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Sciences de gestion
/ 29-11-2019
Mechouar Youcef
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Les problématiques et défis environnementaux actuels ont créé un environnement commercial de plus en plus complexe pour les industries agroalimentaires. La localisation des activités de production apparaît aujourd’hui comme centrale dans les réponses à apporter aux enjeux de durabilité. Cette thèse a pour ambition d'apporter des éclairages dans le débat scientifique et public actuel sur le thème de la logistique durable et de la localisation des activités de production. Dans un premier temps, nous nous sommes concentrés sur la relation entre la réglementation environnementale et la décision de localisation en tenant compte de l’effet de substitution qui peut être observé entre les quantités d’intrants dans le secteur agroalimentaire. Ensuite, nous avons essayé de comprendre le lien entre la consommation énergétique et la décision de localisation en tenant compte de la nature périssable des produits alimentaires et des préférences du consommateur.
D'un point de vue méthodologique, nous avons adopté une approche visant à combiner les outils de modélisation et d'optimisation du domaine de la recherche opérationnelle avec les concepts du domaine économique. Fusionnant les méthodes et les concepts de ces deux domaines, nous avons construit des modèles de localisation intégrant des aspects environnementaux, qui fournissent des informations conceptuelles significatives pour les problématiques de la localisation durable.
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Psychiatrie
/ 30-10-2023
Chezal Jérôme
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La dépression tardive et l'anxiété chez les personnes âgées affectent le contrôle cognitif. En s'appuyant sur le cadre des RDoCs, on peut identifier ces perturbations à des niveaux comportementaux, neuroanatomiques et neurophysiologiques. La présence d'anomalies électrophysiologiques, associée à des modifications cérébrales, témoigne de perturbations profondes du fonctionnement cérébral. Néanmoins, les outils d'évaluation en usage présentent des limites, soulignant le besoin de recherches approfondies pour mieux comprendre ces interrelations.
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Médecine
/ 14-06-2023
Amici Marion
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Introduction : Des études ont suggéré que l’immunothérapie serait plus efficace si elle était syn-chronisée aux oscillations circadiennes du système immunitaire. Nous avons émis l’hypothèse qu’une administration du traitement l’après-midi chez des patients atteints d’un mélanome métastatique était associée à une moindre survie et à une toxicité accrue. Méthodes : Nous avons analysé rétrospectivement les patients traités par inhibiteurs de points de contrôle immunitaire en première ligne pour un mélanome cutané avancé entre le 1er janvier 2013 et le 1er janvier 2022 au CLCC de Rennes. L’horaire médian de l’ensemble des perfusions (11h00) a été choisi comme seuil pour distinguer le matin de l’après-midi, et les patients ont été répartis dans l’un des groupes selon qu’ils avaient reçu > 50% de leurs cures avant ou après 11h00. Nous avons procédé à un score de propension pour équilibrer les facteurs pronostiques, calculé l’association entre le groupe horaire et le temps de survie à l’aide du modèle de régression de Cox, puis comparé les courbes de survie. Les effets indésirables liés au traitement ont également été étudiés. Résultats : 154 patients ont été inclus, avec un âge médian de 67 ans (IQR 56-75). L’administration d’une majorité de perfusions l’après-midi n’était pas responsable d’une diminution de la survie globale (médiane non atteinte [34,9-non estimable] contre 70,8 mois ; HR = 0,94 [0,63-1,39]) ou de la survie sans progression (22,3 contre 26,5 ; HR = 0,99 [0,71-1,38]). Il n’y avait pas de différence statistique en termes de survie entre les deux groupes. Les effets indésirables de grade III et IV étaient significativement plus fréquents l’après-midi que le matin (33 [34%] contre 6 [11%] respectivement, p-value ajustée = 0,004). Conclusion : L’horaire de l’immunothérapie n’était pas corrélé à la survie, mais une administration le matin semblerait améliorer la tolérance avec moins d’effets indésirables sévères.
