Cette thèse retrace l’implantation du lambeau de SCIP (Superficial Circumflex Iliac Perforator flap) au CHU de Rennes avec une courbe d’apprentissage initiale (plus de complications) puis une nette amélioration après standardisation du repérage, de la dissection fine/superfine et de la technique générale. Il s’est imposé comme option de premier choix au membre (couverture fine, morphologie adaptée, faible morbidité donneuse) et, en version chimérique (dont ostéocutanée), pour les pertes composites avec d’excellents résultats après échec de greffe osseuse. En reconstruction faciale/intra- orale, nous privilégions des lambeaux fins afin de limiter l’épidermolyse liée à l’œdème, avec renfort cartilagineux si besoin. A travers cette série de 35 lambeaux, nous cherchons à démocratiser le développement des reconstructions par lambeaux de SCIP dans les autres centres. La courte longueur pédiculaire, surtout sur la branche superficielle, impose d’anticiper la stratégie mais ne représente finalement pas une difficulté majeure. En somme, bien planifié et maîtrisé, le SCIP s’affirme comme un véritable « couteau suisse » de la reconstruction.

Introduction : Les dysfonctionnements sexuels féminins sont peu étudiés et abordés malgré une prévalence estimée à 50% des femmes. En médecine générale, seules 8% des femmes sont interrogées sur leur santé sexuelle alors que les médecins généra listes sont souvent leur premier recours. Ce travail s’intéresse aux pratiques des médecins bretons pour aborder et prendre en charge les DSF, ainsi qu’à leurs éventuels freins et attentes pour améliorer cette prise en charge. Matériel et Méthode : Une étude qualitative a été réalisée par entretien semi-dirigés auprès de médecins généralistes rempla çants ou installés en Bretagne. Résultats : Treize médecins ont participé aux entretiens. Les médecins se disaient, pour la plupart à l’aise avec le sujet et ils re connaissaient l’importance de son dépistage même si certains avaient du mal à l’aborder avec leur patiente. La manière d'aborder les DSF était souvent la même. C'était principalement au cours des consultations de gynécologie que les médecins abordaient le sujet même si certains motifs comme les troubles dépressifs et les pathologies chroniques pouvaient être citées. Les médecins commençaient la prise en charge seuls puis orientaient vers d’autres professionnels de la santé sexuelle si besoin. Les principaux freins retrouvés étaient le manque de temps, le manque de solution, mais aussi la culture de la patiente ou son statut relationnel. Les médecins hommes citaient aussi leur genre comme limite à l'abord du sujet La majorité souhaiterait une meilleure formation pour aborder ce sujet sensible et tous soulignaient l’intérêt de sensibiliser davan tage les patientes. Conclusion : L’étude montre que les médecins généralistes abordent peu les troubles sexuels féminins hors des consultations gynécologiques, freinés par le manque de temps et les tabous. Pour faciliter l’abord des DSF en incluant toutes les orientations sexuelles et tous les statuts relationnels des patientes, la mise en place d’une question standardisée serait intéressante. Elle pour rait aussi permettre aux médecins hommes de se sentir moins intrusif. La revalorisation d'une consultation dédiée à la santé sexuelle indépendamment de l'âge pourrait être une piste pour compenser le manque de temps. Une meilleure formation des pro fessionnels et la sensibilisation des patientes pourraient aussi améliorer le dépistage. La santé sexuelle doit être pleinement intégrée à la santé globale des femmes.

