Au-delà de l’aspect numérique, Satoshi, fondateur anonyme du bitcoin, évoque l’organisation de « Pair à Pair » (P2P). Elle correspond à l’algorithmique répartie sur laquelle le registre décentralisé de ces nouveaux actifs se fonde. Mais le Règlement MiCA exclut la finance décentralisée et ne donne aucune définition satisfaisante des crypto-actifs. On étend cette observation aux actifs numériques, insuffisamment cernés en droit français. L’analyse de l’organisation P2P s’impose. On a identifié chez certains jetons une organisation participative, distincte des groupements et des contrats-coopération. Elle se caractérise par un degré et une forme d’indépendance nouvelle ainsi que par une socialité orientée vers un objet de nature impersonnelle, ouverte vers l’extérieur et sans structure (ni groupements ni contrats). Elle façonne ainsi la structure d’émission et la forme représentative et négociable de ces jetons. Ils sont des écrits représentant un bien ou un service et non un droit à l’encontre d’une personne émettrice. Ils sont émis dans une organisation participative : sans partage de pertes, de bénéfices, de chiffres d’affaires ou d’autres fruits. Leur qualification civiliste est le produit et non le fruit, contrairement aux titres financiers. L’organisation participative, elle, s’analyse comme un système, une nouvelle catégorie juridique que l’ordre juridique peut accueillir. L’ouverture du système vers l’extérieur nécessite la négociabilité des jetons. Elle concourt à la financiarisation de l’économie réelle. Comme la structure d’émission de ces jetons participatifs, leur infrastructure polycentrique de négociation appelle une régulation par l’organisation. Ces jetons sont aussi hybrides parce que participatifs et monétaires, et en tant que tels peuvent être considérés comme des unités de financement ; nouvelle définition de la monnaie que l’on propose, pour ne pas la réduire à sa seule fonction de paiement. Les jetons participatifs perturbent la summa divisio entre la monnaie et les instruments financiers ainsi que le concept même de droit subjectif.

Objectif : L’étude CYGNUS vise à évaluer à la fois la toxicité et l’efficacité de la radiothérapie stéréotaxique dans les oligo-récurrences métachrones ganglionnaires pelviennes (PNMOR) du cancer de la prostate, dans un territoire précédemment irradié. Matériel et méthodes : La cohorte comprend des patients atteints de cancer de prostate, prouvés histologiquement, initialement traités localement avec une intention curative, en récidive biochimique telle que définie par l’European Association of Urology. Les patients présentaient une récidive radiologique ganglionnaire pelvienne (jusqu'à la bifurcation aortique) avec un maximum de 5 lésions. La réirradiation a été définie selon le consensus ESTRO- EORTC, comme une irradiation présentant un chevauchement géométrique avec une irradiation antérieur. Résultats : Un total de 150 patients présentant des récidives sur 192 sites ganglionnaires a été inclus rétrospectivement dans 13 centres français. 80,7 % avaient reçu une prostatectomie radicale comme traitement primaire. Après un suivi médian de 30,5 mois, des toxicités gastro- intestinales (GI) de grade 2 et 3 et génito-urinaires (GU) sont survenues respectivement chez 1,9 %, 0 %, 7,1 % et 2,6 % des cas. Le taux de survie sans progression radiologique (rPFR) à 2 ans et à 3 ans était respectivement de 44,6 % (IC 95 % : 36,2 % - 55 %) et 32,9 % (IC 95 % : 24,8 % - 43,6 %). En analyse multivariée, une exposition antérieure à l'hormonothérapie (ADT), une ADT concomitante et le nadir du PSA après réirradiation étaient associés au rPFR. Le taux de survie sans hormonothérapie (ADT-FR) à 2 ans et à 3 ans était respectivement de 52,6%(IC95%:42%-65,9%)et35,1%(IC95%:24,7%49,8%). Enanalysemultivariée, l'exposition antérieure à l'ADT était associée à l'ADT-FR. Chez les patients présentant une récidive biochimique, une nouvelle PNMOR est survenue dans jusqu'à un tiers des cas. Conclusion : Cette étude montre un profil de toxicité rassurant de la réirradiation par stéréotaxie pour des PNMOR. Les résultats oncologiques à 3 ans sont encourageants.

