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Médecine générale
/ 19-04-2024
Paulin Yoann
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Introduction : La participation des médecins généralistes à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) est en constante diminution depuis 2002, date depuis laquelle elle repose sur la base du volontariat. Le nombre de médecins généralistes en exercice est également en baisse. Ce contexte démographique compliqué ouvre la question d’un risque d’altération du fonctionnement de ce système de permanence des soins. Les médecins généralistes remplaçants, qui eux, sont de plus en plus nombreux, ont-ils un rôle à jouer dans cette PDSA ? L’objectif principal de cette étude est de faire un état des lieux de l’implication des médecins généralistes remplaçants bretons dans la PDSA. L’objectif secondaire est d’analyser les freins et les motivations à leur participation à ce système. Méthode : Il s’agit d’une étude observationnelle, transversale, descriptive, quantitative réalisée à partir d’un auto-questionnaire à destination des médecins généralistes remplaçants exerçant en Bretagne. Ce questionnaire anonyme était composé d’une première partie recueillant les caractéristiques socio-démographiques des répondants, une deuxième portait sur leur participation à la PDSA, la troisième partie abordait la question des freins et des motivations à la participation à la PDSA. Résultats : Nous avons recueilli 121 réponses complètes à notre questionnaire. 52% des médecins remplaçants déclarent réaliser des gardes en maison médicale de garde. Ils réalisent, pour la majorité, entre 1 et 5 gardes de semaine et 1 à 3 gardes de week-end par an. Dans notre échantillon, il existe une différence significative de la participation selon le sexe, l’âge et la durée de remplacement. 83% des médecins interrogés souhaiteraient s’inscrire sur les listes s’ils s’installent. Les médecins remplaçants bretons décrivent des freins similaires à ceux retrouvés auprès des médecins installés, à savoir la surcharge de travail au cabinet, l’inadéquation avec la vie de famille ainsi que le fait de devoir travailler le soir jusqu’à minuit ou les week-ends. Il en va de même pour les motivations puisque l’on retrouve l’intérêt financier, la possibilité d’une exonération fiscale et le devoir déontologique d’assurer une continuité des soins. Conclusion : Le taux de participation des médecins remplaçants bretons à la PDSA est similaire à celui les médecins installés, et ils se disent prêts à s’inscrire sur les listes de gardes une fois installés. La pérennité de la PDSA en Bretagne dans les années à venir semblent donc assurée pour le moment, mais certaines mesures pourraient être améliorées pour faciliter la participation des médecins remplaçants à la permanence des soins.
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Médecine Générale
/ 23-04-2024
Nicolas Solène
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La pratique d’une activité physique (AP) est conseillée à toutes les femmes enceintes. Ses bénéfices sont bien connus, de même que ses modalités de pratique. Pour autant, jusqu’à 80% des femmes ne pratiquent pas une AP telle que recommandée au cours de la grossesse, en raison notamment d’un manque de support et d’informations délivrés par les professionnels. Ces derniers auraient des réticences à promouvoir l’AP auprès des femmes enceintes. Objectif : Réaliser une étude comparative des médecins généralistes, gynécologues et sages-femmes dans leur pratique de recommandation de l’AP chez les femmes enceintes suivies dans le cadre d’une grossesse non pathologique, et déterminer les facteurs influençant leur attitude, ainsi que les potentiels freins ou réticences ressentis par les professionnels. Méthode : Étude quantitative par diffusion d’un questionnaire en ligne dans le département d’Ille-et-Vilaine (35), auprès des 3 catégories de professionnels impliqués. Résultats : Sur les 237 réponses obtenues, 91% des professionnels encouragent les femmes enceintes au maintien d’une pratique d’AP au cours de la grossesse, et 95% encouragent à en débuter une pour celles non sportives avant la grossesse. Les sages-femmes sont plus réticentes à l’idée de recommander des AP d’endurance. Un rappel des contre-indications à la pratique semble nécessaire. L’âge, le sexe, le nombre de grossesses suivies, l’obtention d’un DU complémentaire, ou la pratique d’une AP par le professionnel lui-même sont des facteurs qui semblent influencer leur attitude. Les professionnels rapportent principalement un manque de sensibilisation et formation pédagogique à ce sujet, ainsi qu’un manque de moyens matériels ou humains nécessaires à la mise en application des recommandations. Conclusion : Il est essentiel de poursuivre les recherches et les efforts visant à sensibiliser et à soutenir les professionnels de santé dans la promotion de l'activité physique chez les femmes enceintes.