Introduction. Une communauté professionnelle territoriale de santé est un regroupement d'acteurs de proximité visant à améliorer l'offre de santé sur le territoire. Suite à la signature de l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) avec l'ARS et l'Assurance maladie, un financement est attribué afin de réaliser plusieurs missions dont l'organisation d'actions territoriales de prévention. Objectif. L'objectif de cette étude est de dresser un état des lieux des actions de prévention mises en place par les CPTS lors de la première année de réalisation de cette mission. Les objectifs secondaires sont d'identifier les freins et les leviers à la réalisation de cette mission. Méthodes. Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective quantitative réalisée auprès des CPTS de France métropolitaine et d'Outre-mer. Les données recueillies concernent les caractéristiques des actions mises en place de M+12 à M+24 après la signature de l'ACI. Le questionnaire interroge secondairement sur l'influence perçue de certains facteurs sur les réalisations. Résultats. Un échantillon de 28 CPTS a été obtenu représentant 7,2 % des CPTS éligibles à l'étude. Entre M+12 et M+24 après la signature de l'ACI, une CPTS réalise en moyenne 3,5 actions s'inscrivant dans une moyenne de 2,6 thématiques. Sur les 97 actions de prévention analysées, les thématiques les plus abordées sont l'alimentation et l'activité physique ainsi que la prévention des cancers. Les porteurs de projet sont une médiane de 4 par action, constitués majoritairement de médecins, infirmiers, pharmaciens et sages-femmes. 18,6 % des actions reposent sur un porteur de projet isolé et seulement 66 % des actions sont interprofessionnelles. Les formats privilégiés des actions sont les évènements dédiés et la diffusion d'informations. La majorité des actions entrent dans le cadre de la prévention primaire. 7 actions évaluées sur 10 apparaissent comme des succès. Les leviers à la mise en place des actions territoriales de prévention par les CPTS sont leur place et pertinence dans cette mission, la bonne articulation avec les actions déjà en place et la présence d'un coordinateur. En revanche, le financement, la charge administrative, l'absence de formation en gestion de projet et le temps des acteurs disponible apparaissent comme des freins. Discussion. Les actions de prévention réalisées par les CPTS semblent pertinentes et en adéquation avec la stratégie nationale de santé. Les médecins généralistes constituent un piler majeur malgré l'implication estimée comme chronophage. Des questionnements émergent à propos de la notion d'interprofessionnalité, encore peu généralisée, et de leadership, parfois individuel. Cette étude ouvre des axes de réflexion. Entre autres, l’efficacité des actions mériterait d'être étudiée ainsi que l'évolution des pratiques dans quelques années.

Contexte : La population agricole est particulièrement concerné en France et en Bretagne par le suicide et la prise en charge des agriculteurs sur le plan psychologique est souvent trop tardive. Bien que les agriculteurs semblent connaitre certains recours possibles, il existe une nette sous consommation de soins en santé mentale et des freins semblent bloquer la prise en charge. Objectif : Connaitre les représentations des consultations psychologiques chez les agriculteurs en Bretagne. Méthodes : Réalisation d’une étude qualitative avec des entretiens semi-dirigés de 16 agriculteurs répartis sur la région Bretagne contactés directement ou recrutés via des cabinets médicaux. L’analyse des données a été faite avec un double codage et une triangulation des données. Résultats : Les consultations psychologiques sont perçues comme un entretien avec une personne, professionnel ou non ou le psychologue, le médecin traitant et la famille ont toutes leur place. Ecoute active, confession, explication de ses problèmes et de son ressenti font partis de la consultation. Cette consultation peut aboutir a une analyse avec identification et compréhension des problèmes ainsi qu’a des perspectives d’évolution. Les attentes de ces consultations sont variées et dépendent du besoin de l’agriculteur. De nombreux freins sont encore très présents et doivent aboutir à des leviers d’action.

