La PrEP (prophylaxie préexposition) a été annoncé dans les années 2010 comme une révolution dans la prise en charge des patients ayant des rapports sexuels à risque et plus largement dans la prise e charge des patients atteints de VIH. Le premier objectif de cette thèse est de montrer les bienfaits d’une telle thérapie mais aussi de la communication qui l’a accompagnée sur un sujet d’actualité mais toujours tabou et méconnu en France. Le second objectif de cette thèse est de montrer la puissance de la démocratie sanitaire et plus particulièrement des associations de patients et patients experts. En effet, le Truvada ® reste le seul princeps dont le brevet est tombé prématurément afin de garantir un accès plus élargi aux patients qui en avaient besoin. Comment chiffrer une vie humaine ? A partir de quand une dépense de fonds publics va-t-elle être rentable lorsque l’on discute de vie humaine ? Ces questions difficiles amènent à un mode de calcul appelé « rationalisation des choix budgétaires ». On parle de quantification/monétisation de choses difficile à évaluer. En résumé à partir de quel moment la prévention prévaut-elle sur le curatif ? C’est le dernier objectif de cette thèse.

Le virus Chikungunya (CHIKV) est un virus myotrope qui a provoqué depuis sa réapparition en 2004 dans l'océan Indien, des millions de cas d'arthrite et de maladies musculo-squelettiques en Europe, en Asie et en Amérique. Nous avons identifié (par criblage CRISPR-Cas9) la protéine Four- and-a-Half LIM protein 1 (FHL1) comme un facteur hôte majeur pour la réplication et la pathogenèse de CHIKV. FHL1 est fortement exprimé dans les muscles striés et les fibroblastes, deux cibles principales du CHIKV. Bien que sa fonction physiologique soit mal connue, FHL1 est essentiel à la myogenèse. Nous montrons que les fibroblastes et les cellules musculaires issus de patients atteints de dystrophie musculaire Emery-Dreifuss hébergeant des mutations dans le gène Fhl1 entraînant une absence de protéine FHL1, sont résistants à l'infection. Des expériences in vivo démontrent que les souris dépourvues de FHL1 sont résistantes à l'infection et n'ont montré aucune pathologie détectable, indiquant que FHL1 est un facteur majeur de permissivité cellulaire à l'infection à CHIKV.

Le cancer du poumon pose un réel problème de santé publique. Il s’agit d’une maladie grave engageant à court terme le pronostic vital. L’innovation en oncologie thoracique a été rythmée ces dernières années par un nombre impressionnant de résultats d’études pivotales mettant en jeu les immunothérapies. Cela faisait longtemps qu’il n’y avait pas eu de changements aussi profonds des pratiques que ceux apportés par l’immunothérapie par inhibiteurs de point de contrôle immunitaire. L’année 2018 est un très bel exemple avec la mise à disposition, sur le marché français, d’une immunothérapie en consolidation après chimio-radiothérapie pour les tumeurs localement avancées, le durvalumab. La mise à disposition d’une thérapie innovante sur le marché français suit un réel parcours réglementaire et administratif. De la publication des résultats de l’étude clinique à son inscription récente au JO, le durvalumab en est un très bel exemple.

L’industrie pharmaceutique est un secteur particulièrement réglementé. Tout écart aux normes réglementaires ou aux procédures est une déviation. Toute déviation doit être investiguée et tracée. Cette thèse a pour but d’évaluer la possibilité de réduire les déviations en analysant les réglementations internationales applicables puis en décrivant les différents outils de Lean Management permettant d’aboutir à cette réduction. Cette thèse s’appuie sur l’exemple d’un site pharmaceutique spécialisé en médecine vétérinaire ayant conduit un projet de réduction.

