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Médecine
/ 21-06-2023
Al Wazzan Adrien
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Objectifs - La surmortalité des patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est principalement attribuée à la survenue d'arythmies ventriculaires et de mort subite cardiaque. La prédiction de ces évènements reste difficile et largement perfectible. L'objectif de cette étude était de caractériser le profil de risque rythmique des patients atteints de CMH par une analyse de clustering combinant des paramètres conventionnels cliniques et d'imagerie avec des informations dérivées de l'analyse de la déformation (strain) longitudinale du ventricule gauche. Méthode - Au total, 434 patients atteints de CMH (65% d'hommes, âge moyen 56 ans) ont été inclus rétrospectivement dans deux centres de référence (hôpital universitaire d'Oslo et CHU de Rennes) et suivis longitudinalement (durée moyenne 6 ans). Les paramètres mécaniques et temporels ont été automatiquement extraits à partir des courbes segmentaires de strain ventriculaire gauche de chaque patient en plus des données cliniques et d'imagerie classique. Au total, 287 paramètres ont été analysés à l'aide d'une approche de clustering (méthode k-means). Le critère de jugement principal comprenait la survenue de mort subite cardiaque, d’arrêt cardiaque récupéré, de thérapie appropriée par le défibrillateur interne, de tachycardie ventriculaire soutenue et de tachycardie ventriculaire non soutenue au cours du suivi. Résultats - 4 clusters ont été identifiés. Le risque rythmique était plus élevé pour les groupes 1 et 4 avec des taux d’évènements de 26%(28/108), 13%(13/97), 12%(14/120), et 31%(34/109) pour les groupes 1,2,3 et 4 respectivement. Ces 4 clusters différaient principalement par leur mécanique du ventricule gauche avec une diminution sévère et homogène de la déformation myocardique pour le cluster 4 (strain global longitudinal SGL -11%, valeur normale ≥ -20%), une faible diminution pour les clusters 2 et 3 (SGL -17,2 et -16,3%, respectivement) et un retard de déformation et une dispersion temporelle pour le cluster 1 associé à une diminution modérée du SGL (-15,3% ; p <0,0001 pour la comparaison du SGL entre les clusters). Les patients du cluster 4 avaient le phénotype le plus sévère avec un remodelage négatif du ventricule gauche et de l'oreillette gauche (OG) (volume de l’OG indexé 46,6 vs 41,5 ml/m², p=0,04 et fraction d’éjection du ventricule gauche FEVG 59,7 vs 66,3%, p < 0,001) associé à une altération de la capacité d'exercice (% de travail maximal prédit 58,6 vs 69,5% ; p= 0,025). Les patients du groupe 2 présentaient le phénotype le moins sévère (masse ventriculaire gauche 99,6 vs 121 g/m² ; p=0,0001 et volume de l’OG indexé 37,2 vs 44,3 ml/m² ; p=0,04). Les patients des clusters 3 et 1 avaient une atteinte modérée, ils étaient plus âgés pour le cluster 3 (âge moyen 62,1 vs 54,1 ans ; p < 0,0001) et avaient une forme plus souvent obstructive pour le cluster 1 (gradient intra-ventriculaire gauche ≥ 30 mmHg pour 36 vs 23%
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Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition
/ 26-10-2023
Allard Maurine
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Introduction : Peu d’études ont évalué l’impact des hormonothérapies féminisantes sur les fonctions spermatiques des femmes transgenres, l'analyse du spermogramme étant difficile dans cette population. Des biomarqueurs de la fonction Sertolienne, comme le rapport AMH/testostérone totale ou l’inhibine B ont été montrés comme corrélés à la fonction spermatique chez les hommes cis. L'objectif de cette étude était d'étudier chez des femmes transgenres la relation entre la fonction Sertolienne et les concentrations hormonales sous traitement. Matériel et méthodes : De mai 2022 à mai 2023, nous avons mené une étude observationnelle, prospective, transversale et monocentrique dans le service d’Endocrinologie du CHU de Rennes. Résultats : 26 patientes ont été incluses, âgées de 31.8 ± 13.2 ans, sous hormonothérapie féminisante depuis 120.8 ± 115.8 semaines. Il est observé une corrélation positive significative entre les concentrations plasmatiques d'inhibine B celle de testostérone (r=0.623 ; P=0,0005). Des corrélations positives puissantes sont retrouvées entre les taux de FSH et LH, de LH et testostérone. Des corrélations négatives puissantes sont retrouvées entre l’oestradiol et la FSH, l'âge et l’inhibine B, et l’âge et la testostérone. Les patientes traitées par oestrogénothérapie par voie orale ont des taux de FSH supérieurs à celles traitées par voie transdermique. Les patientes avec une oestradiolémie plus basse ont des taux de LH, FSH, testostérone et inhibine B supérieurs à celles avec une oestradiolémie plus élevée. Le rapport AMH/testostérone totale était normal pour l’âge chez 57,7 % des patientes transgenres. Les patientes avec ce ratio normal présentaient des concentrations plasmatiques de testostérone, de LH et inhibine B significativement plus élevés par rapport à celles avec un rapport anormal. Conclusion : Les marqueurs biologiques indirects de la spermatogenèse sont en faveur d’une spermatogenèse peu altérée chez la majorité de nos patientes, associés à une testostéronémie non effondrée et une médiane d’oestradiolémie en deçà des objectifs cibles, en lien avec des traitements anti-androgéniques peu marqués.
