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Mathématiques et leurs interactions
/ 06-07-2023
Blochas Paul
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Cette thèse concerne la stabilité d’ondes contenant une discontinuité. Plus précisément, le problème est de comprendre quels sont les chocs qui sont orbitalement stables en temps long dans des topologies encodant de la régularité par morceaux. Ce travail suit le cadre d’existence et stabilité en temps court de perturbations de chocs de référence fourni par des résultats récents. De plus, le problème de l’approximation visqueuse de telles ondes est également considérée, et est le point principal considéré ici. Dans le premier chapitre, la stabilité et l’instabilité d’ondes discontinues dans des problèmes de combustion. Les problèmes sont hyperboliques, et considérées dans des espaces à poids. Le deuxième chapitre et le troisième chapitre sont centrés sur la stabilité asymptotique orbitale d’approximations visqueuses de chocs, dans un cadre scalaire. Le premier cas traité est celui d’un choc de Riemann dont le linéarisé a un spectre qui contient un trou spectral. Le second cas est associé à un choc de Riemann spectralement instable, qui est stabilisé au niveau spectral par l’introduction de poids. Un front lisse au niveau hyperbolique est également étudié de cette façon.
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Médecine physique et de réadaptation
/ 04-07-2023
Painchaud Solène
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La perception du corps dans l’espace peut être perturbée après un accident vasculaire cérébral (AVC). Le but de cette étude est de rechercher une relation entre ces troubles de la perception et la posture, l’équilibre et l’autonomie. Le biais et l’incertitude du longitudinal body axis (LBA) et ceux du subjective straight ahead (SSA) évalués à l’inclusion, puis à J14, J90 et J180, ont été mis en relation avec les tests de posture (scale contraversive pushing (SCP)), d’équilibre (Postural Assessment Scale for Stroke (PASS), Berg Balance Scale (BBS), Timed Up and Go (TUG)) et l’autonomie (Indice de Barthel) au sein d’une base de données comprenant 89 patients post AVC droit subaigus issus d’une étude prospective multicentrique. Le biais du LBA était associé au PASS, au BBS et au Barthel (p < 0.001). Le biais du SSA était associé à l’indice de Barthel (p < 0.001). La mauvaise perception du corps dans l’espace était associée à un trouble l’équilibre et à une moins bonne autonomie. Le LBA est plus fortement associé à l’équilibre. L’évaluation du LBA et du SSA pourraient être intéressant afin de proposer des programmes de rééducation spécifique des troubles de la cognition spatiale et ainsi améliorer la récupération fonctionnelle de ces patients.
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Oncologie médicale.
/ 30-06-2023
Letissier Octave
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Contexte : Le déficit enzymatique en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) est la principale cause de toxicité sévère à la capécitabine. Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), son dépistage doit être réalisé par la mesure de l'uracilémie en France, et une réduction de dose de capécitabine s'impose en cas de valeur > 16 ng/ml. Une adaptation de la dose est également recommandée en cas d'altération de la fonction rénale ou d'âge avancé. Cependant, malgré ces ajustements, des toxicités sévères (≥ grade 3) ou invalidantes (grade 2) persistent. Patients et méthode : Nous avons recueilli les données de patientes atteintes d'un cancer du sein, traitées par capécitabine au Centre Eugène Marquis (Rennes, France), dans le but d’évaluer le rôle prédictif de l'uracilémie sur la toxicité de la capécitabine et de mettre en évidence d'autres facteurs prédictifs de toxicité. L'objectif principal était la survenue de toxicités de grade ≥ 2 (CTCAE 5.0) sous capécitabine. Les objectifs secondaires étaient la survenue de diarrhées de grade ≥ 2, de diarrhées de grade ≥ 3 et de toxicités tardives de grade ≥ 3. Résultats : Entre avril 2020 et juin 2021, 143 patientes ont été inclues dans l'étude. Les principales caractéristiques de notre population étaient : âge médian 62 ans (30-90), ECOG-PS médian 1 (0-3), prédominance de carcinome infiltrant non spécifique (48%), créatinémie médiane 61 umol/l (41-132), uracilémie médiane 9.3 ng/ml (3.6-22.1) dont 3 patientes (2%) avec une uracilémie > 16 ng/ml, une dose médiane de capécitabine de 918 mg/m2 × 2/jour (404-1505) et un traitement principalement utilisé dans un contexte métastatique (80%). Au total, 90 patientes (63%) ont présenté des toxicités de grade ≥ 2, dont 23 de grade 3 (16%). Aucune toxicité de grade 4 ou 5 n'est survenue. Les toxicités de grade 3 les plus fréquentes étaient la diarrhée (5.6 %) et le syndrome main-pied (4.9 %). Aucun facteur prédictif de toxicité de grade ≥ 2 n'a été identifié et l'uracilémie n'était prédictive d'aucune toxicité d'intérêt.