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Médecine générale
/ 14-11-2023
Vilocet Carmen
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Contexte : Les infections invasives à méningocoque sont un problème de santé publique mondial. En France après une diminution du nombre de cas entre 2020 et 2022, dans le contexte de la pandémie de COVID-19, on assiste à une augmentation d’incidence, avec une prédominance du groupe B. Le vaccin anti-méningocoque B Bexsero® est recommandé par la HAS pour l’ensemble des nourrissons, sans être obligatoire. Il est pris en charge à 65% par l’Assurance Maladie depuis avril 2022. Objectif : L’objectif principal est d’évaluer l’acceptabilité de la vaccination contre le méningocoque B par les parents de nourrissons, dans le Morbihan. Les objectifs secondaires sont d’identifier des facteurs favorisants et freins à cette vaccination et d’évaluer les connaissances des parents à ce sujet. Méthode : Étude quantitative par questionnaire, adressé aux parents de nourrissons, diffusé dans des cabinets médicaux et pharmacies du Morbihan, accessible en ligne en scannant un QR-code ou en format papier. Résultats : 316 réponses complètes ont été analysées. 81% des parents déclarent accepter le vaccin Bexsero® pour leur enfant. 10% le refusent et 9% sont indécis. La principale raison de refus ou d’indécision est l’ajout d’injections supplémentaires. Le fait de vivre en milieu urbain, d’avoir confiance dans les vaccins en général et d’être mieux informé constituent des facteurs favorisant l’acceptation du vaccin. Faire suivre son enfant par un médecin généraliste est associé à une moins bonne acceptation du vaccin. Les parents ont de bonnes connaissances concernant les méningites à méningocoque, mais connaissent mal le vaccin contre le méningocoque B. Discussion : Le vaccin anti-méningocoque B est globalement bien accepté par les parents des nourrissons, mais une meilleure information des parents est nécessaire. Un vaccin contre les méningocoques ABCWY, s’il est efficace et sûr, pourrait permettre de diminuer le nombre d’injections à réaliser.
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Pharmacie
/ 13-06-2023
Leclainche François
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La mise en place des entretiens pharmaceutiques en officine offre de nouvelles possibilités pour accompagner les patients ayant certains traitements chroniques. Ce nouvel outil a pour objectif de renforcer l’adhésion du patient à son traitement, de lutter contre la iatrogénie médicamenteuse, et d’améliorer l’observance thérapeutique. La maladie de parkinson, pathologie neurodégénérative, nécessite le recours à des traitements complexes et un suivi régulier. Cette thèse a pour but de tester les entretiens pharmaceutiques en conditions réelles pour connaître le ressenti des patients, et voir si ces entretiens représentent une possibilité d’avenir dans la prise en charge officinale de la maladie de Parkinson.
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Médecine générale
/ 21-11-2023
Crolle Martin
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Introduction : En France, plus des deux tiers de la population générale préfère un décès au domicile en cas de maladie grave et incurable, pourtant seuls 25 % des décès ont lieu au domicile. Il existe un mouvement de transfert du domicile à l’hôpital lors du dernier mois de prise en charge de la fin de vie. Le médecin généraliste est souvent au cœur de la prise en soins palliatifs au domicile mais les transferts aux urgences des patients pris en charge au domicile restent fréquents, notamment pendant la période de permanence des soins. Le dernier plan national de soins palliatifs a notamment pour mesure phare le financement d’astreintes de soins palliatifs offrant une permanence d’appui aux professionnels du territoire. Objectif : déterminer le taux d’USP réalisant des admissions directes du domicile en urgence (ADDU) en semaine et pendant la permanence des soins. Méthodologie : il s’agit d’une enquête de pratique professionnelle à destination des médecins des USP via un questionnaire. Résultats et discussion : Près de 78% des USP en France ont répondu à l’enquête. Plus de 95 % déclarent réaliser des ADDU la journée en semaine. La majorité des USP réalisant des ADDU accueillent les patients non connus de l’équipe hospitalière de SP : patients connus de l’HAD et patients identifiés en SP par les acteurs libéraux ou urgentistes. Le taux d’USP réalisant des ADDU est probablement surestimé par le caractère composite du critère de jugement principal. Il existe un biais de recrutement des CHU dans l’échantillon. Durant la permanence des soins, 58 % des USP réalisent des ADDU les week-end et fériés et 36 % la nuit. Ces USP semblent plus fréquemment situées dans les structures publiques et les grandes villes. Plus de 60% des USP faisant des ADDU mutualisent leur permanence de soins : pour 40 % avec des services non spécialisés en SP, et pour 20 % avec des dispositifs ayant des compétences spécifiques en SP. La proportion d’USP mutualisant leur PDS avec des dispositifs compétents en SP paraît plus importante dans les USP réalisant des ADDU les WEF et la nuit. Conclusion : la quasi-totalité des USP semble réaliser des admissions directes du domicile en urgence la journée en semaine, même si ce taux est probablement surestimé par biais de classement et de sélection. Cette assertion est plus nuancée pendant la période de permanence des soins.