Contexte : Les traumatismes sévères en France sont fréquents. L’abdomen est la 3e région la plus touchée. Les patients ayant un traumatisme avec une cinétique élevée sans point d’appel clinique abdominal ou bien avec une cytolyse hépatique sur la biologie sans douleur abdominale, n’ont pas de prise en charge parfaitement établie, l’indication du scanner pose question. Une prescription d’imagerie à l’excès peut augmenter le temps de prise en charge du patient, engendrer une surcharge de demande d’imagerie, une irradiation inutile. Objectif : Cette étude analyse la corrélation entre la cytolyse hépatique et la présence ou non de lésions hépatiques sur le scanner chez les traumatisés sévères, lors de leur prise en charge initiale. Elle cherche également à identifier un seuil d’ASAT et d’ALAT pour lequel le risque d’avoir une lésion hépatique serait quasiment nul. Elle analyse également les facteurs confondants pouvant jouer sur la cytolyse hépatique. Méthodes : L’étude inclut les traumatisés sévères majeurs, pris en charge au CHU de Rennes, en SAUV et au trauma center, du 1er janvier 2020 au 31 décembre 2024. Cette étude correspond à un test diagnostique comparant la cytolyse hépatique au scanner, test de référence. Elle a pour critère de jugement principal la VPP et la VPN. En objectifs secondaires, une étude des facteurs confondants est réalisée ainsi que la détermination d’un seuil d’ASAT normé et d’ALAT normé à l’aide d’une courbe ROC. Résultats : 940 patients ont été inclus dans cette étude dont 102 présentant une lésion hépatique. La cytolyse présente une bonne sensibilité mais une faible spécificité de diagnostiquer une lésion hépatique. La VPN de la cytolyse est bonne à 96,93 % [94,8%;99%]. On observe un fort taux de FP avec 585 patients sur 940. Un seuil d’ASAT normé a pu être établi à 3,49 pour une VPN de 96,82 % [95,5%;98,2%] et un seuil d’ALAT normé à 1,91 pour une VPN de 97,23 % [96%;98,4%]. La présence d’un antécédent hépatique multiplie par 3 le risque d’être faux positif par rapport à tous les autres cas (VP, FN et VN). Conclusion : La cytolyse est un test diagnostique très sensible mais très peu spécifique car il génère beaucoup de FP. La présence d’une cytolyse hépatique est peu prédictive de la présence de lésion hépatique. En revanche, l’absence de cytolyse est un bon reflet de l’absence de lésion hépatique. Ces résultats sont encourageants et pourraient faire l’objet d’une étude multicentrique et d’une puissance supérieure.

Introduction : Le syndrome d’épuisement professionnel des médecins généralistes libéraux est un véritable fléau dans notre société. Peu de travaux de recherche se sont intéressés à la prise en charge des médecins en burn-out. L’objectif principal de cette étude était d’étudier les parcours de soins vécus par des médecins généralistes libéraux ayant été touchés par un syndrome d’épuisement professionnel et de proposer des pistes de réflexion pour améliorer leur prise en charge. Méthode : Une étude qualitative par entretiens semi-dirigés a été menée en Bretagne auprès de médecins généralistes ayant vécu un syndrome d’épuisement professionnel au cours de leur exercice libéral. Les entretiens ont été enregistrés, retranscrits intégralement et anonymisés puis analysés avec une approche inspirée de la phénoménologie interprétative à l’aide du logiciel NVivo 15. Résultats : 13 entretiens ont été réalisés de mars à octobre 2024. Les origines du burn-out sont multifactorielles : professionnelles, personnelles et environnementales. Le burn-out s’exprime par des manifestations émotionnelles, cognitives, comportementales, motivationnelles, physiques et addictives. Le parcours de soins des médecins épuisés se traduit par une prise en charge médicale et paramédicale, personnelle et professionnelle. La prise en charge est multidisciplinaire, souvent tardive, avec une interruption du travail, des thérapies médicamenteuses et non médicamenteuses, parfois un recours aux dispositifs d’aide, rarement une hospitalisation. Le médecin mène un travail personnel de réflexion et d’analyse, redéfinit ses priorités et réalise des changements. Il rééquilibre sa vie personnelle. La reprise d’une activité professionnelle est préparée. La plupart des médecins reprennent l’exercice libéral en réorganisant leur activité, leur emploi du temps et en améliorant leurs conditions de travail, d’autres deviennent salariés. Toutefois, de par leur statut de médecins libéraux, de nombreux freins viennent complexifier leur prise en charge et limiter leur accès aux soins. Les médecins de l’étude partagent leurs conseils pour surmonter cette épreuve. Conclusion : En miroir des freins, la déconstruction de l’image idéalisée du médecin, une évolution de la culture médicale et sociétale, le choix d’un médecin traitant dès les études et après, un dépistage précoce et régulier du burn-out, la définition de la place de chacun en consultation, le développement de formations sur la prise en charge des soignants, le recrutement facilité de remplaçants, une harmonisation de la couverture sociale avec celle des salariés, le choix d’une prévoyance adaptée ainsi qu’une meilleure communication sur les dispositifs d’aide existants afin de faciliter leur accès pourraient améliorer leur prise en charge. Le processus de guérison et de reconstruction est long et éprouvant avec un risque de rechute. Sensibiliser les étudiants en médecine au risque de syndrome d’épuisement professionnel et les former à sa prévention pourrait être envisagé afin de limiter son installation.