En analyse univariée, la créatinémie médiane (72 vs 61 umol/l, p=0.009) et l'âge médian (72 vs 60 ans, p=0.012) étaient plus élevés en présence de diarrhée de grade ≥ 3 qu'en l'absence de diarrhée, mais ces associations n'ont pas été confirmées en analyse multivariée. Discussion : Notre étude inclut la plus grande cohorte de patientes traitées par capécitabine pour un cancer du sein depuis l'introduction de la mesure obligatoire de l'uracilémie avant traitement par fluoropyrimidine. Selon un modèle de prescription en vie réelle, peu de toxicités sévères persistent sous capécitabine, et l'uracilémie n'est plus un facteur de risque de toxicité sévère, probablement du fait des adaptations thérapeutiques réalisées.
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Chirurgie dentaire
/ 28-06-2023
Hadji Amira
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Objectifs – L'autotransplantation dentaire (ATD) réussie nécessite une préservation du ligament alvéolo-dentaire (LAD) sur les dents donneuses et une bonne vascularisation du site receveur pour garantir le maintien du volume osseux alvéolaire grâce à la stimulation physiologique du LAD. Cette étude rétrospective vise à évaluer le taux de survie et de succès d'un protocole original en deux temps qui utilise la double stimulation parodontale et une réplique 3D de la dent transplantée (DT) pour favoriser la réparation ligamentaire et prévenir l'ankylose et la résorption radiculaire. Matériels & Méthodes – Tous les patients consécutifs suivis au pôle d’Odontologie de Rennes et ayant subi une ATD en deux temps chirurgicaux avec une double stimulation parodontale et l’utilisation d’une réplique 3D de la dent donneuse entre 2017 et 2022 ont été invités à un examen clinique et radiographique de suivi. En premier lieu, les taux de survie ont été calculés sur la base d’une enquête téléphonique. Dans un second temps, un examen de suivi clinique et radiologique a permis de calculer le taux de réussite. Résultats – Vingt-deux dents chez 20 patients ont été transplantées au cours de la période d’étude. Tous les patients ont été contactés avec succès et interrogés par téléphone. L’âge moyen au moment de la chirurgie était de 15,5 ± 3,5 ans. Sur ces 22 DT, 21 étaient encore en fonction et 1 avait été extraite, ce qui donnait un taux de survie de 95,5% après un suivi moyen de 25,2 ± 14,3 mois. Sur les 21 DT admissibles à l’analyse de succès, le suivi clinique et radiologique a montré un taux de réussite de 90,5% avec un LAD normale et aucune ankylose. Conclusion – Le protocole d'ATD utilisé a montré un taux de survie et de succès très satisfaisant à moyen terme. Cette étude suggère que ce protocole standardisé potentialise la cicatrisation du LAD et peut être un traitement viable et prédictible dans la pratique clinique actuelle, en particulier lorsqu'un traitement orthodontique est nécessaire. Des études de suivi à plus long terme sont nécessaires pour évaluer l'efficacité de ce traitement.