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Médecine générale
/ 05-10-2023
Plancq Julie
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Introduction : Le traumatisme crânien léger représente un des motifs les plus fréquents de consultation aux urgences. Les recommandations en vigueur de 2022 nous encouragent à la réalisation d’un scanner cérébral non injecté dans les 8h qui suivent un traumatisme crânien léger chez les sujets âgés de plus de 65 ans sous mono-antiagrégation plaquettaire. La population étant vieillissante, et les services d’urgences se trouvant régulièrement saturés, il est important de réfléchir à la pertinence d’une consultation et de la réalisation des examens complémentaires chez les sujets âgés et fragiles. L’objectif de cette étude est de montrer s’il s’agit des résultats de l’imagerie cérébrale ou des données cliniques qui sont pris en compte pour la prise en charge de ces patients. Matériel et méthode : il s’agit d’une étude épidémiologique observationnelle, analytique, prospective, monocentrique. 100 patients ont été recueillis aux urgences de Vannes entre le 21 janvier et le 29 décembre 2022. L’objectif principal de cette étude est : la réalisation d’une imagerie cérébrale a-t-elle eu un impact sur l’orientation ou sur la prise en charge du patient après son passage aux urgences ? Résultats : Dans cette étude, seulement 6.19% des patients avaient un saignement intracrânien sur le scanner cérébral. A part pour un patient, le résultat du scanner cérébral était concordant avec la présence d’une anomalie à l’examen clinique neurologique. On remarque que l’orientation vers une hospitalisation a été faite sur la base d’un examen clinique neurologique et/ou extra- neurologique anormal et non selon le résultat du scanner cérébral. D’ailleurs, un patient avait un scanner cérébral anormal mais un examen clinique normal et n’a pas été hospitalisé. Conclusion : Il semblerait selon les résultats de cette étude que la réalisation d’une imagerie cérébrale lors d’un traumatisme crânien léger chez un patient de plus de 80 ans sous antiagrégant plaquettaire n’a pas d’influence sur l’orientation du patient. En revanche, un examen clinique neurologique ou extra-neurologique anormal semble être l’argument principal d’hospitalisation de ces patients. Discussion : Cette étude remet en question l’utilité du scanner cérébral chez ces patients aux dépens de l’examen clinique pour décider d’une hospitalisation. Ces résultats pourraient conduire à la création d’un protocole de régulation.
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Médecine Générale
/ 06-06-2023
Confais Elisabeth
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Introduction : Les patients atteints de maladie de Parkinson (MP) de par leur grande fragilité, sont plus souvent hospitalisés que la population générale, or ces séjours sont associés à une morbi mortalité importante. L’objectif principal de notre travail de thèse était de lister les différents motifs d’hospitalisation des patients MP dans un hôpital général afin de pouvoir proposer des
solutions alternatives en ambulatoire dans le but de limiter au maximum les hospitalisations inutiles et pourvoyeuses de complications. Matériels et méthodes : nous avons effectué une étude rétrospective, observationnelle et descriptive et analysé les motifs d’hospitalisation des patients MP au CH de Saint Brieuc entre le 01 janvier 2021 et le 31 décembre 2021. L’étude a inclus tous les patients atteints de MP ayant été hospitalisés dans un service conventionnel (médecine ou chirurgie) et exclu les syndromes apparentés. Résultats : Nous avons étudié 165 séjours sur une période d’un an. Les principaux motifs d’hospitalisation des patients MP étaient les chutes, avec ou sans fracture (26,8 %), les infections (15,1 %), l’aggravation du déficit moteur (10,2 %), les complications cardiovasculaires (9,8 %), les complications neuropsychiatriques (5,7 %), et les complications gastro intestinales (4,9 %). Conclusion : développer des stratégies de prévention dans les soins primaires et renforcer les soins ambulatoires devrait permettre d’éviter un grand nombre d’hospitalisations pour les patients MP, avec en corollaire une amélioration de la qualité de vie de ces patients. Des études prospectives ultérieures seront nécessaires pour mettre en évidence l’impact médico économique de ces différentes stratégies de prévention.