Introduction : L’aspergillose pulmonaire chronique (APC) est une infection rare mais sévère touchant surtout des patients immunocompétents présentant des séquelles pulmonaires. Malgré les progrès des antifongiques triazolés et des techniques chirurgicales mini-invasives, la stratégie thérapeutique optimale demeure controversée, notamment quant à la place de la chirurgie et du traitement antifongique périopératoire. Ce travail rétrospectif multicentrique décrit les caractéristiques cliniques, microbiologiques et chirurgicales des patients opérés pour APC, et évalue les facteurs associés à la rechute et à la mortalité postopératoire. Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective, multicentrique et analytique menée entre 2012 et 2021 dans trois centres français (CHU de Rennes, CHU de Rouen, CH de Saint-Brieuc), incluant les patients adultes opérés pour aspergillose pulmonaire chronique confirmée histologiquement, afin d’analyser leurs caractéristiques, les traitements antifongiques et les résultats post-opératoires. Résultats : 48 patients ont été inclus (âge moyen 56 ans, 63 % d’hommes), dont 69 % présentaient une forme complexe d’APC (CCPA). La lobectomie (42 %) et les wedges (33 %) étaient les gestes les plus fréquents, réalisés majoritairement par voie mini-invasive (71 %). Un traitement antifongique a été administré chez 82 % des patients, le plus souvent à la fois en pré- et post-opératoire, sans impact significatif sur le risque de rechute. Les complications postopératoires survenaient chez 60 % des patients, avec une mortalité de 4 % à 30 jours et de 15 % sur la durée du suivi. Le taux de rechute était de 13 % après un suivi médian de 3,5 ans. La chirurgie mini-invasive était associée à une morbidité et une mortalité significativement plus faibles que la thoracotomie, tandis que les formes cavitaires présentaient davantage de complications précoces. Conclusion : La chirurgie des formes chroniques d’aspergillose pulmonaire offre de bons résultats à long terme lorsque les patients sont soigneusement sélectionnés. Les approches mini-invasives devraient être privilégiées, tandis que l’intérêt des antifongiques en périopératoire reste à préciser.

Introduction : Les critères électrocardiographiques actuellement utilisés en routine sont peu performants pour le diagnostic d’infarctus du myocarde par occlusion (IMO).Objectifs : Évaluer la sensibilité et la spécificité d’un algorithme d’intelligence artificielle pour le diagnostic d’infarctus du myocarde par occlusion via l’utilisation d’une application mobile. Comparer les performances de l’application à celles des critères diagnostiques de syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (SCA ST+). Méthode : Les électrocardiogrammes (ECG) de patients ayant consulté aux urgences cardiologiques du CHU de Rennes pour douleur thoracique on été numérisé et interprétés de manière rétrospective à l’aide de l’application mobile étudiée. La référence utilisée pour le diagnostic d’IMO était un score TIMI-flow allant de 0 à 2, ou un score TIMI de 3 associé à un pic de troponinémie T hypersensible supérieur à 1000pg/mL. Résultats : 245 ECG ont été analysé dont 23 correspondaient à un IMO. La sensibilité de l’algorithme intégré par l’application était de 74 % et la spécificité de 97 %. Les critères de SCA ST+ avaient une sensibilité et une spécificité respectivement de 65 % et 99 %. Il n’y avait pas de différence significative entre les performances de l’application et celles des critères électrocardiographiques de SCA ST+. Conclusion : Dans cette étude monocentrique rétrospective, l’utilisation d’un algorithme d’intelligence artificielle en comparaison aux critères diagnostiques usuels semble montrer un gain de sensibilité et une perte de spécificité pour le diagnostic d’IMO. De nouvelles recherches à plus large échelle sont nécessaires afin de déterminer si un tel outil peut améliorer la prise en charge des infarctus par occlusion coronaire