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Pharmacie
/ 27-06-2023
Boujonnier François
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Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme en France et en Europe, touchant principalement des individus âgés. Aux stades initiaux de la maladie, dits hormonosensibles, les traitements indiqués sont la chirurgie, la radiothérapie ou l'hormonothérapie de 1ère génération. Lorsque la maladie échappe à la régulation hormonale, progressant vers des stades résistants à la castration, une hormonothérapie de 2ème génération est mise en œuvre. Ces traitements sont connus pour modifier les principales voies de métabolisation et d'élimination des médicaments, présentant ainsi un risque d'interaction médicamenteuse. Ces interactions pourraient affecter de nombreux traitements chez les patients atteints du cancer de la prostate généralement poly-comorbides et polymédicamentés. Les antithrombotiques, souvent prescrits en association avec ces hormonothérapies de 2ème génération, sont particulièrement préoccupants. En cas d'interaction, le déséquilibre des antithrombotiques pourrait entraîner des événements cliniques majeurs tels que des hémorragies, des thromboses veineuses ou des accidents vasculaires cérébraux. L'objectif de cette thèse est d'évaluer le risque d'interaction médicamenteuse entre les antithrombotiques et les hormonothérapies de 2ème génération. Ce travail se décompose en 2 parties : une revue de la littérature et la proposition d'une approche en vie réelle. La première partie détaille les profils pharmacocinétiques des antithrombotiques et des hormonothérapies, prédit les interactions médicamenteuses potentielles et les événements cliniques possibles. Les résultats suggèrent de nombreuses interactions médicamenteuses entre l'apalutamide ou l'enzalutamide et les antithrombotiques, qui doivent être confirmées par une étude en conditions réelles. La deuxième partie présente le schéma général d'une approche pharmaco-épidémiologique sur le SNDS pour étudier l'interaction médicamenteuse. L'approche méthodologique, la population d'étude, l'exposition médicamenteuse, et les critères de sélection envisagés sont présentés et justifiés par rapport à d'autres approches. L'étude AANETH, analyse de pharmaco-épidémiologie utilisant les données du SNDS, devrait permettre d'évaluer l'impact clinique de ces interactions, en particulier pour les antithrombotiques et les premières hormonothérapies de 2ème génération (abiratérone et enzalutamide).
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Médecine
/ 26-06-2023
Lavoisier Gaël
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Introduction et objectif : Les services d’urgences connaissent un phénomène de surcharge s’intensifiant chaque année, avec un nombre de consultations croissant et un manque de lits d’aval. Il en résulte notamment des temps de passage allongés aux urgences. L’impact de celui-ci est peu étudié dans la littérature chez les personnes âgées et en particulier chez les 80 ans et plus, population pourtant en majoration, avec un risque de fragilité et des enjeux différents de la population générale. L’objectif principal de notre étude est de rechercher une association entre le temps de passage aux urgences et la mortalité hospitalière. Nos objectifs secondaires visent à étudier l’association entre ce temps de passage et la durée de séjour hospitalier ainsi qu’à différentes complications du décubitus. Méthodes : Notre étude est une cohorte rétrospective monocentrique de patients de 80 ans et plus hospitalisés après un passage aux urgences du CHU de Rennes. Ils sont divisés en 3 groupes de temps de passages court inférieur à 4 heures, intermédiaire entre 4 et 8 heures et long de plus de 8 heures. L’analyse est réalisée par ajustement et score de propension. Résultats : Sur 10 160 passages, 3 478 patients ont été inclus au total. Nous ne retrouvions pas d’association significative entre le temps de passage et la mortalité hospitalière. Concernant les critères secondaires, nous retrouvions une différence significative de la durée moyenne de séjour hospitalier de 1,2 jours [IC 0,47 ; 1,99] pour les temps de passage intermédiaires et de 1,5 jours [IC 0,82 ; 2,24] pour les temps de passage longs par rapport aux temps de passage courts. Nous retrouvions une différence significative pour les embolies pulmonaires et pour les syndromes de désadaptation posturale avec respectivement un OR à 2,66 [IC 1,06 ; 6,7] et un OR à 1,63 [IC 1,14 ; 2,35] pour les temps de passage longs. Conclusion : Nous ne retrouvions pas d’association entre temps de passage aux urgences et mortalité hospitalière chez les personnes âgées de 80 ans et plus. Il semble exister un lien entre les temps de passages longs et un allongement de la durée moyenne de séjour, ainsi qu’un surrisque d’embolie pulmonaire et de syndrome de désadaptation posturale.