La liberté pour les justiciables de faire trancher par le juge un litige qui les oppose à l’Administration dépend naturellement de l’application des règles de compétence et de recevabilité. La volonté pour le Conseil d’Etat de limiter la possibilité pour les requérants d’exercer indistinctement plusieurs recours juridictionnels s’ajoute à ces restrictions. À cette fin, le juge a créé une cause d’irrecevabilité particulière des recours, à l’origine propre au recours pour excès de pouvoir, et qui a été essentiellement appréhendée par la référence à « l’exception de recours parallèle ». En vérité, cette notion doctrinale n’est qu’une manifestation historique d’une politique jurisprudentielle par laquelle le juge administratif entend encadrer la possibilité, pour les requérants, d’exercer les recours dont ils disposent. En particulier, le Conseil d’Etat entend imposer aux requérants l’exercice d’un recours déterminé lorsque ceux-ci permettent de faire juger une même prétention. Ceci le conduit à imposer l’exercice du recours dont le domaine d’application est le plus limité. De ce fait, les requérants sont contraints de se soumettre au respect de conditions de recevabilité et de jugement particulières, déterminées par le législateur ou par le juge pour organiser certains contentieux déterminés. L’étude de la concurrence des recours renvoie ainsi à la manière dont le procès administratif peut être engagé et à la détermination de la possibilité, pour les justiciables, de choisir librement, ou non, la voie de droit qu’ils estiment la plus appropriée pour faire trancher un litige qui les oppose à l’Administration.

Dans l’industrie pharmaceutique stérile, des moyens sont employés pour réduire les sources de contamination. La Décontamination des Surfaces par Voie Aérienne (DSVA) permet la bio-décontamination des surfaces des salles propres ou de tout élément (équipements, matériel, consommables) y étant acheminé par le biais de sas de transfert «chimique». Avant l’utilisation de ce type de procédé, la réglementation en vigueur exige une validation et des étapes de qualification afin d’en garantir la sécurité, l’efficacité, la fiabilité ainsi que l’absence d’impact sur le produit fini. Une méthodologie de validation sera illustrée par un retour d’expérience sur l’intégration d’un système de vaporisation de peroxyde d’hydrogène au sein d’un sas de transfert sur une ligne de répartition aseptique de poudre pour préparations parentérales.

Le cadre réglementaire de l'accès au marché a considérablement changé en ce début de XXIe siècle. Dans le même temps, la nécessité de mettre les médicaments à la disposition des patients qui ne bénéficient pas d'un traitement est un véritable enjeu sanitaire, économique et sociétal. En effet, les systèmes d'accès précoce doivent permettre aux patients atteints de maladies graves, d'accéder à des thérapies innovantes tout en assurant une sécurité optimale. En France, plusieurs systèmes coexistent. D'une part, la réglementation européenne définie par l'EMA (Agence européenne du médicament) fournit un cadre général qui s'applique en France. D'autre part, les autorités sanitaires françaises assurent la continuité de la réglementation européenne et définissent des lois complémentaires. C'est pourquoi je propose d'étudier de manière exhaustive les processus d'accès précoce en France, en Oncologie entre 2006 et 2016. L'objectif est de pouvoir analyser l'activité de ces outils afin de déterminer leur impact réel et leur efficacité.

Cette thèse met en évidence la relation entre la liquidité et les prix en clarifiant la théorie quantitative de la monnaie de Milton Friedman. Elle comporte trois analyses empiriques. La première analyse consiste à chercher le véritable effet multiplicateur sous-jacent de la quantité de monnaie sur le niveau général des prix, ce dernier étant corrigé du biais de publication. Nous menons une méta-analyse à partir des résultats obtenus récédemment dans la littérature et nous montrons que la valeur sous-jacente de l’effet multiplicateur monnaie-prix réside dans le choix des stratégies empiriques des auteurs, en particulier le choix des modèles économétriques appliquées. La seconde analyse cherche à vérifier si la théorie quantitative est encore vivante. La relation monnaie-prix est toujours d’actualité à long terme et qu’elle est mieux justifiée en corrigeant par la croissance économique et par les mouvements à long terme du taux d’intérêt. Elle se détériore depuis les années 1990, quand les banques centrales ont commencé à adopter une politique de ciblage d’inflation. Dans les pays émergents, l’inflation est davantage corrélée avec l’évolution de la masse monétaire que dans les pays avancés. La troisième analyse se compose en deux parties. La première partie étudie l’impact de la politique monétaire aux États-Unis et la seconde partie l’examine au niveau mondial. Elle met en évidence la capacité prédictive extrêmement importante de la liquidité dans la croissance économique et la dynamique des prix, en particulier des prix des actifs à travers des analyses globaux et des analyses “spillover”. Il existe un impact asymétrique de la liquidité mondiale sur les classes des prix, avec un effet beaucoup plus fort sur les cours boursiers. Et les facteurs nationaux jouent un rôle beaucoup plus important que les facteurs globaux dans l'évolution des prix.

