc avaient une atteinte glandulaire plus sévère que les patients atteints de SjD isolée et que les patients atteints de Sicca-SSc isolée (70 %, 48,6 % et 38 % des patients avec OMERACT ≥2 respectivement), suggérant un impact additif des deux maladies sur la physiologie et la structure des glandes. Conclusion : Les patients avec un syndrome de chevauchement SjD-SSc ont une présententation de leurs syndromes secs plus sévères que la SSc isolée et la SjD isolée, ce qui suggère un impact spécifique de la SSc sur la physiologie glandulaire

Contexte : La télémédecine, dont fait partie la télé-expertise, est en plein essor sur les dernières années. Ces échanges asynchrones sont facilités par des plateformes dédiées comme Omnidoc et peuvent apporter des solutions aux problématiques rencontrées aussi bien par les professionnels de santé que les patients. En cardiologie, la télé-expertise s’avère particulièrement pertinente en raison de la fréquence de ses motifs de consultations en médecine générale et de l’utilisation de l’ECG comme support des demandes. Cet outil de communication apporte une solution aux problématiques actuelles d’accès aux soins. L’objectif de ce travail a été de faire une analyse descriptive de son utilisation par les médecins généralistes rennais envers des cardiologues libéraux et d’en observer les conséquences sur la prise en soins des patients. Méthode : étude observationnelle descriptive transversale, incluant un protocole prospectif de 3 mois, réalisée à partir d’avis de télé-expertises recueillis sur la plateforme Omnidoc dans un cabinet de cardiologie libéral. Une base de données préalablement élaborée a été enrichie avec les variables d’intérêt à la lecture des avis, permettant une agrégation et une anonymisation des données au sein de clusters. Résultats : sur 479 avis reçus, 183 ont pu être analysés et 173 inclus dans la base. 86% des avis ont été rendus en moins de 24 heures, 61% par une réponse unique du cardiologue, avec un ECG dans 72 % des demandes. Les médecins requérants étaient en grande majorité âgés de moins de 45 ans (80 %) et exerçaient en zone de vigilance (72 %). 40 % des patients étaient âgés de plus de 65 ans, dont 46 % suivis par le cardiologue requis. Les motifs « trouble du rythme et palpitations » et « surveillance d’une pathologie cardiaque connue » étaient les plus fréquents chez les patients de plus de 65 ans. « Douleur thoracique » et « interprétation d’un ECG » constituaient les deux motifs les plus retrouvés chez les moins de 65 ans. 75 rendez-vous (43 %) ont été fixés à l’issue de la télé-expertise dont les trois quarts dans le mois suivant la demande. 31 % des avis ont amené à une proposition de changement de traitement pour le patient. Conclusion : La télé-expertise en cardiologie, sur Omnidoc, répond à un besoin important des médecins généralistes, notamment des plus jeunes. Par des échanges rapides, sécurisés et rémunérés, elle semble optimiser le parcours de soins des patients.

Introduction : Le CBCT est un examen de seconde intention, permettant d’apporter de nombreuses informations nécessaires au diagnostic ou à la thérapeutique en Odontologie. A l’heure actuelle, il n’existe pas de recommandation des sociétés savantes concernant l’optimisation des examens CBCT en fonction de l’indication et de l’âge du sujet. Objectif : Ce travail de thèse visait à évaluer la justification et l’optimisation des examens CBCT réalisés en 2021 au Centre de Soins Dentaires du CHU de Rennes, suite à la mise en place de différents outils d’amélioration de pratiques. Matériels et méthodes : Une étude rétrospective a été réalisée au Centre de Soins Dentaires du CHU de Rennes sur l’année 2021, incluant des patients âgés de 4 à 12 ans. Résultats : Cette seconde étude révèle que l’adaptation de la taille des champs choisis s’est nettement améliorée. La fiche conseil mise en place a permis de passer à 55% de CBCT bien adaptés (contre 29% dans la précédente étude). Néanmoins, il existe encore une grande variabilité de taille de champ choisies pour une même indication. De plus, certains examens sont refaits plusieurs fois, à moins d’1 an d’intervalle, pour une même indication. Le flou cinétique est la cause d’échec la plus importante observée quelle que soit la classe d’âge, et est d’autant plus prégnante que l’enfant est jeune. En conclusion, des améliorations peuvent être apportées quant à l’âge de réalisation d’un examen CBCT ainsi que sur le moment de réalisation de l’examen en fonction de la thérapeutique envisagée. Un CBCT fait sur un enfant trop jeune ou à un âge où l'intervention n’est pas recommandée n’apportera aucun bénéfice à la prise en charge.