Introduction : En lien avec les problématiques rencontrées aux urgences, le Service d’Accès aux Soins (SAS) lancé en 2021 est sensé apporter une réponse aux consultations non programmées. Les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) ont été chargés d’organiser l’effection des SNP et l’articulation avec le SAS sur leurs territoires. L’objectif principal était de saisir l’organisation des CPTS vis-à-vis du SAS. Les objectifs secondaires étaient de cerner les problématiques locales d’accès aux soins, de comprendre les raisons de leur choix d’organisation et enfin d’évoquer avec les répondants les possibles améliorations pour l’accueil des soins non programmés sur leur territoire. Méthode : Il s’agit d’une étude qualitative par entretien individuel semi-dirigé auprès de représentant de chaque CPTS d’Ille-et-Vilaine. Une analyse de contenu thématique fût réalisée à partir des données recueillies afin d’en faire émerger les thèmes principaux. Résultats : 11 entretiens ont été réalisés. L’organisation des CPTS vis-à-vis du SAS était variable, la moitié des répondants n’avaient pas d’organisation spécifique. Les raisons expliquant leurs choix d’organisation étaient guidées à la fois par une volonté de simplicité, en prenant en compte les particularités démographiques, le recrutement au sein des structures. La demande de soin émanant du dispositif SAS était perçue comme limitée. Conclusion : A l’échelle des CPTS, le Service d’accès aux soins semble pour le moment en cours de développement. L’analyse de la démographie médicale révèle des disparités d’accès aux soins qui semblent conditionner l’organisation des CPTS vis-à-vis du SAS. Cette étude met en exergue la nécessité de renforcer l’adhésion au sein des CPTS et l’éducation des populations pour un meilleur respect du parcours de soin.

Introduction : La littérature française concernant l’eczéma atopique chez les patients de phototype foncé est limitée. Des études suggèrent un phénotype clinique différents chez ces patients. Objectif : L’objectif principal de cette étude était de décrire les caractéristiques cliniques de l’eczéma atopique chez des patients de phototype foncé et très foncé. L’objectif secondaire consistait à établir une cartographie des photographies d’eczéma atopique de peaux foncées dans des ouvrages médicaux de référence en dermatologie. Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude observationnelle transversale descriptive multicentrique. Des dermatologues ont décrit, à l’aide d’un questionnaire, l’eczéma atopique de patients de phototype V et VI, inclus au cours d’une consultation. Une analyse descriptive et bivariée des données a été réalisée. La cartographie a été établie à partir de 8 ouvrages de référence en dermatologie, en calculant le pourcentage de photographies de patients de phototype V et VI au chapitre eczéma atopique. Résultats : 50 patients de phototype V et VI ont été inclus dans cette étude : 30 enfants et 20 adultes. 76 % des patients présentaient une atteinte hors des plis, 78 % présentaient des lésions hyperpigmentées, 52 % une lichénification, 50 % une hyperpigmentation péri-orbitaire, 40 % un eczéma folliculaire. Les ouvrages de référence étudiés contenaient 17 % de photographies de peaux foncées au chapitre eczéma atopique, 0 % pour les ouvrages francophones. Conclusion : Des phénotypes cliniques différents des peaux claires et des descriptions habituelles de l’eczéma atopique ont été mis en avant : une atteinte plus fréquente de la face et du cou, des faces d’extension et de la zone péri-orbitaire avec des lésions plus fréquemment folliculaires, nummulaires et lichénifiées chez les patients de phototype V et VI. Une plus grande diversité serait souhaitable dans les ouvrages et les études dermatologiques afin qu’ils soient plus représentatifs de la population.

L’infertilité est un problème de santé publique récent et fréquent, et la prise en charge des couples infertiles par les médecins généralistes est un enjeu important. Dans notre étude quantitative réalisée par questionnaires auprès de médecins généralistes bretons, la grande majorité des médecins généralistes, en tant que médecin de premier recours, ont déjà été confrontés à une plainte d’infertilité, mais cela est peu fréquent et pas toujours abordé lors d’une consultation dédiée. Bien que l’infertilité soit une pathologie de couple, ce sont les femmes qui semblent évoquer davantage cette problématique auprès des médecins généralistes. Même si face à une plainte d’infertilité les médecins sont actifs dans la prise en charge de leurs patients, les connaissances et pratiques des médecins généralistes sont à renforcer concernant l’âge de prise en charge et le bilan paraclinique à réaliser. Il paraît pertinent de pratiquer un dépistage chez les populations cibles et une consultation dédiée de couple semble indispensable pour assurer une prise en charge globale du couple infertile. Parmi les pistes pour améliorer la prise en charge de ces couples, la nécessité de formation spécifique, la mise à disposition de ressources claires à destination des médecins généralistes et la coordination renforcée avec les centres de d’AMP, en particulier dans les zones de désert médical, semblent nécessaires pour mieux prendre en charge le couple infertile.

