L’hidradénite suppurée ou maladie de Verneuil, est une pathologie chronique inflammatoire du follicule pileux, avec des conséquences négatives majeures sur la qualité de vie. Cette pathologie demeure mal connue, tant au sein du corps médical que du grand public. Nous nous sommes intéressés aux attentes des patients concernant les rôles et attitudes des intervenants dans leur parcours de soins. Dans cette étude qualitative, une analyse thématique inductive a été réalisée à partir 14 entretiens individuels semi-directifs auprès de patients atteints de la maladie de Verneuil. Les informateurs ont exprimé leurs attentes vis-à-vis des rôles et attitudes de quatre principaux intervenants : le médecin généraliste, le dermatologue, le chirurgien et l’urgentiste. Cependant ces attentes restent en grande partie insatisfaites, notamment en ce qui concerne la prise en compte de la qualité de vie et l’autonomie dans la gestion des soins. Le concept d’autonomisation du patient associé à des programmes d’éducation thérapeutique est une piste prometteuse pour améliorer le modèle de soins. Cette étude offre la possibilité de recherches supplémentaires, notamment pour concevoir et évaluer un programme d’éducation thérapeutique du patient.

La pseudokinase Mixed Lineage Kinase Domain-Like (MLKL) est l’effecteur terminal de la nécroptose, une voie de mort cellulaire programmée distincte de l'apoptose par la rupture de la membrane plasmique et la libération de contenus cellulaires pro-inflammatoires. La phosphorylation de MLKL par son régulateur en amont, RIPK3 (Receptor interacting protein kinase 3), induit la conversion de cette pseudokinase en oligomères qui se transloquent vers la membrane plasmique, induisant ainsi la perméabilisation et la mort cellulaire. Le rôle de MLKL dans diverses pathologies attire une attention croissante en raison de ses implications potentielles dans divers processus biologiques incluant la mort cellulaire, l’inflammation, la régulation de l’autophagie ou encore l’induction de gènes. Plusieurs études ont montré que MLKL est impliqué dans l’hépatite aiguë à médiation immunitaire, où son absence pourrait avoir un effet protecteur. De plus, MLKL est impliqué dans le développement de cancers, notamment le carcinome hépatocellulaire (CHC). Les recherches indiquent que les patients atteints de CHC avec de faibles niveaux de MLKL ont une meilleure survie globale. Le CHC, sixième cancer le plus fréquemment diagnostiqué et la troisième cause de décès lié au cancer dans le monde, peut-être dû à diverses étiologies, y compris la stéatohépatite associée au dysfonctionnement métabolique (MASH), Cette dernière constitue l'une des principales causes de CHC en raison de l'évolution des modes de vie, de l'émergence du syndrome métabolique et de l'augmentation de l'épidémie d'obésité. A travers cette thèse, nous nous sommes intéressés, dans un premier temps, au rôle de MLKL dans l’hépatite aiguë médiée par le système immunitaire, induite par la concanavaline-A (ConA) chez des souris Mlkl-/- et MlklLPC-KO (absence d’expression dans les cellules parenchymateuses du foie) ainsi que leurs congénères contrôles les Mlkl+/+ et Mlklfl/fl respectivement. Dans cette étude, nous rapportons que seule l’absence globale de MLKL (Mlkl-/-) confère une protection partielle, en limitant l'induction de l'expression de la molécule d'adhésion intercellulaire 1 (ICAM1), événement connu pour contribuer à la pathogenèse. Dans un second temps, nous avons étudié le rôle de MLKL dans l'émergence et la progression du CHC dans un contexte de MASH en utilisant le modèle murin STAMTM Ce modèle consiste à induire un diabète chez des souriceaux mâles Mlkl-/- et MlklLPC-KO et leurs congénères contrôles, puis, après le sevrage, à les soumettre à un régime riche en graisses et en sucre (HFHSD) pendant 4, 8 ou 12 semaines. Nos recherches montrent que l'absence totale de MLKL (Mlkl-/-) n'affecte pas le développement de la MASH ou du CHC chez les souris. Cependant, l'absence de MLKL au niveau des cellules parenchymateuses du foie a retardé significativement le développement du CHC chez les souris MlklLPC-KO, ralentissement qui est associé à une limitation du stress oxydatif et des dommages à l'ADN et un retard dans l'apparition de l'inflammation systémique et hépatique. En résumé, nos résultats révèlent un rôle non canonique de MLKL dans la pathogenèse de l'hépatite aiguë à médiation immunitaire, ainsi qu'un rôle pro-tumoral de cette pseudokinase dans le développement du CHC dans un contexte de MASH.

