Les hypersensibilités retardées aux bêtalactamines sont fréquentes en pédiatrie, rarement allergique et sont souvent bénignes. Les recommandations européennes de 2016 et 2021 étaient de réintroduire directement le médicament suspect sans tests cutanés préalables. Les modalités de réintroduction ne sont pas consensuelles. Il y a peu de données dans la littérature sur la pratique des allergologues libéraux, fréquemment confrontés à cette situation. L’objectif de cette thèse est de décrire les différents types de prise en charge des allergologues travaillant dans le Grand Ouest de la France en cas de réactions non immédiates non sévères aux bêtalactamines chez l’enfant. La première partie de cette thèse est une introduction générale sur les hypersensibilités médicamenteuses avec un focus sur les hypersensibilités non immédiates non sévères aux bêtalactamines chez l’enfant. La deuxième partie présente une étude descriptive transversale basée sur un questionnaire de pratiques des allergologues du Grand Ouest de la France concernant la prise en charge d’une réaction non immédiate non sévère aux bêtalactamines chez l’enfant

Objectif : Développer un score prédictif de sortie précoce après pancréatectomie gauche. Contexte : Des progrès majeurs ont été réalisés en chirurgie pancréatique. La mise en œuvre d'une réhabilitation précoce après l'intervention a contribué à réduire la durée d’hospitalisation ainsi que les complications post-opératoires. Les patients ayant bénéficié d’une pancréatectomie gauche sans complication pourraient sortir rapidement, mais il n'existe aucun moyen de les identifier. Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique dans laquelle ont été analysées les données des patients ayant subi une pancréatectomie gauche entre 2014 et 2019. Les résections élargies, les tumeurs localement avancées, les chirurgies d'urgence et/ou palliatives ont été exclues. Le critère de jugement principal était la sortie précoce de l'hôpital dans les cinq jours suivant l'intervention, sans complication post-opératoire ni réadmission. La validation interne a été réalisée par la méthode de bootstrap. Le score pour le modèle final a été développé en arrondissant les coefficients du modèle de régression logistique. Chaque variable significative a été associée à des points, qui additionnés ensemble forment le score. Résultats : 1163 patients sont inclus et 52 (4,5 %) ont atteint le critère de jugement principal. Parmi les variables incluses dans le modèle multivarié, les facteurs indépendants associés au résultat étaient la section parenchymateuse à l’agrafeuse, la section au niveau de l’isthme, le temps opératoire et l'abord mini-invasif. À partir de ces variables, un score allant de 17 à 47 prédisant une sortie précoce dans les cinq jours a été calculé. Le score le plus élevé prédit avec 11,8 % la possibilité d'une sortie précoce dans les cinq jours et le plus bas avec 98,8 % un risque d'hospitalisation supérieure à cinq jours. Conclusion : Un score prédictif a été développé pour aider à mieux identifier les patients éligibles ou non éligible à une sortie précoce au 5ème jour postopératoire après une pancréatectomie gauche.

Introduction : L’Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI) est la manifestation aux membres inférieurs de l’athérosclérose. Outre la prévention et le traitement médicamenteux, la chirurgie peut être indiquée. Depuis les années 2010, la chirurgie endovasculaire est la chirurgie de choix. Nous allons chercher à identifier les niveaux organisationnels pouvant affecter le volume de prises en charge interventionnelles ambulatoires versus conventionnelles. Matériel et méthode : Les sources ont été les données médico-administratives du PMSI sur la période 2015-2022. Une analyse de l'autocorrélation spatiale a été réalisée avec le test I de Moran. La tendance spatio-temporelle a été mesurée avec le test de Mann-Kendall. La modélisation a été réalisée avec une analyse multi-niveaux comprenant les niveaux établissement d’intervention, département et région. Le modèle était de type Restricted Maximum Likelihood (REML). Les variables retenues étaient le nombre total de patients, l’incidence COVID par département et par région, le statut juridique de l’établissement, le score d’Elixhauser des patients, et le ratio ETP-IDE/lits de chirurgie ouverts par établissement. Résultats : Nous avons montré une évolution spatio-temporelle dans le sens du virage ambulatoire en France de 2015 à 2022. Nous avons identifié les niveaux comme des éléments importants de la constitution du modèle, réfutant ainsi le postulat d’indépendance des unités statistiques. Parmi les trois niveaux considérés, le niveau établissement était celui qui apportait le plus de variance attribuable. Le statut juridique était la variable d’établissement affectant le plus le nombre de prises en charge ambulatoires dans un établissement. Conclusion : Les niveaux organisationnels jouent un rôle prépondérant dans la prise en charge ambulatoire versus conventionnelle des patients opérés pour AOMI.