Introduction : Les violences conjugales (VC) sont un problème de santé publique responsables en France en 2022 de 118 féminicides et 12 infanticides, 244 301 infractions enregistrées dont 86% des victimes étaient des femmes. Les violences physiques, psychiques et sexuelles impactent la santé et celle des enfants témoins. Les femmes se sont confiées à leur médecin (24%) avant la gendarmerie (17%). Les urgences constituent une porte d’entrée pour leur prise en charge : 75% des faits violents ont lieu sur un temps de garde. Des études auprès des médecins généralistes et urgentistes révèlent que les freins au dépistage sont le manque de temps, de formation, l’absence de prise en charge à proposer, et la peur de l’intrusion dans la vie privée. Des filières dédiées ont vu le jour pour suivre ces patientes. L’objectif de cette étude était d'évaluer, au travers d’une étude qualitative auprès de patientes victimes de VC suivies en consultation, l’impact d’un dépistage et l'intérêt d'une filière post urgence dans leur prise en charge. Matériel et méthode : Cette étude prospective qualitative, menée dans les centres de Saint-Malo et Lorient a permis l’inclusion entre avril et juin 2024 de 13 femmes majeures victimes de VC. Celles-ci consultaient dans les filières à la suite d’un évènement aigu qualifiant leur prise en charge de « post urgence ». La méthode utilisait un questionnaire semi-dirigé inspiré d’études qualitatives sur les VC. Les entretiens enregistrés ont été retranscrits « mot pour mot ». L’analyse des données a été faite en double relecture. L’ensemble des réponses a été analysé en utilisant une méthode déductive et inductive, inspirée de la théorisation ancrée. Résultats : L'analyse des 13 entretiens montre que la moitié des participantes a consulté aux urgences et un tiers à l'unité médico-judiciaire. Les participantes, souvent issues du domaine sanitaire et social, ont décrit des violences principalement psychologiques et physiques, avec des impacts sur leur santé mentale et sur leur entourage. La reconnaissance des violences a été tardive, compliquée par le déni et la normalisation. Les violences sexuelles étaient difficilement verbalisées. Des outils d’aide au dépistage semblaient nécessaires à la reconnaissance des actes subis (le cycle de la violence, le violentomètre). La justice jouait un rôle clé pour valider leur statut de victime. Le dépistage était bien accueilli par les participantes sans sensation d’intrusion dans leur vie privée. Elles estimaient que c’était le rôle du personnel soignant. Les femmes se livraient plus facilement au sein de cette structure du fait de sa spécialisation. La relation ancienne avec leur médecin généraliste les freinait pour la prise en charge des VC. Quant à la filière, la satisfaction était unanime. L’organisation hospitalière offrait un espace sécurisé dédié. Au sujet du terme « victime », la plupart verbalisait une ambivalence, partagée entre la reconnaissance d’un statut juridique et la volonté de ne pas s’identifier comme telle. Discussion : Le dépistage et les consultations dans la filière post-urgences ont joué un rôle clé dans la libération de la parole et l'amorce de la prise en charge. Elle a permis une amélioration globale de leur qualité de vie en raison d’une approche pluridisciplinaire médicale, sociale et psychologique. Un espace dédié aide les femmes à se préparer à parler des VC, même à distance de l'événement aigu. Pour améliorer la prise en charge, il est essentiel de mieux communiquer sur ces structures et de promouvoir l'utilisation d'outils comme le violentomètre. Les soignants, plus touchés par ces violences, méritent un dépistage spécifique.