Introduction : L’objectif principal était de réaliser un état des lieux des pratiques professionnelles et paramètres d’imagerie 3D dans le suivi des greffes osseuses alvéolaires secondaires par verre bioactif 45S5 au CHU de Rennes. Matériels et méthode : recueil des données d’imagerie issues de radiographies 3D pour le suivi de la GOAS des patients porteurs de fente faciale et ayant été opérés d’une GOAS entre le 1er juillet 2015 et le 30 juin 2022. Résultats : l’étude a inclus 78 patients ce qui représente 270 CBCT. Parmi les patients 43,9% ont eu un suivi radiographique correct de la GOAS suivant un calendrier thérapeutique adapté. La dosimétrie moyenne des examens était de 819,92 mGy.cm2. Le FOV le plus représenté était 12.9 et permettait l’analyse des arcades maxillaires et mandibulaires. Le recours à des grands champs, l’oubli d’appareils amovibles ainsi que les flous cinétiques étaient les erreurs les plus courantes. Conclusion :  L’absence de recommandations entraine des suivis de greffes perfectibles par la multiplication du nombre d’examens et des erreurs de paramétrages de la machine. Les erreurs n’entrainent pas systématiquement un CBCT inexploitable, et sont pour la plupart évitables. Une proposition de fiche conseil a été soumise, et nécessiterait d’autre études.

La dysphagie est un symptôme pouvant mettre en jeu le pronostic vital des patients et dont le diagnostic étiologique est souvent difficile. L’examen para-clinique permettant l’exploration des troubles dysphagiques et aujourd’hui considéré comme le gold-standard est le radio cinéma de déglutition. Il présente cependant des limites : mauvais visualisation des tissus mous, exposition aux irradiations et risque de fausse route. Pour s’affranchir de ces limites, la technique d’IRM dynamique a été appliquée à l’étude de la déglutition et est en développement depuis une vingtaine d’années. Dans le but de réaliser une synthèse exhaustive des connaissances sur cette technique récente, nous avons réalisé une revue systématique de la littérature selon les recommandations PRISMA. Trente-six études de 2001 à 2023 ont été incluses dans l’analyse qualitative représentant 715 sujets sains ou atteints de troubles dysphagiques. Elles ont montré la faisabilité et la sûreté de l’IRM de déglutition. Cette-dernière permet d’apporter des informations supplémentaires sur les structures anatomiques impliquées dans la déglutition par une bonne discrimination des tissus mous. Les protocoles d’imagerie faisaient appel à des processus d’accélération des images et à des machines de puissance 1.5 ou 3T. Un ingesta était souvent utilisé mais son utilisation n’était pas obligatoire. Cependant, nous avons soulevé des limites. Aucune étude prospective de non infériorité n’a comparé la ciné-IRM de déglutition au gold-standard. Les critères d’études utilisés ne sont pas uniformisés entre les différentes études rendant leur comparaison complexe. L’impact de la position en décubitus dorsal sur la déglutition lors de l’IRM reste débattu. La ciné-IRM de déglutition nous apparaît comme un outil de diagnostic intéressant, permettant de s’affranchir des inconvénients du radio-cinéma de déglutition mais nécessite la poursuite de son étude pour clarifier sa place dans la démarche diagnostique des troubles dysphagiques.