Objectifs. L’objectif principal de ProVAC était d’identifier les variables orientant le choix des professionnels entre signalement judiciaire (SJ) et information préoccupante (IP) et d’en proposer une représentation statistique ; l’objectif secondaire était de quantifier la part des alertes émises par les professionnels de santé. Méthode. Les SJ et IP reçus par les tribunaux judiciaires et cellules de recueil des informations préoccupantes bretons durant huit semaines ont été inclus. Les variables qualitatives étaient données en effectifs et fréquences, les variables quantitatives en moyennes ± écarts-types. Les modèles multivariés et classifications statistiques ont été réalisés à l’aide du logiciel RStudio. Résultats. Au total, l’analyse comptait 373 SJ et 597 IP. Les violences physiques, violences sexuelles, un comportement hypersexualisé de l’enfant et un niveau scolaire « collège » étaient plus souvent retrouvés dans les SJ ; et les troubles somatiques et du comportement aspécifiques, difficultés scolaires et comportements de mise en danger dans les IP. Les classifications statistiques reposaient principalement sur les violences sexuelles, violences physiques, un auteur du milieu familial et une négligence éducationnelle. Les professionnels de santé représentaient 30 % des alertants, principalement des médecins (14 % des alertants, 47 % du milieu « santé »). Discussion. Plusieurs modèles de classification statistique simples d’interprétation ont pu être proposés, et une progression de la place des professionnels de santé dans le dispositif de protection de l’enfance a été mise en évidence (dernier chiffre publié par le CNOM : 5 %).

Contexte : L'endométriose est une maladie chronique caractérisée par une douleur pelvienne chronique. Cette douleur est souvent exacerbée par la sensibilisation centrale, un phénomène qui amplifie la perception de la douleur. Objectif : Évaluer l’efficacité de la prescription en pratique courante de l'électrostimulation transcutanée en mode « gate control » par les gynécologues sur la douleur, la sensibilisation pelvienne, la qualité de vie et le score de catastrophisme chez les patientes atteintes d'endométriose et de douleurs pelviennes chroniques. Méthodes : Trente patientes du CHU de Rennes, atteintes d'endométriose et de douleurs pelviennes chroniques, ont reçu une électrostimulation transcutanée entre septembre 2022 et février 2023. Des évaluations de la douleur, de la sensibilisation pelvienne, de la qualité de vie, et du score de catastrophisme ont été réalisées à l'aide de questionnaires standardisés et validés avant et après 1, 3 et 6 mois d'utilisation de l'appareil d'électrostimulation. Résultats : Après 1 mois d'utilisation de l'appareil, il n'y avait pas de différence significative sur les évaluations de l'EVA habituelle, de la sensibilisation pelvienne, de la qualité de vie ou du score de catastrophisme. Cependant, après 3 mois, une amélioration significative a été observée dans toutes ces mesures, qui s'est maintenue à 6 mois. Notamment, l'EVA habituelle de la douleur a significativement diminué (p=0,029), la sensibilisation pelvienne a diminué (p=0,039), la qualité de vie évaluée par le score EHP5 s'est améliorée (p=0,003), et le score de catastrophisme a diminué significativement (p=0,003). Conclusion : L'électrostimulation transcutanée en mode « gate control » prescrite par les gynécologues parait envisageable en pratique courante et peut être efficace pour réduire la douleur, la sensibilisation pelvienne, et améliorer la qualité de vie et le score de catastrophisme chez les patientes atteintes d'endométriose et de douleurs pelviennes chroniques. Ces résultats sont très utiles, en particulier pour les patientes qui ont besoin d’une prise en charge de la douleur mais qui sont confrontés à des longs délais d’attente pour des consultations avec des médecins spécialistes, en particulier dans le contexte des faibles ressources des centres de prises en charge de la douleur.