Introduction : L'aspergillose est une maladie causée par les champignons Aspergillus, elle peut entraîner notamment des aspergilloses immuno-allergiques, des aspergilloses chroniques, ainsi que des aspergilloses invasives chez les personnes à risque. L'exposition à Aspergillus peut être retrouvée dans plusieurs environnements professionnels. Il existe peu de données sur la prévalence de l'aspergillose professionnelle en France. Cette étude vise à évaluer la prévalence des infections professionnelles à Aspergillus vues dans les Centres de Pathologies Professionnelles et Environnementales en France à partir des données du réseau RNV3PE. L’objectif secondaire est de décrire les différents types d’affections décrites, d’identifier des facteurs associés à la déclaration en maladie professionnelle. Méthodes : Il s’agit d’une étude nationale, multicentrique et rétrospective à partir des données de la base du RNV3PE incluant tous les cas d’aspergillose en lien avec le travail sur la période 2001 à 2023. Les données recueillies comprenaient les caractéristiques démographiques des patients, les facteurs favorisants les infections fongiques, les caractéristiques de l'aspergillose et les informations socioprofessionnelles. L'aspergillose a été classée en aspergillose immuno-allergique, aspergillose localisée/chronique ou aspergillose invasive. Une analyse multivariée par régression logistique et une analyse en cluster ont été effectuées. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel R Studio®. Résultats : La prévalence des cas d’aspergillose professionnelle chez les adultes de plus de 18 ans retrouvée à la suite de l’extraction des données du RNV3PE dans la population française était de 0,16 [0,13 - 0,19] pour 100 000 habitants. Parmi les 86 patients avec une aspergillose professionnelle, 57 (66%) étaient des hommes, d’âge médian de 49 [40-55] ans. Les principales atteintes étaient immuno-allergiques 63 (73%) dont principalement des asthmes aspergillaires 26 (42%) et des ABPA 23 (46%). Au total, 64 (74%) étaient des salariés, un quart des agriculteurs (24%). La déclaration en maladie professionnelle était préconisée à 32 patients (37%). Les mesures de prévention étaient principalement organisationnelles. Après analyse multivariée, seule une imputabilité forte de l’exposition aspergillaire était indépendamment associée avec la déclaration en maladie professionnelle. L’analyse en cluster a mis en évidence deux groupes qui se distinguaient par la déclaration ou non en maladie professionnelle. Conclusion : Les maladies en lien avec une exposition professionnelle à l'Aspergillus sont sous-diagnostiquées et n’entrainent que rarement une déclaration en maladie professionnelle. La connaissance des tableaux de maladies professionnelles, l’identification des expositions aspergillaires professionnelles et la connaissance des moyens de prévention à l’exposition aspergillaire sont essentielles pour mieux prendre en charge les travailleurs exposés à Aspergillus.

L’objectif de cette étude est d’identifier les produits ou activités à forte émission de gazs à effet de serra, au sein d’une réanimation polyvalente. Un eco-audit a été réalisé au sein de la réanimation polyvalente de Saint-Brieuc, via des méthodes d’analyse en cycle de vie, en facteurs monétaires, ou d’analyse hybride. Les émissions de gazs à effet de serre ont été estimées à 61.1 kgCO2e par patient-jour, pour l’année 2022. Les potentiels leviers d’actions retenus sont les médicaments injectables, les gants, les seringues et les tubulures de perfusion. Un manque de données persiste quant à l’impact de la production des médicaments, ainsi ces résultats sont susceptibles d’évoluer. La consommation de gaz, le transport et l’alimentation des professionnels ont aussi été identifiés comme d’autres leviers d’action. Des études futures dédiées aux actions sur ces différents leviers seraient d’un grand intérêt.