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Médecine
/ 11-04-2024
Louifi Théolyne
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Contexte : La dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) demeure une complication respiratoire majeure chez les nourrissons nés grands prématurés. Parmi les approches explorées pour réduire l’incidence de DBP, l'utilisation précoce de CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), associée à l'administration de surfactant par la méthode LISA (Less Invasive Surfactant Administration), est reconnue pour réduire significativement le risque de DBP ou de décès. Toutefois, les indications précises de cette méthode restent à établir. Objectif : Évaluer les effets respectifs du timing d'administration du surfactant et du terme de naissance sur l'incidence de la DBP ou du décès Matériel et méthode: Nous avons entrepris une étude observationnelle, monocentrique, rétrospective. Comparant l’évolution respiratoire et le taux de DBP grade 2/3 ou décès en fonction du timing d’administration du surfactant (avant H2 ou après H2) et en fonction du terme, chez des nouveau-nés de moins de 31 SA nés entre septembre 2018 et mars 2020 au CHU de Rennes. Résultats : Sur les 49 nouveau-nés inclus, 12 (25%) ont présenté une DBP de grade 2/3 ou décès. Le groupe ayant reçu le surfactant tardivement a présenté un taux de DBP de grade 2/3 ou de décès deux fois plus élevé que le groupe ayant reçu le surfactant précocement (40% contre 18,5%), bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative. Les patients DBP avaient une augmentation significative de la FiO2 entre H3 et H72, une Pmoy plus élevée après H24 et un score FiO2 P plus élevé après H2, surtout à H72. L'administration tardive de surfactant était associée à un taux d’échec plus élevé de la stratégie initiale choisie (CPAP avec ou sans LISA) (67% vs 7% pour l'administration précoce, p=0,005). Parmi les 13 nouveau-nés entre 26 et 29 SA recevant un surfactant précoce, aucun n'a développé de DBP, tandis que les 4 recevant un surfactant après H2 ont tous développé une DBP (p=0,0004). Conclusion : L'administration tardive de surfactant chez les nouveau-nés, nés entre 26 et 29 SA, est associée à une évolution vers la DBP grade 2/3 ou le décès. Il serait intéressant d’évaluer prospectivement l'utilisation d'un seuil de FiO2 entre 25 et 30% pour guider l'administration de surfactant chez cette population
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Médecine
/ 08-04-2024
Livenais Thomas
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A Rennes, la prise en charge d’un choc hémorragique présumé́ en préhospitalier, demande à l’équipe du SMUR (Service mobile d’urgence et de réanimation) de prendre des culots globulaires avec eux en vue d’une transfusion préhospitalière. La récupération de ces produits prend un temps inévitable. Or ce temps retarde l’arrivée d’une équipe SMUR auprès du patient et donc sa prise en charge, ce qui est préjudiciable. L’objectif de la présente étude est de quantifier ce temps nécessaire à la récupération des CGR, elle permet une analyse du parcours de la transfusion préhospitalière dans son ensemble. Nous avons conduit une étude rétrospective monocentrique au CHU de Rennes sur une période de trois années (soit du 01/01/2021 au 31/12/23). Cette étude compare les temps d’arrivée des équipes SMUR équipés de culots globulaires (cas transfusé). Le groupe contrôle est constitué d’interventions SMUR sans produits sanguins dont le lieu d’intervention est à proximité des cas transfusés. 34 patients ont été inclus dans le groupe des « patients transfusés », le groupe contrôle contient 62 patients. Les temps de trajet sont plus longs de manière significative (p=0,000386) pour les équipes SMUR partant avec des produits sanguins. La différence des médianes de temps d’arrivée sur place est de 4 minutes (pour les moyennes des temps, elle est de 5 minutes et 35 secondes). La récupération des CGR pour la prise en charge d’un choc hémorragique en préhospitalier coûte en moyenne 5minutes et 35 secondes. Ce temps n’est pas négligeable au vue de l’objectif de la « golden hour » et nous demande de questionner le parcours de transfusion préhospitalière pour l’améliorer.