Les CAR T-cells anti-CD19 ont été approuvés pour le traitement du lymphome diffus à grandes cellules B (LBCL) en rechute ou réfractaire. Les cytopénies représentent l’effet secondaire le plus fréquent après un traitement par CAR T-cells. Le support transfusionnel est un marqueur des cytopénies sévères. Il impacte directement la qualité de vie des patients et présente des toxicités spécifiques telles que la surcharge martiale ou volémique. Les transfusions sont également connues pour affecter l’immunité par des phénomènes appelés transfusion-related immunomodulation (TRIM), et pourraient donc impacter l’efficacité des CAR T-cells. Nous avons analysé les données de 671 patients inclus dans le registre national DESCAR-T, traités par CAR T-cells anti-CD19 commerciaux pour un LBCL, et pour qui les données transfusionnelles exhaustives ont été collectés dans la base de données de l’Etablissement Français du Sang. Au total, 401 (59.8%) et 378 (56.3%) patients ont reçu au moins une transfusion dans les 6 mois précédant et suivant l’injection des CAR-T, respectivement. Le nombre de patients transfusés et de nombre moyen de produits transfusés augmentaient progressivement pendant la période des 6 mois pré-CAR, atteignaient un pic pendant le premier mois post-CAR (phase précoce) et diminuaient ensuite au cours du temps. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de transfusion à la phase précoce étaient un âge > 60 ans, un ECOG PS ≥ 2, un traitement par axi-cel (vs tisa-cel), les transfusions pré-CAR et un score CARHEMATOTOX ≥ 2. Les facteurs prédictifs de transfusion retardée (après le premier mois et jusqu’au 6ème mois) étaient les transfusions pré-CAR, le score CAR-HEMATOTOX ≥ 2, un ICANS ≥ 3 (seulement pour les transfusions de globules rouges) et l’utilisation du tocilizumab (seulement pour les transfusions de plaquettes). Nous n’avons pas trouvé d’association entre les transfusions et le taux de réponse. Cependant, les transfusions précoces (globules rouges et plaquettes) étaient associées à une survie sans progression (PFS) et une survie globale (OS) plus courtes. Les transfusions tardives en plaquettes étaient associées à une PFS et une OS plus courtes alors que les transfusions retardées en globules rouges n’impactaient ni la PFS ni l’OS. La mortalité liée au lymphome et la mortalité non liée à la rechute étaient toutes les deux augmentées dans la population transfusée.

Contexte : Après implantation ou remplacement d’un défibrillateur automatique implantable (DAI), les patients sont légalement soumis à une restriction de conduite automobile pour un délai variable suivant l’indication, à savoir 3 mois en cas de prévention secondaire, 1 mois en cas de prévention primaire et une semaine en cas de remplacement de boitier. Dans cette étude, nous avons évalué l’incidence de survenue d’une arythmie ventriculaire durant l’année suivant la procédure d’implantation ou remplacement et confronté nos résultats avec les recommandations actuelles de restriction de conduite. Méthode : Étude de cohorte rétrospective menée au CHU de Rennes, incluant les patients ayant bénéficié d’une implantation de DAI en prévention primaire, secondaire ou d’un remplacement de boîtier de DAI entre 2015 et 2021. Nous avons utilisé la formule de “risk of harm” définissant le seuil acceptable de risque pour reprise de la conduite automobile chez un conducteur porteur d’un DAI, avec un cut-off admis de 5 pour 100 000 (0.005%). Résultats : 914 patients ont été suivis pendant 384±66 jours. Parmi les 438 patients primo-implantés en prévention primaire, 14 ont présenté un évènement au cours du suivi, avec une incidence stable et inférieure à 1% durant chaque trimestre. Parmi les 216 patients primo-implantés en prévention secondaire, 39 patients ont présenté un évènement, dont la majorité durant le premier trimestre (25 patients, 11.5%). Les patients en prévention secondaire ont présenté plus d’arythmies ventriculaires le premier trimestre que ceux en prévention primaire (11.5% vs. 0.92%, p<0.001). Parmi les 260 patients ayant bénéficié d’un remplacement de boîtier, l’incidence de survenue d’une arythmie ventriculaire est restée faible. Le « risk of harm » calculé mensuellement est resté inférieur au seuil accepté de 0.005% dans chacun de ces groupes. Conclusion : Les patients primo-implantés en prévention secondaire présentent un risque de récurrence d’arythmies ventriculaires significativement plus élevés durant le premier trimestre que le reste de l’année, sans jamais dépasser le seuil accepté de « risk of harm ». Les patients primo-implantés en prévention primaire, comme les patients ayant bénéficié d’un remplacement de boitier, présentent un faible risque de survenue d’arythmie ventriculaire, ce qui pourrait conduire à une diminution de leur délai de restriction à la conduite automobile.