Contexte : La représentation du médecin généraliste dans la société française s’est modifiée au fil des années. Son rôle dans le parcours de soin, son statut et sa relation médecin-patient sont en évolution. La démographie médicale de certaines zones rurales est marquée par une pénurie notable des médecins, une situation qui préoccupe les autorités sanitaires et les habitants de ces régions. Objectif : Évaluer la perception de la population d’une zone classée prioritaire pour l’accès aux soins primaires, sur la médecine, sur le métier de médecin généraliste et sa place dans la société. Matériel et Méthodes : étude quantitative observationnelle et descriptive par questionnaire auprès d'un échantillon de patients consultant dans 23 structures de soins du Centre Bretagne (cabinets médicaux et maisons médicales de garde) entre septembre 2023 et mars 2024. Résultats : Parmi les 287 questionnaires recueillis, 246 ont été exploités. De façon globale, la représentation sociale du médecin généraliste est plutôt valorisée. Le médecin généraliste apparaît comme un acteur indispensable dans le parcours de soins. L'échantillon étudié signale également l'importance des responsabilités et de la charge de travail inhérentes à ce métier. Leur polyvalence, la confidentialité et leur qualité d’écoute sont particulièrement mises en avant. Cependant il reste, pour bon nombre de patients, moins compétent que le médecin spécialiste. La nécessité d'une formation continue est également soulignée. Nous n'avons pas mis en évidence de différences significatives entre les sous-catégories de notre population cible en terme d'âge et de catégorie socioprofessionnelle. Conclusion : Même si la représentation sociale du médecin généraliste semble positive dans l'ensemble il existe une part d'inquiétude qu'il faudra prendre en compte pour développer l'attractivité de la médecine générale dans ces zones sous-dotées.

Introduction. – On assiste à une évolution des modèles de décision médicale avec une volonté de valorisation de l’autonomie du patient et l’intervention désormais de plusieurs acteurs dans la prise de décision. Mais leur application dans le domaine de la limitation de soins et notamment chez les patients ayant des troubles neurocognitifs semble présenter quelques difficultés pour le médecin généraliste, qui s’y retrouve de plus en plus confronté du fait d’un vieillissement de la population. L’objectif de cette étude était de recueillir auprès des médecins généralistes, les éléments qu’ils identifient comme influençant leur prise de décision de limitation de soins chez les patients ayant des troubles neurocognitifs afin d’identifier leur processus décisionnel conduisant à une telle décision. Méthode. – Notre étude utilise la méthode qualitative par entretiens semi-dirigés. L’échantillonnage était raisonné et les médecins ont été inclus jusqu’à atteindre la suffisance des données. L’analyse a été réalisée manuellement en s’inspirant de la méthode par théorisation ancrée avec double codage jusqu’à aboutir à la construction d’un modèle explicatif. Résultats. – Pour la plupart des médecins généralistes, les troubles neurocognitifs n’enlèvent pas au patient sa place dans la prise de décision de limitation de soins et viennent confirmer celle du médecin généraliste qui, du fait de sa position, apparaît comme un acteur central dans ces situations. Cependant, leur présence semble motiver et valoriser la sollicitation d’autres éléments par ces derniers que sont l’entourage, la collégialité ainsi que la société. La décision apparaît alors comme un phénomène plus global, suscitant l'intervention de différents acteurs, générant de multiples discussions et conduisant à une entente entre les différents participants. Discussion. – Malgré l’existence de plusieurs modèles de décision médicale, on s’aperçoit que leur applicabilité dans une situation de limitation de soins chez un patient ayant des troubles neurocognitifs en médecine générale reste encore complexe étant donné le sujet sensible concerné ainsi que la diversité des situations et acteurs rencontrés. Cependant, ils permettent la prise de conscience des différents éléments mis en jeu et ainsi d’initier une discussion entre les différents participants dont fait partie le médecin généraliste. L’utilisation de la méthode de l’Advance Care Planning peut permettre une évolution de la pratique de médecine générale ainsi que des lois codifiant la limitation de soins.