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Chirurgie dentaire
/ 08-01-2024
Levy Noa
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Objectif : L'objectif de cette thèse est de recueillir les retours des étudiants en odontologie de 3e année sur leur formation en endodontie, dispensée à Rennes. En outre, elle vise à évaluer l'utilité des macro-modèles existants tout en développant deux nouveaux modèles de premières molaires maxillaires, l'un avec 3 canaux et l'autre avec 4 canaux. Ces modèles serviront de supports pédagogiques pour l'étude de l'anatomie des canaux radiculaires et des cavités d'accès lors des sessions de simulation en endodontie. De plus, cette thèse porte sur la modélisation de nouveaux dispositifs pédagogiques en taille réelle de prémolaires biradiculaires, obtenues à partir de travaux antérieurs. Ces dispositifs visent à faciliter l'apprentissage pratique des étudiants en endodontie. Une évaluation de leur satisfaction par rapport au biomimétisme obtenu serait effectuée. Méthodes : Un questionnaire a été soumis aux étudiants de 3e année à l’aide du logiciel LimeSurvey. Après avoir relevé les demandes des étudiants, une molaire maxillaire à 3 canaux et une molaire à 4 canaux ont été sélectionnées. Afin d’affiner cette première sélection, des photographies, des radiographies rétro-alvéolaires, des acquisitions 3D (Cone Beam) et une empreinte optique ont été réalisées. Ces différents supports ont permis la conception d’un modèle virtuel pour chaque dent, à l’aide de logiciels de modélisation (Meshmixer, InVesalius et Blender). Des modèles prototypes physiques ont été imprimés à l’aide d’une imprimante additive FDM (Fused Deposition Modeling), puis après validation de ces prototypes, des macro-modèles définitifs ont été conçus grâce à une imprimante SLA (stéréolithographie). En parallèle, l'optimisation des travaux précédents a permis l’impression de prémolaires biradiculaires en résine en taille réelle. Résultats : Le questionnaire a permis de cibler le besoin des étudiants dans l’apprentissage de la cavité d’accès. C’est ainsi que deux macro-modèles définitifs ont été obtenus pour chaque dent, le premier représentant la cavité d’accès optimale et le second séparé en 2 parties, permettant la visualisation du système canalaire en coupe sagittale. La conception de modèles à taille réelle a également été réalisée afin de répondre à leur demande d’améliorer l’apprentissage pratique. Conclusion : Ces nouvelles ressources pédagogiques permettent de renforcer les connaissances et la perception dans l’espace des systèmes canalaires et permettent aux étudiants d’anticiper et d’optimiser l’entraînement pratique des cavités d’accès en endodontie, augmentant leur confiance dans la réalisation de ce geste technique.