Cette étude permet d'analyser la manière dont se concilient les enjeux de formations et les objectifs de santé publique portés par les dispositifs de stage délocalisés en dernière année des études odontologiques. De quelle manière les différents acteurs (étudiants, encadrants, patients) perçoivent-ils le fonctionnement de ces unités, les modalités d'encadrements des étudiants et le contexte dans lequel les soins se déroulent ? Dans quelle mesure ces stages délocalisés apparaissent-ils comme une réponse à la problématique des zones sous-dotées aux yeux de ces acteurs ? Pour répondre à ces questions et décrire les enjeux relatifs aux stages délocalisés, cette étude se base sur une analyse données sanitaires et démographiques recueillies auprès de la direction de l'hôpital d'une part et des entretiens semi-dirigées conduits avec les encadrants, les étudiants et la direction de l'hôpital d'autre part

La nullité pour vice du consentement a toujours été séparée de la responsabilité civile. Toutefois, les solutions classiques du droit positif en la matière ne confortent pas cette séparation. D’une part, par la sanction du dol par manœuvres ou mensonge et de la violence physique ou morale, sont sanctionnés les vices d’erreur et de crainte. D’autre part, cette scission est apparue davantage incohérente par la consécration de la condition négative de l’erreur inexcusable, la réticence dolosive et la violence par abus d’état de dépendance. Cette consécration accentue l’appréhension délictuelle de tous les vices du consentement, même l’erreur dite spontanée. Les incertitudes sur la séparation de la nullité pour vices du consentement de la responsabilité civile deviennent plus réelles avec la consécration de l’obligation précontractuelle d’information et le lien effectué par la loi entre le manquement à cette obligation et la nullité du contrat, dans les conditions prévues aux articles régissant les vices du consentement. Il est ainsi souvent possible de justifier la nullité pour vice du consentement par la faute précontractuelle d’autrui. Il est alors possible de lui donner un fondement délictuel sous-jacent. Le lien de causalité souvent présent entre le vice et la faute d’autrui permet de justifier une fonction essentiellement réparatrice à la nullité du contrat, préjudice en soi ; une réparation en nature.

Introduction : Le CBCT est un examen de seconde intention, permettant d’apporter de nombreuses informations nécessaires au diagnostic ou à la thérapeutique en Odontologie. A l’heure actuelle, il n’existe pas de recommandation des sociétés savantes concernant l’optimisation des examens CBCT en fonction de l’indication et de l’âge du sujet. Objectif : Ce travail de thèse visait à évaluer la justification et l’optimisation des examens CBCT réalisés en 2021 au Centre de Soins Dentaires du CHU de Rennes, suite à la mise en place de différents outils d’amélioration de pratiques. Matériels et méthodes : Une étude rétrospective a été réalisée au Centre de Soins Dentaires du CHU de Rennes sur l’année 2021, incluant des patients âgés de 4 à 12 ans. Résultats : Cette seconde étude révèle que l’adaptation de la taille des champs choisis s’est nettement améliorée. La fiche conseil mise en place a permis de passer à 55% de CBCT bien adaptés (contre 29% dans la précédente étude). Néanmoins, il existe encore une grande variabilité de taille de champ choisies pour une même indication. De plus, certains examens sont refaits plusieurs fois, à moins d’1 an d’intervalle, pour une même indication. Le flou cinétique est la cause d’échec la plus importante observée quelle que soit la classe d’âge, et est d’autant plus prégnante que l’enfant est jeune. En conclusion, des améliorations peuvent être apportées quant à l’âge de réalisation d’un examen CBCT ainsi que sur le moment de réalisation de l’examen en fonction de la thérapeutique envisagée. Un CBCT fait sur un enfant trop jeune ou à un âge où l'intervention n’est pas recommandée n’apportera aucun bénéfice à la prise en charge.