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Médecine
/ 14-06-2023
Amici Marion
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Introduction : Des études ont suggéré que l’immunothérapie serait plus efficace si elle était syn-chronisée aux oscillations circadiennes du système immunitaire. Nous avons émis l’hypothèse qu’une administration du traitement l’après-midi chez des patients atteints d’un mélanome métastatique était associée à une moindre survie et à une toxicité accrue. Méthodes : Nous avons analysé rétrospectivement les patients traités par inhibiteurs de points de contrôle immunitaire en première ligne pour un mélanome cutané avancé entre le 1er janvier 2013 et le 1er janvier 2022 au CLCC de Rennes. L’horaire médian de l’ensemble des perfusions (11h00) a été choisi comme seuil pour distinguer le matin de l’après-midi, et les patients ont été répartis dans l’un des groupes selon qu’ils avaient reçu > 50% de leurs cures avant ou après 11h00. Nous avons procédé à un score de propension pour équilibrer les facteurs pronostiques, calculé l’association entre le groupe horaire et le temps de survie à l’aide du modèle de régression de Cox, puis comparé les courbes de survie. Les effets indésirables liés au traitement ont également été étudiés. Résultats : 154 patients ont été inclus, avec un âge médian de 67 ans (IQR 56-75). L’administration d’une majorité de perfusions l’après-midi n’était pas responsable d’une diminution de la survie globale (médiane non atteinte [34,9-non estimable] contre 70,8 mois ; HR = 0,94 [0,63-1,39]) ou de la survie sans progression (22,3 contre 26,5 ; HR = 0,99 [0,71-1,38]). Il n’y avait pas de différence statistique en termes de survie entre les deux groupes. Les effets indésirables de grade III et IV étaient significativement plus fréquents l’après-midi que le matin (33 [34%] contre 6 [11%] respectivement, p-value ajustée = 0,004). Conclusion : L’horaire de l’immunothérapie n’était pas corrélé à la survie, mais une administration le matin semblerait améliorer la tolérance avec moins d’effets indésirables sévères.
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Médecine
/ 07-11-2023
Augay Lauriane
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Introduction : Le diabète gestationnel (DG) est une pathologie fréquente dont la prévalence est en constante augmentation. Son retentissement materno-foetal à court et à long terme incite à renforcer sa prise en charge, basée en première intention sur les règles hygiéno-diététiques. La pratique régulière d’une activité physique (AP) est ainsi recommandée et pourrait améliorer le contrôle glycémique et diminuer le recours à l’insulinothérapie. Cependant, la sédentarité et un faible niveau d’activité physique semblent être d’autant plus prononcés dans cette population. L’Activité Physique Adaptée (APA) est un dispositif d’accompagnement des patients vers un mode de vie physiquement plus actif pendant leur parcours de soins. L’élargissement récent de son champ de prescription apparaît comme une ressource intéressante pour aider les patientes à initier ou maintenir un niveau d’AP suffisant. Objectif : Explorer les facteurs influençant la pratique d’AP chez les femmes ayant un DG et recueillir l’avis ainsi que les attentes de ces patientes concernant la proposition d’accompagnement en APA. Méthodes : Etude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 12 femmes enceintes suivies pour un DG dans l’une des deux principales maternités d’Ille-et-Vilaine. Résultats : Toutes les patientes avaient une vision positive de la pratique d’AP pendant la grossesse, mais peu se sentaient accompagnées par les professionnels de santé dans ce domaine. Malgré la prise de conscience suite au diagnostic de DG de la nécessité d’adopter un mode de vie plus actif, certaines femmes ne savaient pas comment être actives de façon efficace et sécuritaire pendant la grossesse. Elles semblaient désireuses de se voir proposer un programme d’APA, qu’elles perçoivent comme une aide concrète qui pourrait les rassurer et accroître leur motivation. Discussion/conclusion : La survenue d’un DG semble représenter une fenêtre d’intervention pour les professionnels de santé, qui peuvent s’appuyer sur la motivation des patientes pour les amener à adopter un mode de vie plus actif. La proposition d’accompagnement en APA semble particulièrement pertinente pour atteindre les femmes les moins actives, mais ce dispositif peine encore à intégrer le parcours de soins des patientes. Ces résultats ont permis de proposer un support informatif afin de promouvoir la pratique d’AP et de faciliter l’accès à un programme d’APA pour les femmes ayant un DG.