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Médecine
/ 21-06-2023
Al Wazzan Adrien
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Objectifs - La surmortalité des patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est principalement attribuée à la survenue d'arythmies ventriculaires et de mort subite cardiaque. La prédiction de ces évènements reste difficile et largement perfectible. L'objectif de cette étude était de caractériser le profil de risque rythmique des patients atteints de CMH par une analyse de clustering combinant des paramètres conventionnels cliniques et d'imagerie avec des informations dérivées de l'analyse de la déformation (strain) longitudinale du ventricule gauche. Méthode - Au total, 434 patients atteints de CMH (65% d'hommes, âge moyen 56 ans) ont été inclus rétrospectivement dans deux centres de référence (hôpital universitaire d'Oslo et CHU de Rennes) et suivis longitudinalement (durée moyenne 6 ans). Les paramètres mécaniques et temporels ont été automatiquement extraits à partir des courbes segmentaires de strain ventriculaire gauche de chaque patient en plus des données cliniques et d'imagerie classique. Au total, 287 paramètres ont été analysés à l'aide d'une approche de clustering (méthode k-means). Le critère de jugement principal comprenait la survenue de mort subite cardiaque, d’arrêt cardiaque récupéré, de thérapie appropriée par le défibrillateur interne, de tachycardie ventriculaire soutenue et de tachycardie ventriculaire non soutenue au cours du suivi. Résultats - 4 clusters ont été identifiés. Le risque rythmique était plus élevé pour les groupes 1 et 4 avec des taux d’évènements de 26%(28/108), 13%(13/97), 12%(14/120), et 31%(34/109) pour les groupes 1,2,3 et 4 respectivement. Ces 4 clusters différaient principalement par leur mécanique du ventricule gauche avec une diminution sévère et homogène de la déformation myocardique pour le cluster 4 (strain global longitudinal SGL -11%, valeur normale ≥ -20%), une faible diminution pour les clusters 2 et 3 (SGL -17,2 et -16,3%, respectivement) et un retard de déformation et une dispersion temporelle pour le cluster 1 associé à une diminution modérée du SGL (-15,3% ; p <0,0001 pour la comparaison du SGL entre les clusters). Les patients du cluster 4 avaient le phénotype le plus sévère avec un remodelage négatif du ventricule gauche et de l'oreillette gauche (OG) (volume de l’OG indexé 46,6 vs 41,5 ml/m², p=0,04 et fraction d’éjection du ventricule gauche FEVG 59,7 vs 66,3%, p < 0,001) associé à une altération de la capacité d'exercice (% de travail maximal prédit 58,6 vs 69,5% ; p= 0,025). Les patients du groupe 2 présentaient le phénotype le moins sévère (masse ventriculaire gauche 99,6 vs 121 g/m² ; p=0,0001 et volume de l’OG indexé 37,2 vs 44,3 ml/m² ; p=0,04). Les patients des clusters 3 et 1 avaient une atteinte modérée, ils étaient plus âgés pour le cluster 3 (âge moyen 62,1 vs 54,1 ans ; p < 0,0001) et avaient une forme plus souvent obstructive pour le cluster 1 (gradient intra-ventriculaire gauche ≥ 30 mmHg pour 36 vs 23%
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Médecine
/ 14-06-2023
Amici Marion
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Introduction : Des études ont suggéré que l’immunothérapie serait plus efficace si elle était syn-chronisée aux oscillations circadiennes du système immunitaire. Nous avons émis l’hypothèse qu’une administration du traitement l’après-midi chez des patients atteints d’un mélanome métastatique était associée à une moindre survie et à une toxicité accrue. Méthodes : Nous avons analysé rétrospectivement les patients traités par inhibiteurs de points de contrôle immunitaire en première ligne pour un mélanome cutané avancé entre le 1er janvier 2013 et le 1er janvier 2022 au CLCC de Rennes. L’horaire médian de l’ensemble des perfusions (11h00) a été choisi comme seuil pour distinguer le matin de l’après-midi, et les patients ont été répartis dans l’un des groupes selon qu’ils avaient reçu > 