Cette thèse explore l’influence de l’opinion publique dans le contexte du changement climatique, sur les entreprises extractives. Cette influence est appréhendée par les concepts d’attention du public et de désapprobation de l’opinion publique. Dans un premier chapitre, nous étudions l’impact du contexte réglementaire sur la rentabilité ex-post des entreprises fossiles. Nous montrons que la performance financière des entreprises extractives se détériore en période d’incertitude réglementaire climatique ou de réglementations environnementales mises en place plus strictes, seulement lorsque l’attention du public à l’égard des enjeux climatiques s’intensifie. Par la suite, nous approchons la désapprobation des entreprises extractives par l’opinion publique au travers du phénomène de stigmatisation. Dans le second chapitre, nous observons qu’une hausse de la désapprobation réduit significativement, mais faiblement, la rentabilité ex-post des entreprises extractives, mais aussi leur contrainte financière, avec des différences selon la localisation des entreprises. Dans le troisième chapitre, nous observons l’efficacité de la désapprobation pour pousser les entreprises extractives à réduire leurs émissions de gaz à effet de serre selon différentes caractéristiques financières. Nous notons une réduction significative mais faible des émissions lorsque la désapprobation s’intensifie. Cette réduction est d’autant plus importante que l’entreprise se diversifie vers des activités durables.

Introduction : l’hypotension orthostatique (HTOS) est une pathologie à risque de complications en population gériatrique. Les recommandations de la Haute Autorité de Santé en France préconisent de rechercher l’HTOS, à l’occasion d’une chute. Nous avons cherché à évaluer la démarche diagnostique d’une HTOS dans un service universitaire de Gériatrie après admission pour chute, l’éventuelle mise en œuvre de thérapeutiques lorsqu’elle était trouvée et à explorer leur efficacité. Enfin, nous avons cherché à mettre en évidence des facteurs prédictifs de nouvelle chute. Méthode : nous avons mené une étude quantitative, rétrospective, observationnelle et monocentrique entre le 01/05/2022 et le 31/10/2023. Les patients inclus étaient âgés de 75 ans ou plus, admis avec pour motif d’admission le mot « chute », lors de leur hospitalisation en unité de gériatrie aiguë d’un centre hospitalier et universitaire. L’analyse statistique est descriptive, complétée par la réalisation d’un modèle de Cox, visant à identifier des facteurs prédictifs de nouvelle chute. Résultats : Durant la période, 352 patients ont été inclus dont 42,0% d’hommes d’âge moyen 87, 6±5,4 ans. Une polymédication (nombre de thérapeutiques administrées supérieur ou égal à 5) est retrouvée dans 93,2% des cas, avec la prise d’hypotenseurs dans 82,1% des cas, de psychotropes dans 86,1% des cas. La majorité des patients vivaient à domicile avant leur hospitalisation index et utilisaient une aide technique à la marche. La recherche d’HTOS a été réalisée dans 69,9% des cas. Une HTOS a été retrouvée dans 36,4% des cas. Une décision thérapeutique a été prise chez 92,9% des patients avec HTOS : contention veineuse (89,1%), allègement thérapeutique (64,1%) ou introduction de thérapeutique spécifique (6,3%). La réévaluation n’a été réalisée que dans 20,2% des cas. A la fin du suivi, soit au 31/10/2023, nous avons constaté un taux de réhospitalisation pour nouvelle chute de 30,4%. Le taux de décès, durant la période d’étude, était de 50,9%. Le modèle de Cox permet de retenir comme facteur indépendant protecteur du risque de nouvelle chute : la prise d’un traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion à l’admission lors de l’hospitalisation index [hazard ratio : 0,57 (0,34-0,95)]. Aucune autre caractéristique de la cohorte totale, en amont de l’hospitalisation index, n’a démontré de lien statistiquement significatif. Conclusion : Nos résultats montrent que si l’HTOS est souvent recherchée et trouvée en cas d’admission hospitalière pour chute en Gériatrie, les décisions thérapeutiques qui en découlent sont rarement réévaluées. Ces décisions ayant un caractère multidimensionnel, leur efficacité est complexe à évaluer et devra faire l’objet de nouvelles études. Les conséquences potentielles de l’HTOS (chutes, fractures, pathologies cardiovasculaires) justifient de mieux déterminer les éléments clefs de la réponse multidimensionnelle.