L’avancée en âge peut entraîner un syndrome de fragilité, à l’origine d’une perte d'autonomie et d’une augmentation des dépenses de santé. Ce syndrome est néanmoins réversible en cas de prise en charge précoce. Celle-ci est multidisciplinaire et nécessite une coordination des différents acteurs du parcours de soin. Le médecin généraliste semble avoir un rôle clé à jouer dans la prise en charge de la fragilité chez la personne âgée. L’objectif de cette étude était de déterminer le rôle du médecin généraliste dans le parcours de soin du patient âgé fragile en Bretagne, en précisant son lien avec les acteurs locaux et son utilisation des ressources du territoire. Des pistes d’amélioration du parcours étaient également recherchées. Nous avons pour cela mené une étude quantitative observationnelle, via l’envoi d’un questionnaire à 2000 médecins généralistes installés dans trois départements bretons, auquel 82 médecins généralistes ont répondu. Nos résultats confirment le rôle central du médecin généraliste dans le parcours de soin du patient âgé fragile, pour lequel il organise et coordonne le suivi en lien avec les différents professionnels de son réseau. Ses pratiques de prise en charge dépendent de plusieurs facteurs (durée d’exercice en libéral, milieu, mode et département d’exercice). Un suivi spécifique de la fragilité est rarement mis en œuvre. Les médecins généralistes bretons sont moyennement satisfaits de l’accompagnement des personnes âgées fragiles du fait du manque d’acteurs de soin, des limites de leurs connaissances des dispositifs d’appui sur leur territoire, et de difficultés d’adhésion des patients à leur parcours. Les attentes des médecins portent sur la création d’une consultation longue dédiée à la fragilité, l’amélioration de la communication entre les professionnels impliqués dans la prise en charge, et la mise en place de structures ambulatoires dédiées aux patients âgés fragiles. Les pistes d’amélioration prioritaires mentionnées par les médecins portent sur l’augmentation du nombre d’acteurs, une meilleure visibilité des dispositifs d’aide existants sur le territoire, et la fluidification du parcours de soin. L’accompagnement des personnes âgées fragiles est un véritable défi qui nécessite l'adaptation de l’ensemble du système de santé. Les politiques de santé actuelles mettent ainsi en place des actions de promotion du “bien vieillir”, avec un repérage précoce des fragilités impliquant le patient via le développement d’ICOPE, la promotion de parcours de soins coordonnés, et la mise en place d’interventions favorisant l’inclusion sociale et l’autonomie des seniors.

Ce travail de thèse est consacré à une architecture photonique originale, la boucle a décalage de fréquence, et à ses applications. Dans un premier temps, nous avons réalisé et caractérise une boucle à décalage de fréquence, dans laquelle le décalage est produit par un modulateur électro-optique. Nous avons démontré des taux de répétitions jusqu’à 20 GHz, et modélise les propriétés de bruit de phase des signaux ainsi produits. Dans un deuxième temps, nous avons démontré la pertinence de cette architecture pour le lidar cohérent. Nous avons réalisé une double boucle à décalage de fréquence permettant de générer deux peignes de fréquences mutuellement cohérents. Nous avons démontré une résolution millimétrique pour un temps d’acquisition de 50 μs, et une électronique de détection relativement lente (10 Mech/s). Dans un troisième temps, nous avons cherché à utiliser cette architecture pour réaliser un capteur acoustique distribue en utilisant la rétro-diffusion Rayleigh dans une fibre optique. Nous avons donc modifie l’architecture précédente en utilisant des décaleurs acousto-optiques. Nous avons pu ainsi mesurer la phase intégrée le long de la fibre ainsi que l’indice distribue, avec une précision de l’ordre de quelques 10−5, une résolution spatiale de l’ordre du cm.

L’objectif des travaux est de développer un isolant biosourcé à base de fibres de chanvre. Différentes matières fibreuses et procédés d’affinage sont étudiés. Le lien entre les paramètres morphologiques, la masse volumique et la conductivité thermique apparente de l’isolant fibreux est mis en évidence. L’étude conduit à l’identification d’un produit dont les propriétés constituent un compromis technique. La réaction au feu et la résistance fongique sont abordées en veillant à limiter les impacts sanitaires et environnementaux des traitements. Une méthode d’évaluation du risque de développement fongique est proposée. Après son développement, l’isolant est appliqué en rénovation dans le comble d'une maison habitée. Ce démonstrateur est suivi pendant 18 mois (6 mois avant et 12 après rénovation). La température, l'humidité relative et le flux de chaleur sont enregistrés afin d’évaluer in situ le comportement hygrothermique de l’isolant. Cette étude expérimentale est complétée par une étude numérique sous WUFI®. Afin d’évaluer le risque de développement fongique les conditions extrêmes mesurées in-situ sont reproduites en laboratoire avec inoculation. Une isoplèthe de la fibre de chanvre non traitée est ainsi construite. L’étude multi échelle montre que l’isolation développée est performante. Le confort d’été et la capacité de régulation de l’hygrométrie sont notables. Les conditions d’exploitation de l’isolant ne conduisent pas à un risque de développement fongique.