Contexte : Le score Pronopall est un score pronostique objectif et simple à calculer à partir de quatre critères clinico-biologiques : le statut ECOG-PS, le nombre de sites métastatiques, le taux de LDH et le taux d’albumine. Il fut développé en 2008 et réévalué récemment de façon prospective dans une étude multicentrique concernant sept cancers analysés de façon poolée (sein, poumon, colorectal, pancréas, ovaire, prostate, rein). Il permet de distinguer trois groupes homogènes de pronostic (mauvais pronostic A (score 8-10), pronostic intermédiaire B (score 4-7) et bon pronostic C (score 0-3)) avec des taux de survie à deux mois et une survie médiane significativement différents. Objectif : Evaluer rétrospectivement le score Pronopall dans le mélanome métastatique. Matériels et méthodes: Les dossiers médicaux des patients suivis au CHU de Rennes ou au C.R.L.C.C. Eugène Marquis pour un mélanome métastatique entre mai 2016 et janvier 2023 et en première ligne de traitement par immunothérapie ou thérapie ciblée ont été rétrospectivement analysés. Furent inclus ceux qui, sous traitement, présentaient une progression de la maladie objectivée par imagerie ou en cas d’altération de l’état général (ECOG-PS ≥ 2). Le score Pronopall fut calculé pour chaque patient inclus afin de créer trois groupes homogènes de pronostic (groupe A de mauvais pronostic pour les scores compris de 8 à 10, groupe B de pronostic intermédiaire pour les scores compris de 4 à 7, groupe C de bon pronostic pour les scores compris de 0 à 3). Résultats: Sur les 737 dossiers médicaux analysés, 73 patients furent inclus (71 suivis au CEM, 2 au CHU). 45 patients furent inclus car la maladie progressait sous traitement de première ligne, 2 patients car ils s’altéraient (ECOG-PS ≥ 2) et 26 patients car ils présentaient les deux critères. 13 patients furent inclus dans le groupe A, 20 patients dans le groupe B et 40 patients dans le groupe C. Le taux de survie à 2 mois était de 38%, 60% et 82% et la survie médiane de 55 jours, 100 jours et 423 jours pour les groupes A, B, et C, respectivement. La différence de survie constatée était significative entre les groupes (p < 0.05). Dans les analyses secondaires en sous-groupes, cette différence significative de survie entre les groupes était maintenue que le patient ait ou non des métastases cérébrales (p< 0.05) ainsi que dans la population ‘BRAF sauvage’ seule (p <0.05). En revanche, cette différence n’était pas retrouvée dans le sous-groupe ‘BRAF muté’. Conclusion: PronoMel a permis de mettre en évidence une différence statistiquement significative sur la survie à deux mois entre les trois groupes pronostiques créés à partir du calcul du score Pronopall, dans une population de patients suivis pour un mélanome métastatique. Cette différence n’était pas maintenue dans l’analyse secondaire réalisée dans le sous-groupe ‘BRAF muté’, questionnant un manque de puissance dans notre étude, ou la nécessité de prendre en compte les caractéristiques mutationnelles pour l’évaluation du pronostic.

Introduction : les directives anticipées (DA) représentent le moyen d’expression des volontés du patients pour sa fin de vie, dans une situation où il ne serait pas à même d’exprimer sa volonté. Le taux rédactionnel est peu élevé en France. A l’ère du numérique, au-delà de la forme, se pose la question du support. Est il possible d’envisager des outils rédactionnels en lien avec le numérique pour les DA ? Matériel et méthodes : ce travail s’appuie sur une méthodologie qualitative par théorisation ancrée avec des entretiens semi dirigés, mené selon un guide d’entretien et jusqu’à suffisance des données. Après la retranscription des verbatims, une analyse par étapes a été réalisée : étiquetage, propriétés, catégorisation et analyse axiale. Résultats : 10 entretiens ont été menés, mettant tout d’abord en évidence une large méconnaissance du dispositif des DA, rendant parfois difficile la projection dans des outils numériques rédactionnels. Un intérêt y est cependant perçu : fluidité, rapidité, et accessibilité. Les proposer permet une évolution en lien avec l’époque actuelle, rendant les DA plus faciles à rédiger selon certains sujets. Le numérique prend également son sens dans la possibilité d’offrir des outils informationnels, associés aux outils rédactionnels. L’objectif perçu est d’offrir un ou des supports supplémentaires, en plus du rôle de l’accompagnement « humain ». Conclusion : une évolution du dispositif actuel vers de nouveaux outils complémentaires semble pertinente. Cependant, une amélioration de la communication autour de ce dispositif et de son cadre juridique semble nécessaire. Plusieurs pistes sont envisagées : de nouvelles campagnes médiatiques, une alerte systématisée de la sécurité sociale, etc… Concernant les outils rédactionnels, une utilité est perçue afin de varier les supports proposés et de les rendre accessible au plus grand nombre. La maturation de ces idées avec une bonne connaissance du sujet pourrait faire émerger un outil offrant un contenu éducationnel et une possibilité rédactionnelle.

Objectif : Le développement de la transplantation utérine (TU) à partir de donneuses en état de mort encéphalique (EME), complémentaire au don vivant, nécessite une optimisation de greffons peu nombreux et prélevés en dernier lors des prélèvements multi-organe (PMO). Le but de cee étude était d’évaluer la faisabilité et l’intérêt de la perfusion hypothermique par machine (HMP) en TU à partir d’un modèle porcin ; les objectifs secondaires étaient l’évaluation de la tolérance à l’ischémie froide du greffon et la recherche d’un marqueur de souffrance du greffon utérin, étapes clés du développement des programmes de TU. Matériel et méthodes : Quinze allotransplantations utérines ont été réalisés sur modèle porcin, après 18 heures d’ischémie froide, réparties en trois groupe : conservation statique hypothermique (SCS) dans une solution HTK, HMP par machine VitaSmart(TM) (Bridge to Life Ltd.) avec une solution UW-MP et SCS dans une solution UW. Le critère d’évaluation principal était composite et macroscopique : pulsatilité des artères utérines, saignement à l’incision, recoloration. Les critères secondaires comprenaient une analyse histologique selon le score de souffrance tissulaire décrit par Zitkute, et une évaluation en immunohistochimie du taux d’apoptose après marquage à la Caspase 3 clivée, sur des biopsies de corne utérine répétées toutes les 3 heures pendant l’ischémie froide et jusqu’à 3 heures après la transplantation utérine, et le dosage sérique de marqueurs biochimiques et immunologiques déjà explorés en pratique clinique. Résultats : 14/15 allotransplantations ont pu se dérouler selon le protocole défini et ont satisfait au critère d’évaluation principal. Les greffons bénéficiant de l’HMP (groupe HMP-UWMP) ne présentaient pas de différence significative en termes de lésions histologiques par rapport à l’utérus natif de la receveuse, contrairement aux greffons en SCS, quelque soit le soluté. Cet effet s’effaçait à une et trois heures après la TU. Les dosages sériques avant et après transplantation n’ont pas permis d’identifier de nouveau marqueur d’intérêt en TU. Conclusion : L’HMP est réalisable chez un modèle porcin, sans altération majorée des greffons lors de l’ischémie froide. Les greffons semblent mieux supporter la reperfusion après HMP, sans que cet avantage persiste dans les heures suivant la TU. L’intérêt de l’HMP en TU devra être évalué dans un second temps, au cours d’une étude évaluant son impact sur le taux de naissances vivantes comparativement à la conservation statique.