Introduction : La mucoviscidose est une maladie génétique rare à transmission autosomique récessive répandue dans la population caucasienne. Des récentes revues de la littérature semblent indiquer une altération des tissus amélaires des dents permanentes chez des patients porteurs de mucoviscidose associée à un risque carieux individuel élevé. Objectifs : Cette étude s’inscrit dans un but d’évaluer l’état actuel des connaissances des patients porteurs de mucoviscidose sur leur spécificité à développer la maladie carieuse. Méthodes : Un questionnaire portant sur les habitudes alimentaires, l’hygiène bucco-dentaire et les connaissances des patients est proposé aux patients porteurs de mucoviscidose adultes (> ou = à 18 ans) suivis au sein de trois CRCM (centres de ressources et de compétences pour la Mucoviscidose) de la région Bretagne affiliés au réseau « Muco Ouest ». Résultats : La majorité des patients adultes porteurs de mucoviscidose inclus déclarent ne pas avoir de connaissance de répercussions possibles de leur maladie au niveau dentaire, en particulier des anomalies de l’émail. Les résultats semblent indiquer une auto-évaluation du risque carieux modérée et une hygiène bucco-dentaire correcte ; malgré un apport sucré régulier lors de l’alimentation. Conclusion : L’étude actuelle tend à confirmer les récentes données établies par la littérature. Une communication concernant les atteintes amélaires serait également intéressante afin de mieux alerter la population malade ; au travers notamment d’une meilleure sensibilisation des professionnels du milieu médical non spécialistes du domaine bucco-dentaire.

Introduction : Le concept de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) est aujourd’hui au centre des préoccupations et l’élaboration d’une prise en charge analgésique adaptée et optimisée est nécessaire dans la prise en charge globale du patient. Ainsi, l’analgésie contrôlée par le patient par voie orale (ACP Oxycodone) a été introduite dans le service de Chirurgie Orthopédique du CHU de Rennes en 2018. Matériels et Méthodes : Cette étude rétrospective monocentrique comparative a analysé 655 patients de chirurgie orthopédique programmée sous anesthésie générale de janvier 2017 à mars 2019, 140 dans le groupe ACP orale et 515 dans le groupe ACP IV. Le critère de jugement principal était la consommation morphinique sur les premières 24 heures post opératoires en équivalent morphinique intraveineux (EMI). Les critères de jugement secondaires étudiaient les critères d’efficacité et de sécurité de l’ACP. Résultats : Les deux groupes différaient sur la prévalence des cardiopathies, la consommation d’opioïdes en préopératoire, sur l’ALR, l’infiltration chirurgicale ainsi que sur la titration morphinique en SSPI. La consommation morphinique en EMI sur les premières 24 heures post opératoires était réduite de 5,07 mg [-8.31 ; -1.83] en faveur du groupe ACP orale en analyse multiva-riée toutes chirurgies confondues. Les critères d’efficacité ne montraient pas de différence sur l’échelle numérique de la douleur à tout temps jusqu’à 48 heures post opératoires (p=0,5665). Cependant, il existait une durée de séjour plus courte dans le groupe ACP orale (5,1 jours±2,8 vs 6,3 jours±3,8, p<0,0001). Les critères de sécurité retrouvaient une oxygéno-requérance plus importante dans le groupe ACP IV (56% vs 29%, p<0,0001). La consommation morphinique ré-duite de l’ACP orale persistait dans le sous-groupe ALR (9 mg de moins [-13.6 ; -4.41], p=0,0002) et ALR combinée à l’infiltration chirurgicale (2.75 mg de moins [-12,61 ; -1,23], p=0,0176), au contraire du sous-groupe infiltration chirurgicale seule (p=0,1382). Après ajustement du type d’ACP selon les groupes chirurgicaux, il n’y avait pas de différence significative sur la consommation morphinique des premières 24 heures post opératoires (p=0,1162). Conclusion : La consommation de morphine durant les premières 24 heures post opératoires était moindre avec l’ACP orale Oxycodone en comparaison à l’ACP IV dans le service de Chirurgie Orthopédique entre 2017 et 2019. L’ACP orale semble remplir d’une part les critères d’efficacité en assurant une analgésie équivalente avec une durée de séjour plus courte et d’autre part les critères de sécurité en présentant une oxygéno-requérance plus faible.

Le transfert de l’activité de stérilisation dans une Unité Mobile de Stérilisation (UMS) est un défi à relever : assurer la continuité de l’activité dans des locaux restreints avec une capacité de traitement diminuée tout en respectant les exigences réglementaires. Ce projet requiert une forte anticipation et une maîtrise des évènements susceptibles d’affecter le processus de stérilisation. L’Analyse Préliminaire des Risques a conduit à l’identification de 68 scénarii de risque, dont 20 de criticité inacceptable. Afin de supprimer ou d’atténuer ces risques, 32 actions de maîtrise ont été mises en œuvre. L’efficacité de ces mesures a pu être évaluée grâce au suivi d’indicateurs d’activité et de qualité. Ce travail a permis de fédérer toute l’équipe autour du projet UMS.