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Droit public
/ 11-12-2019
Bako Piabié Jean-Baptiste
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Récemment apparues dans le paysage des juridictions internationales et eu égard au contexte singulier qui est le leur, la mission des juridictions d’intégration africaines d’assurer le respect du droit communautaire doit être évaluée à l’aune des méthodes d’interprétation utilisées. L’étude de ces méthodes a permis de comprendre le raisonnement des Cours africaines et d’éclairer la conception qu’elles ont de leur mission. Celle-ci se situe dans une opposition entre contrainte et liberté impliquant à la fois dynamisme interprétatif et ancrage dans les limites textuelles des droits communautaires. L’analyse des méthodes a conduit à établir une distinction entre les méthodes d’interprétation d’autonome d’une part et les méthodes d’interprétation dérivée, d’autre part. Les premières sont mises au service de la construction des ordres juridiques communautaires, tandis que les secondes sont utilisées en faveur de la légitimation de l’office des juges. Cette distinction est révélatrice d’une politique jurisprudentielle des juridictions d’intégration africaines tendant à l’affirmation des ordres juridiques africains tout en reconnaissant la nécessité de s’inspirer du droit comparé pour la réalisation de leur office. L’étude des méthodes d’interprétation des Cours de justice des organisations d’intégration africaines met en lumière leurs limites. Toutefois, elle permet de conclure que ces Cours de justice sont des institutions, à part entière, participant au renforcement des processus d’intégration africains.
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Pharmacie
/ 09-02-2024
Bellec Fiona
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Depuis des siècles, le sommeil ne cesse de fasciner du fait de ses mécanismes complexes. Bien qu’il relève d’un besoin vital, la qualité et la quantité du sommeil diminue continuellement en France, s’expliquant par de nombreux troubles du sommeil et principalement l’insomnie. L’insomnie est un problème de santé publique qui touche quasiment 20% de la population française. Ce trouble possède de nombreuses répercussions sur la vie quotidienne des personnes dont il est important d’y remédier. Pour cela, une prise en charge est possible par les techniques cognitivo-comportementales (TCC) ainsi que par la prise de médicaments hypnotiques. Cependant, les hypnotiques sont enclins à de nombreux effets indésirables et possèdent un risque de dépendance et de tolérance non négligeable. Depuis quelques années, des équipes de recherches ont développés une nouvelle classe médicamenteuse : les antagonistes des récepteurs aux orexines. Ces molécules se présentent comme une potentielle alternative aux hypnotiques usuels. Ce manuscrit a pour but d’évaluer quelle serait la place des antagonistes des récepteurs aux orexines dans la prise en charge de l’insomnie selon des critères d’efficacité et de sécurité. Pour cela, la méthode PRISMA a été utilisée comme référence pour effectuer une revue systématique de la littérature. Au total, 41 études ont été incluses dans cette revue.
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Pharmacie
/ 19-01-2024
Bertrand Florian
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Aux Etats-Unis, le cout des médicaments représente une part substantielle des dépenses pour les ménages (1126$ par an par habitant). Les autorités ont tenté d’améliorer l’accès aux médicaments en développant une voie d’accès au marché abrégé pour les médicaments génériques. Cependant l'avènement des nouvelles thérapies, majoritairement biologiques, ont fait exploser les dépenses de santé ces dernières années. Les Etats-Unis ont tardivement développé une voie d’accès pour les médicaments biosimilaires. Ces différentes législations, s'efforcent de concilier innovation et concurrence tout en poursuivant un objectif commun : améliorer l’accès aux médicaments. Les médicaments génériques ont démontré leur capacité à générer des économies, dépassant 1000 milliards de dollars entre 2011 et 2021 aux USA. Les biosimilaires devront affronter de nombreux défis mais il est estimé qu’ils puissent générer des économises de 40 milliards par an à partir de 2026.