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Médecine générale
/ 09-11-2023
Jubault Solène
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Introduction : En consultation, les patients n’osent pas exprimer certains sujets qu’ils souhaiteraient pourtant traiter avec leur médecin traitant. De la même façon, les généralistes se disent mal à l’aise pour aborder ces sujets jugés comme gênants. Pourtant, en ayant connaissance de ces difficultés, des solutions médicales pourraient être apportées. Objectif : Le but de ce travail est d’élaborer un questionnaire de dépistage survolant les sujets difficiles à aborder en consultation et de savoir ce qu’en ont pensé les patients au travers d’entretiens qualitatifs. Quel regard les patients porte-t-il sur un questionnaire abordant des sujets intimes de leur vie ? Méthodes : Une étude qualitative par entretiens semi-directifs a été réalisée de juin à aout 2022 auprès de 12 patients. Résultats : Cette étude montre que les sujets décrits comme sensibles sont différents d’un patient à un autre et d’un médecin à un autre. Cependant, tous les entretiens de patients effectués soulignent l’importance de pouvoir les exprimer à son médecin. Les entretiens ont même fait émerger d’autres sujets non évoqués dans le questionnaire et qu’ils reliaient à des tabous de société. Le questionnaire est perçu comme une porte d’entrée à la communication et à l’ouverture de ces sujets. Il est vu comme un gain de temps en consultation. Son accessibilité par QR code a été considéré comme pratique et simple d’utilisation. Il reflète la volonté du médecin qui le distribue et donne au patient une image positive de ce dernier. Il se positionne comme un outil indispensable dans la prise en charge et le suivi du patient notamment en étant intégré au dossier médical. Conclusion : Les patients accueillent positivement la distribution du questionnaire. Au cours de cette étude, certains sujets sensibles non inclus dans le questionnaire ont été soulignés, leur intégration dans une nouvelle version pourra être proposée. Le questionnaire se présente comme un outil utile dans la pratique de médecine générale aussi bien pour les premières consultations qu’au cours du suivi médical.
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Médecine générale
/ 03-10-2023
Lefay Cyril
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Contexte : Les internes de médecine générale sont confrontés, en majorité, au cours de leurs études, à des situations de dommages liés aux soins. La Haute Autorité de Santé a publié des recommandations pour aider les professionnels de santé à réaliser l’annonce d’un dommage lié aux soins au patient. L’objectif de cette étude est d’analyser les connaissances et de décrire la pratique de l’annonce d’un dommage lié aux soins par les internes de médecine générale de Rennes lors la réalisation d’une annonce de dommage lié aux soins. Méthodes : Il s’agit d’une étude observationnelle, descriptive, rétrospective, monocentrique d’évaluation des pratiques des internes de médecine générale de Rennes. Cette étude est réalisée à partir d’un questionnaire diffusé via le réseau social Facebook. Résultats : 77 questionnaires dont 60 complets et 17 partiellement complets ont été́ analysés. 81% des internes de médecine générale de Rennes déclarent avoir été confrontés à des situations de dommages liés aux soins. 97% d’entre eux ne connaissent pas les recommandations de la Haute Autorité de Santé, pourtant ils réalisent l’annonce au patient lorsqu'un dommage survient, en respectant les délais légaux. Leurs pratiques confirment une insuffisance de formation notamment dans le suivi post annonce. Le soutien psychologique reçu est également insuffisant. Conclusion : Les internes de médecine générale de Rennes pourraient améliorer leurs pratiques s'ils étaient formés à la réalisation d’une annonce d’un dommage lié aux soins. Cela permettrait l’amélioration de la sécurité et de la qualité des soins mais également leur vécu face à ces situations complexes.
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