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Médecine
/ 30-04-2024
Leredde Juliette
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Introduction : L’île de Groix fait partie des « zones d’intervention prioritaire » de l’ARS Bretagne. En effet, différents systèmes de santé se sont succédés pour faire face à la pénurie de médecins sur Groix, afin d’assurer une présence médicale continue comme l’exigent les territoires iliens du fait de leur isolement. L’objectif de cette étude était d’identifier les facteurs influençant les départs, l’installation et le maintien des médecins en zone isolée. Un objectif secondaire était de décrire et documenter le rôle des acteurs locaux et régionaux sur l’attraction et le maintien des médecins généralistes. Méthode : une étude qualitative menée par des entretiens individuels semi-dirigés auprès des médecins ayant participé à la permanence des soins sur Groix ces dix dernières années. Résultats : 16 entretiens ont été réalisés entre mai et octobre 2023. Quatre grands thèmes ont été abordés pendant les entrevues : le parcours professionnel, l’expérience personnelle sur Groix (motivations, histoire des faits, ressenti), avantages et inconvénients d’un tel exercice et d’une telle organisation, avenir de la pérennité des soins sur Groix. L’analyse a été découpée en 4 grandes parties de manière chronologique : avant l’été 2021 ; un an avec le groupe privé Kersanté ; installation d’une nouvelle organisation ; avenir et pérennité des soins sur Groix. Les principaux facteurs influençant les départs étaient la charge de travail très élevée avec une rémunération insuffisante, et une mauvaise qualité des soins au profit d’une rentabilité économique imposée. Les facteurs attractifs étaient l’exercice insulaire « passionnant », l’esprit d’équipe, la charge de travail correcte, la bonne gestion du cabinet par un coordonnateur, une rémunération intéressante et un accès à la formation. La nouvelle organisation semble très fonctionnelle, mais la pérennité de ce système dépend des aides de l’ARS et du maintien de l’équipe (assurer une relève pour chaque départ). Conclusion : La qualité de vie des médecins généralistes et la qualité des soins apportés aux patients semblent être les deux déterminants majeurs à l’installation des médecins dans les déserts médicaux. L’accueil des internes apparaît comme une solution efficace pour assurer la relève médicale et pérenniser les soins.
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médecine générale
/ 16-04-2024
Leboucher Marie
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Introduction : L’adolescence est un moment charnière entre l’enfance et l’âge adulte. Cette période est synonyme de grands changements à la fois du corps et de l’esprit et peut être la source de vulnérabilité et le berceau de conduites à risques. Les pathologies psychiatriques représentent un problème de santé fréquent et grave. Les pathologies somatiques chez ces patients sont surreprésentées par rapport à la population générale. A la lumière de ces différents constats, il semble donc primordial de s’intéresser à la santé des adolescents en pédopsychiatrie sur le plan psychiatrique mais aussi somatique. Or, il existe de la littérature concernant la santé sexuelle et affective des adolescentes et de la littérature sur le suivi des jeunes sur le plan pédopsychiatrique mais peu sur le suivi somatique des jeunes suivies en pédopsychiatrie et leurs spécificités, s’il y en a. Notre travail s'inscrit dans cette dynamique, à la croisée du psychique et du somatique, de l'adolescence et de la construction de soi, de l'information et de la prévention, dans le but de cerner au mieux les besoins et attentes de ces jeunes, et d'y mieux définir la place de l'interlocuteur privilégié qu'est le médecin généraliste. Matériels et méthodes : Étude qualitative par entretiens physiques, semi dirigés de douze jeunes femmes de 15 à 18 ans suivies en pédopsychiatrie sur Rennes et ses alentours. Une analyse en deux étapes et une catégorisation en thématique a été réalisée. Résultats : Nos entretiens nous ont d’abord permis de faire un état des lieux des connaissances et représentations en matière de contraception de ces jeunes, afin d’identifier leurs attentes et préoccupations intimes. Nous avons ensuite tenté d’identifier le cadre et les intervenants privilégiés pour leurs discussions autour du bien être sexuel et affectif. Ces données sont précieuses afin de favoriser la communication avec les professionnels de santé notamment leur médecin traitant. Nous avons également tenté d’identifier les particularités du parcours en pédopsychiatrie. Discussion : Ce travail met en évidence un intérêt important des jeunes interrogées pour les questions de santé sexuelle et affective, mais les montre aussi très seules en termes de sources d’informations. On peut noter la part grandissante des réseaux sociaux, avec lesquels la médecine doit aujourd’hui composer. La plupart des jeunes rapportent un regard assez critique sur les enseignements en santé sexuelle et affective menés en milieu scolaire. Ce travail souligne aussi la place cruciale du médecin généraliste qui doit savoir se positionner comme un interlocuteur de premier recours sur le plan somatique certes, mais aussi face à leurs interrogations sur ce sujet. Somme toute, les jeunes filles de 15 à 18 ans prises en charge en pédopsychiatrie… sont avant tout des jeunes filles de 15 à 18 ans avec les représentations de leur âge à qui il est important d’apporter des réponses concrètes et adaptés à leurs questions.