COMFORT Study est une étude multicentrique prospective internationale randomisée en cluster, dont l’objectif est de comparer si l’utilisation d’une échelle verbale de confort par rapport à une échelle de douleur en SSPI a une incidence sur la consommation de morphine des patients par l’évitement de mots à suggestion négative. Les résultats présentés ici sont ceux du bassin rennais ayant inclus 126 patients bénéficiant d’une chirurgie programmée susceptible de nécessiter le recours à des antalgiques opiacés en post-opératoire. Le critère de jugement principal est la consommation d’équivalent de morphine en SSPI : il n’est pas significativement différent entre les 2 groupes (2,9 ± 3,3 mg dans le groupe EVN confort versus 4,2 ± 5,4 mg dans le groupe EVN douleur ; p = 0,9832). L’étude montre une tendance à moins d’épisodes douloureux dans le groupe EVN confort ainsi qu’une plus grande satisfaction des patients. Il apparait à la lumière de ces résultats que l’acquisition de compétences en communication thérapeutique est à optimiser et doit être une priorité dans la formation de tous professionnels de santé, puisqu’elles sont un ancrage indispensable à une alliance thérapeutique de qualité favorisant la satisfaction de chacun des protagonistes de la relation patient-soignant.

Contexte : Les troubles neurocognitifs sont une pathologie courante des personnes âgées. Les troubles du sommeil sont un facteur de risque, facteur prédictif ou facteur aggravant de troubles cognitifs. Cependant, les textes de support des bilans cognitifs en médecine générale ne mentionnent pas le sommeil.   Objectif : Étudier l’acceptabilité, en soins primaires, d’un outil de dépistage des principaux troubles du sommeil de la personne âgée devant une plainte cognitive.   Méthode : Compilation de trois questionnaires validés en gériatrie (durée de sommeil, ODSI et RBD1Q) en un outil de dépistage. Réalisation d’entretiens collectifs auprès de médecins généralistes puis analyse inductive des données avec triangulation.   Résultats : Deux entretiens collectifs ont été menés. La cotation et la formulation de l’ODSI apparaissent complexes pour les participants. La durée de sommeil et le RBD1Q sont jugés simples et efficaces. Mais une formulation personnalisée par le praticien serait en pratique plus adaptée.  Les médecins interrogés ne font pas de lien spontanément entre sommeil et cognition. Discussion : Après une modification de la partie sur la somnolence diurne, le questionnaire semble utilisable comme support lors d’une consultation de médecine générale dédiée au bilan cognitif. L’utilisation du questionnaire pourrait être évaluée en consultation mémoire. Une étude de faisabilité du questionnaire auprès des patients âgés serait pertinente.

La mise en place d'une chaine numérique de CFAO en prothèse amovible initiée par le Centre de Soins Dentaires du CHU de Rennes est essentielle afin de proposer aux étudiants une formation complète, attrayante et moderne. L'objectif de cette chaine numérique est d'aider les étudiants dans la réalisation et pour l'obtention de porte-empreintes individuels et bases d'occlusion par impression 3D. Les manuels réalisés permettent de définir pas à pas les modalités d'utilisation de cette chaine numérique (caméra optique Trios, scanner extra-oral, logiciel de CAO). Ce travail a abouti à la création de 8 manuels pédagogiques englobant l'ensemble de la chaine numérique. Des vidéos d'aides à la conception ont également été réalisées afin de faciliter la compréhension de cette étape par les étudiants du CSD du CHU de Rennes. Le travail ainsi réalisé devrait permettre aux étudiants d'acquérir une certaine autonomie dans l'appropriation et l'utilisation de ces outils numériques.