Le principe est une norme issue de la jurisprudence dont l’ascendance se caractérise par une grande généralité et par un régime juridique souple. En effet, à partir de la seconde moitié du XXe siècle, le juge a eu recours à deux types de principes. Le premier groupe de principes guide la jurisprudence afin d’obtenir un droit de la famille cohérent. Ils sont issus de l’esprit de l’ensemble des normes de droit de la famille. Les uns sont très proches de la morale, ce sont la dignité, l’égalité et la solidarité. Les autres structurent la famille ; il s’agit de la monogamie et l’exogamie. Le second grand corps de principes permet de régir des objets spécifiques qui nécessitent un régime juridique trop subtile pour être contenu par écrit. Ces derniers sont ceux visés par un arrêt de la Cour de cassation. Deux d’entre eux sont directement attachés à la famille : les souvenirs de famille et le nom de famille. Les autres ont un impact sur la vie familiale : infans conceptus, l’indisponibilité de l’état des personnes, le don manuel et le non arrérage des aliments. L’étude de ces principes a conduit à constater leur autonomie. Leur nature extratextuelle les place en dehors de la pyramide des normes. Ils font plutôt office de contrepoids puisqu’aujourd’hui la résolution des conflits familiaux ne peut se satisfaire d’une norme textuelle toute-puissante. Pourtant, dans un droit de la famille en constante révolution, les principes voient leur effectivité affectée au fil des décisions. Le risque est de voir alors la force des principes en droit de la famille pleinement relative.

Le contrat gère, à travers ses clauses, les risques qu’il génère. Il s’agit des risques d’interprétation, d’insatisfaction et de déséquilibre des prestations. Ainsi, afin de se prémunir contre le changement de circonstances, les clauses de gestion des risques permettent aux contractants d’adopter une attitude tantôt statique tantôt dynamique face aux risques. Encore faut-il s’assurer de leur validité et de leur efficacité pour qu’elles remplissent réellement cette fonction abstraite. L’émergence des nouvelles technologies comme l’intelligence artificielle et les smart contracts inscrits sur des blockchains apporte une nouvelle dimension à ce sujet. En effet, ces technologies réduisent considérablement les risques identifiés et constituent, par conséquent, un véritable concurrent des clauses dans la gestion des risques. Cela étant, ils créent de nouveaux risques technologiques. Dès lors, la fin des clauses n’est que prétendue et l’interaction entre les deux techniques contractuelle et technologique optimise bel et bien la gestion des risques, objectif premier visé par les parties contractantes. Mais le contrôle des clauses modernes rédigées en langage informatique est ardu, car les règles juridiques traditionnelles s’accommodent mal des technologies en question. A défaut de solutions techniques, des aménagements juridiques ont été proposés.

Introduction : En lien avec les problématiques rencontrées aux urgences, le Service d’Accès aux Soins (SAS) lancé en 2021 est sensé apporter une réponse aux consultations non programmées. Les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) ont été chargés d’organiser l’effection des SNP et l’articulation avec le SAS sur leurs territoires. L’objectif principal était de saisir l’organisation des CPTS vis-à-vis du SAS. Les objectifs secondaires étaient de cerner les problématiques locales d’accès aux soins, de comprendre les raisons de leur choix d’organisation et enfin d’évoquer avec les répondants les possibles améliorations pour l’accueil des soins non programmés sur leur territoire. Méthode : Il s’agit d’une étude qualitative par entretien individuel semi-dirigé auprès de représentant de chaque CPTS d’Ille-et-Vilaine. Une analyse de contenu thématique fût réalisée à partir des données recueillies afin d’en faire émerger les thèmes principaux. Résultats : 11 entretiens ont été réalisés. L’organisation des CPTS vis-à-vis du SAS était variable, la moitié des répondants n’avaient pas d’organisation spécifique. Les raisons expliquant leurs choix d’organisation étaient guidées à la fois par une volonté de simplicité, en prenant en compte les particularités démographiques, le recrutement au sein des structures. La demande de soin émanant du dispositif SAS était perçue comme limitée. Conclusion : A l’échelle des CPTS, le Service d’accès aux soins semble pour le moment en cours de développement. L’analyse de la démographie médicale révèle des disparités d’accès aux soins qui semblent conditionner l’organisation des CPTS vis-à-vis du SAS. Cette étude met en exergue la nécessité de renforcer l’adhésion au sein des CPTS et l’éducation des populations pour un meilleur respect du parcours de soin.