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Médecine Générale
/ 19-04-2024
Le Pol Florence
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Contexte : Le diabète gestationnel est une forme particulière de diabète apparaissant pendant la grossesse. Il est en constante augmentation depuis plusieurs années, l’amenant au rang des patho- logies les plus fréquentes pendant la grossesse. Il présente des risques pour la mère et son enfant, qu’ils soient à court comme à plus long terme, notamment sur le plan métabolique, pouvant être limités par une prise en charge précoce et efficace. Pour cela, le médecin généraliste est un acteur central grâce à ses rôles de premier recours, d’organisation des soins et de suivi global. L’objectif de cette étude est de réaliser une évaluation des pratiques dans la prise en charge et l’orientation du diabète gestationnel en Médecine Générale en Bretagne. Méthode: Il s’agit d’un étude observationnelle quantitative menée auprès des médecins généralistes de Bretagne, par l’intermédiaire d’un questionnaire en ligne diffusé de novembre 2023 à février 2024. Résultats : 105 questionnaires ont été analysés. Parmi les 72,9% de médecins pratiquant un dépistage ciblé, 65,7% le font par les moyens recommandés et 74,3% avec les seuils adaptés, pourtant seulement 38,6% sont capables de donner la liste des 5 facteurs de risque justes. La prise est charge est débutée par 82,9% des médecins généralistes avec la mise en place de conseils diététiques (83%), d’activités physiques (70%) et l’apprentissage des autosurveillances glycémiques par un lecteur de glycémie (56%). Cette prise en charge est pluriprofessionnelle avec un recours aux professionnels paramédicaux (diététicienne 45,7%, infirmière Asalée 37,1%) et aux médecins spécialistes (endocrinologue 80%, gynécologue 59%), le plus souvent de manière systématique, après le diagnostic et en parallèle d’une prise en charge ambulatoire. Les principales difficultés rencontrées concernent la prise en charge après le diagnostic du diabète gestationnel (50,5%). Elles sont secondaires à un défaut de formation (44%), un défaut d’information sur les moyens disponibles (41,7%) et des difficultés organisationnelles (40,5%). 50,5% des médecins se sentent prêt à proposer une télésurveillance des glycémies à leurs patientes, dont la moitié sous conditions de disponibilité des spécialistes impliqués et de formation à l’outil. Conclusion : Malgré une pratique limitée du suivi de grossesse, notre étude montre l’implication des médecins généralistes dans une prise en charge précoce et pluriprofessionnelle des patientes avec un diabète gestationnel. Cela passe par une amélioration de l’application du dépistage ciblé recommandé, malgré la persistance de discordances entre les connaissances et les pratiques, et la mise en place précoce de modifications thérapeutiques du mode de vie. De plus, la moitié des médecins interrogés serait prête à utiliser la télésurveillance pour le suivi glycémique de ces patientes. Des améliorations sont encore nécessaires en termes de formation, de développement des réseaux de santé ambulatoires et de coordination avec les spécialistes afin d’optimiser l’orientation de ces patientes vers les ressources existantes et disponibles.