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Mathématiques et leurs interactions
/ 06-07-2023
Blochas Paul
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Cette thèse concerne la stabilité d’ondes contenant une discontinuité. Plus précisément, le problème est de comprendre quels sont les chocs qui sont orbitalement stables en temps long dans des topologies encodant de la régularité par morceaux. Ce travail suit le cadre d’existence et stabilité en temps court de perturbations de chocs de référence fourni par des résultats récents. De plus, le problème de l’approximation visqueuse de telles ondes est également considérée, et est le point principal considéré ici. Dans le premier chapitre, la stabilité et l’instabilité d’ondes discontinues dans des problèmes de combustion. Les problèmes sont hyperboliques, et considérées dans des espaces à poids. Le deuxième chapitre et le troisième chapitre sont centrés sur la stabilité asymptotique orbitale d’approximations visqueuses de chocs, dans un cadre scalaire. Le premier cas traité est celui d’un choc de Riemann dont le linéarisé a un spectre qui contient un trou spectral. Le second cas est associé à un choc de Riemann spectralement instable, qui est stabilisé au niveau spectral par l’introduction de poids. Un front lisse au niveau hyperbolique est également étudié de cette façon.
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Droit
/ 20-12-2023
Boudjellal Firouse
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Les mécanismes de marché à l’échelle mondiale transforment le modèle social de l’entreprise de sorte que l’entreprise se déleste de son activité de production centrale dont l’organisation et l’exploitation sont prévues à l’extérieur. Dans cette perspective, l’entreprise étendue désigne un ensemble d’entités économiques et une organisation commune englobant des individus et des milieux dans un périmètre non défini. Ce type d’entreprise très puissante est caractéristique des entreprises de l’ère de la globalisation. Aucun droit n’appréhende l’entreprise étendue par sa dimension humaine alors que son existence substantielle est indéniable et connue. Ce contexte ne permet pas de rechercher et d’engager la responsabilité de la ou des sociétés concernées en cas d’atteintes aux droits humains commises dans une chaîne de valeur. La loi française sur le devoir de vigilance de 2017 inspirée des Principes de Ruggie est innovante car elle vise la protection de la cellule humaine et environnementale de l’entreprise étendue. Pour ce faire, cette loi impose un plan de vigilance à des sociétés selon certaines conditions. De plus, les victimes de faits commis dans les chaînes de valeur peuvent mettre en cause la responsabilité de la société mère ou donneuse d’ordre devant le juge français. Définir les caractéristiques et les effets de la mise en œuvre du devoir de vigilance dans l’entreprise étendue paraît essentiel car il y a manifestement une différence entre le texte et l’esprit de la loi, une différence entre la publication d’un plan de vigilance et le fait de satisfaire à son devoir de vigilance.
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Pharmacie
/ 27-06-2023
Boujonnier François
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Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme en France et en Europe, touchant principalement des individus âgés. Aux stades initiaux de la maladie, dits hormonosensibles, les traitements indiqués sont la chirurgie, la radiothérapie ou l'hormonothérapie de 1ère génération. Lorsque la maladie échappe à la régulation hormonale, progressant vers des stades résistants à la castration, une hormonothérapie de 2ème génération est mise en œuvre. Ces traitements sont connus pour modifier les principales voies de métabolisation et d'élimination des médicaments, présentant ainsi un risque d'interaction médicamenteuse. Ces interactions pourraient affecter de nombreux traitements chez les patients atteints du cancer de la prostate généralement poly-comorbides et polymédicamentés. Les antithrombotiques, souvent prescrits en association avec ces hormonothérapies de 2ème génération, sont particulièrement préoccupants. En cas d'interaction, le déséquilibre des antithrombotiques pourrait entraîner des événements cliniques majeurs tels que des hémorragies, des thromboses veineuses ou des accidents vasculaires cérébraux. L'objectif de cette thèse est d'évaluer le risque d'interaction médicamenteuse entre les antithrombotiques et les hormonothérapies de 2ème génération. Ce travail se décompose en 2 parties : une revue de la littérature et la proposition d'une approche en vie réelle. La première partie détaille les profils pharmacocinétiques des antithrombotiques et des hormonothérapies, prédit les interactions médicamenteuses potentielles et les événements cliniques possibles. Les résultats suggèrent de nombreuses interactions médicamenteuses entre l'apalutamide ou l'enzalutamide et les antithrombotiques, qui doivent être confirmées par une étude en conditions réelles. La deuxième partie présente le schéma général d'une approche pharmaco-épidémiologique sur le SNDS pour étudier l'interaction médicamenteuse. L'approche méthodologique, la population d'étude, l'exposition médicamenteuse, et les critères de sélection envisagés sont présentés et justifiés par rapport à d'autres approches. L'étude AANETH, analyse de pharmaco-épidémiologie utilisant les données du SNDS, devrait permettre d'évaluer l'impact clinique de ces interactions, en particulier pour les antithrombotiques et les premières hormonothérapies de 2ème génération (abiratérone et enzalutamide).
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