50% de leurs cures avant ou après 11h00. Nous avons procédé à un score de propension pour équilibrer les facteurs pronostiques, calculé l’association entre le groupe horaire et le temps de survie à l’aide du modèle de régression de Cox, puis comparé les courbes de survie. Les effets indésirables liés au traitement ont également été étudiés. Résultats : 154 patients ont été inclus, avec un âge médian de 67 ans (IQR 56-75). L’administration d’une majorité de perfusions l’après-midi n’était pas responsable d’une diminution de la survie globale (médiane non atteinte [34,9-non estimable] contre 70,8 mois ; HR = 0,94 [0,63-1,39]) ou de la survie sans progression (22,3 contre 26,5 ; HR = 0,99 [0,71-1,38]). Il n’y avait pas de différence statistique en termes de survie entre les deux groupes. Les effets indésirables de grade III et IV étaient significativement plus fréquents l’après-midi que le matin (33 [34%] contre 6 [11%] respectivement, p-value ajustée = 0,004). Conclusion : L’horaire de l’immunothérapie n’était pas corrélé à la survie, mais une administration le matin semblerait améliorer la tolérance avec moins d’effets indésirables sévères.
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Pharmacie
/ 13-06-2023
Leclainche François
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La mise en place des entretiens pharmaceutiques en officine offre de nouvelles possibilités pour accompagner les patients ayant certains traitements chroniques. Ce nouvel outil a pour objectif de renforcer l’adhésion du patient à son traitement, de lutter contre la iatrogénie médicamenteuse, et d’améliorer l’observance thérapeutique. La maladie de parkinson, pathologie neurodégénérative, nécessite le recours à des traitements complexes et un suivi régulier. Cette thèse a pour but de tester les entretiens pharmaceutiques en conditions réelles pour connaître le ressenti des patients, et voir si ces entretiens représentent une possibilité d’avenir dans la prise en charge officinale de la maladie de Parkinson.
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Pneumologie
/ 06-06-2023
Guirriec Yoann
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Introduction : La protéinose alvéolaire pulmonaire auto-immune (aPAP) est une maladie rare pouvant évoluer vers la fibrose pulmonaire. Les données sur cette évolution et notamment sur les facteurs de risque sont peu développées dans la littérature. Méthodes : Cette étude nationale multicentrique rétrospective a inclus les patients ayant eu un diagnostic de aPAP entre 2008 et 2018 en France et en Belgique. Les données ont été recueillies à partir du dossier médical à l'aide d'un questionnaire standardisé. Résultats : 61 patients ont été inclus dans l'analyse finale avec au moins un scanner au diagnostic et un scanner récent. On retrouvait des signes de fibrose pulmonaire scanographique chez 5 patients (8%) dès le diagnostic et chez 16 patients (26%) sur le second scanner thoracique après une durée médiane de 3,6 années. On retrouvait une exposition à la poussière significativement plus importante chez les patients ayant évolué vers la fibrose pulmonaire (p = 0,015). Le traitement le plus utilisé était le grand lavage pulmonaire dans le groupe non fibrosant (n = 25/45, 57 %) ainsi que dans le groupe fibrose (n = 10/16, 62%). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes. La mortalité était significativement plus importante dans le groupe fibrose (n = 4/16, 25% vs n = 2/45, 4,4% dans le groupe sans fibrose, p = 0,036). Conclusion : Les patients atteints de aPAP présentent une évolution fibrosante dans ¼ des cas. L’exposition à la poussière semble être un facteur de risque important même si la physiopathologie dans la aPAP est moins bien comprise que dans d’autres pneumopathies infiltrantes diffuses telle que la sclérodermie systémique. Cela souligne l’importance de rechercher une exposition environnementale dans la protéinose et la nécessité d’études complémentaires.
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