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Médecine
/ 12-04-2024
Ildis Claire
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Introduction : La mesure de l'expérience des patients par approche quantitative de type “Patient Reported Experience Mesures” (PREM) est largement utilisée pour évaluer la qualité des soins mais ces enquêtes sont rares en gériatrie. Notre objectif est de décrire l’expérience hospitalière des patients gériatriques à travers les sept dimensions de l’expérience patient, issues des principes des “Patient-Centered Care”. Méthode : Une étude prospective monocentrique a été menée dans le service de soins de suite et de réadaptation du CHU de Rennes, auprès de patients âgés de 65 ans et plus. L’outil de mesure est un questionnaire standardisé et validé en 15 items : le Picker Patient Experience Questionnaire version courte (PPE-15). Résultats : 103 participants dont 70% de femmes, d’âge moyen 84,4 ans, avec une durée moyenne de séjour de 44,5 jours ont répondu à l’enquête. Les principaux problèmes déclarés portent sur la transition ville-hôpital devant un manque de continuité des informations en sortie d’hospitalisation pour 78% des répondants, et sur le respect des préférences et des valeurs personnelles notamment du fait d’une faible participation aux décisions pour 68% d’entre eux. A l’inverse, le confort physique, par une prise en charge satisfaisante de la douleur et l’implication des aidants sont les dimensions les moins problématiques (respectivement 15% et 20%). L’habitude de l’usage des moyens numériques influe par une moins grande fréquence des problèmes touchant les transitions ou le respect des préférences. Conclusion : Cette étude montre des carences dans les dimensions de l’expérience patient explorées par le questionnaire PPE-15. Elle servira de base pour évaluer l’impact de la mise en œuvre d’un espace patient personnalisé sous forme d’une application numérique Patient Informé, sur les scores de l’expérience des patients âgés hospitalisés.
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Médecine Générale
/ 18-04-2024
Gaignon Théophane
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Introduction : La métaphore est un processus cognitif permettant de comprendre un sujet (et d'en faire l'expérience) à travers la compréhension (et l’expérience) d’un autre sujet. Appliquée à la médecine, la métaphore permettrait au patient de pouvoir ré-explorer sa propre histoire à la recherche d’un nouvel éclairage pouvant déboucher sur un changement cognitif, émotionnel ou comportemental. Son utilisation consciente par les médecins généralistes est encore à décrire. L’objectif de cette étude est de recueillir l’expérience de terrain des médecins généralistes quant à leurs usages des métaphores en pratique et leurs perceptions de la métaphore comme outil de consultation. Méthode : Étude qualitative par entretien semi-dirigé individuel auprès de 8 médecins généralistes du bassin rennais. Le recrutement a été réalisé entre Octobre 2023 et Février 2024 par échantillonnage intentionnel jusqu’à suffisance des données. Une analyse ouverte axiale et intégrative du verbatim a été effectuée, inspirée de la théorisation ancrée, permettant une modélisation d’un modèle explicatif. Résultats : Notre étude montre un usage large des métaphores par les médecins généralistes. C’est un vecteur d’information et d’émotion qui participe à créer un espace réflexif et relationnel commun au médecin et au patient. La métaphore, pensée dans des utilisations thérapeutiques, permet de préciser des sensations, de rendre accessible et utilisable l’information et le raisonnement qui s’y rapportent, d’accéder aux représentations, de sortir d’une situation complexe, de penser et renforcer la relation médecin patient, de favoriser l’autonomie en facilitant la mémorisation de l’information, d’accompagner une modification comportementale. Les médecins généralistes héritent d’un catalogue de métaphores, issu de leur formation : il y a celles auxquelles ils ont été exposés et celles qu’ils ont créées pour leur propre compte lorsque leur raisonnement était d’inspiration métaphorique. Ils utilisent également celles issues de leurs vécus et de leur expérience physique du monde. Des limites et des précautions à son utilisation sont mises en avant pour que la métaphore reste bénéfique au patient. Conclusion : Les métaphores sont omniprésentes pour les médecins. Bien sûr, le langage imagé ne remplace ni l’expérience accumulée, ni la formation technique, ni l’écoute du patient. Il n’en reste pas moins un moyen par lequel le médecin peut faire passer un message. La métaphore, en offrant au patient à réfléchir et à partager, favorise son adhésion, sa motivation et son autonomisation. La métaphore devra être adaptée au contexte et aux besoins, en faisant attention aux représentations qu’elles convoquent. Alors, si elle est utilisée en ayant conscience de ses possibilités et de ses précautions d’usage, elle aura des vertus thérapeutiques : elle sera cognitive, relationnelle et centrée-patient.
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