Les critères d'attribution des greffons cardiaques sont d'une importance vitale pour la prise en charge des patients souffrant d'insuffisance cardiaque avancée. Ils sont définis indépendamment par chaque pays et influencent à la fois la mortalité en liste d'attente et le devenir des patients transplantés. En 2018, un nouveau système a été introduit en France pour améliorer la stratégie d'allocation. Cet article visait à évaluer l'impact de ce changement sur la mortalité à 1 an et le profil des patients à la transplantation. Dans cette étude observationnelle monocentrique menée au CHU de Rennes, nous avons inclus tous les patients transplantés cardiaques entre le 1er janvier 2010 et le 1er juillet 2022, à l'exclusion des greffes multi-organes. Les caractéristiques des patients au moment de la transplantation ainsi que les résultats précoces et à distance ont été extraits d'une base de données interne et comparés selon la stratégie d'allocation. Au total, 252 patients transplantés au cours de cette période ont été inclus : 168 (67%) avec l'ancienne stratégie d'allocation, 84 (33%) avec la nouvelle. Il n'y avait pas de différence de mortalité à 1 an (18,5 vs. 15,5%, log-rank p=0,60), malgré un changement significatif des caractéristiques des patients au moment de la transplantation. Il y a en effet eu une augmentation de la proportion de patients en provenance de réanimation (9,5 vs. 34,3%), au détriment des patients admis depuis le domicile (49 vs. 32%) ou une hospitalisation (41 vs. 28%, p<0,001). Plus de patients étaient sous ECMO (7,7 vs. 34,5%, p<0,001) et sous ventilation mécanique (3,6 vs. 10,7%, p=0,048), mais le nombre de patients sous catécholamine seule a diminué (28 vs. 14,3%, p=0,024). La prévalence d’une assistance longue durée au moment de la transplantation est restée inchangée (18,5 vs. 19%, p=1,0). Il n'y avait aucune différence de fonction rénale ou hépatique préopératoire. Nous avons observé un changement dans les caractéristiques des patients au moment de la transplantation, avec une augmentation de la proportion de patients venant de réanimation, sous ECMO et sous ventilation mécanique, sans aucune différence de fonction rénale ou hépatique. Le changement de stratégie d'allocation en France semble avoir amélioré l'accès à la transplantation pour les patients les plus gravement malades, sans affecter la mortalité post-transplantation

Introduction : L’aplasie fébrile est une urgence médicale. Une administration d’antibiotique dans l’heure qui suit l’arrivée du patient aux urgences est préconisée. Matériel et méthode : Nous avons évalué la prise en charge de l’aplasie fébrile aux urgences de Rennes entre 2016 et 2023. Le critère de jugement principale est le délai avant administration de l’antibiothérapie. Résultats : Le délai d’administration est en moyenne de 4h51 avec un délai moyen de prescription de 3h42. Conclusion : Plusieurs éléments pourraient permettre de réduire ce délai avec notamment une meilleure identification des patients à risque d’aplasie fébrile dès l’IAO, un signalement plus adapté de ces patients, un prélèvement sanguin réalisé plus rapidement et une communication plus importante entre les soignants.

Contexte et objectif : Ce travail de thèse se décompose en deux articles qui traitent du même sujet : la problématique des cancers radio-induits après radiothérapie de cancer de prostate. Le premier article correspond à une revue de la littérature intitulée : « La radiothérapie du cancer de prostate augmente-t-elle le risque de seconds cancers ? » (acceptée dans le journal « Cancer/Radiothérapie »). Cette revue a analysé les données issues de 30 études, majoritairement anciennes et de faible niveau de preuve scientifique. Avec les techniques contemporaines d’irradiation des cancers de prostate, la question des cancers radio-induits reste controversée. Le second article correspond à un article original avec son résumé ci-dessous. La radiothérapie quotidienne guidée par l'image (IGRT) est la technique standard actuellement recommandée pour la radiothérapie du cancer de la prostate. Entre 2007 et 2012, l'essai STIC-IGRT a randomisé un total de 470 patients atteints de cancer de la prostate pour qu'ils reçoivent une IGRT quotidienne ou hebdomadaire. La publication initiale dans le Red journal en 2018 a montré, avec un suivi médian court de 4,1 ans, que l'IGRT quotidienne améliorait significativement la survie sans récidive biochimique et diminuait la toxicité rectale. Cependant, de manière inattendue, la survie globale et le risque de second cancer étaient significativement moins bons dans le bras IGRT quotidienne, remettant en question le bénéfice de l'IGRT quotidienne. L'objectif du second article était de mettre à jour ces résultats. Matériels et méthodes : Nous avons mis à jour et effectué de nouvelles analyses statistiques concernant la survenue de métastases, de seconds cancers ainsi que la survie (et, en cas de décès, la cause du décès). Résultats : Au total, 99 % des patients ont été mis à jour. Le suivi médian était de 11,7 ans. Il n'y a pas eu de différence statistiquement significative en survie globale entre les deux groupes (p= 0,815). L'IGRT quotidienne a réduit de manière significative l'incidence des récidives cliniques (y compris les métastases à distance) par rapport à l'IGRT hebdomadaire (14% contre 26% ; p=0,003) et a amélioré de manière significative la survie spécifique du cancer de prostate (95% contre 88% ; p=0,017). L'incidence des seconds cancers était significativement plus élevée dans le groupe IGRT quotidienne (22% vs 14% ; p= 0,021). Cependant, ces seconds cancers étaient majoritairement localisés en dehors du pelvis (81% vs 82%) et leur temps médian d'apparition après la radiothérapie restait court (4,6 vs 5,5 ans). Enfin, il n'y avait pas de différence significative concernant la survie spécifique liée aux seconds cancers (p= 0,051). Conclusion : Avec plus de 10 ans de suivi, notre étude est la première à démontrer que l’IGRT quotidienne réduit significativement le risque de récidive clinique (y compris les métastases à distance), ce qui se traduit par un bénéfice en survie spécifique. L'IGRT quotidienne est associée à un risque plus élevé de seconds cancers, toutefois principalement localisés en dehors du pelvis et avec un temps médian de survenue de moins de cinq ans après la radiothérapie, ce qui exclut l'hypothèse d'un cancer radio-induit. Au total, l'IGRT quotidienne devrait rester la technique standard pour le cancer de prostate.

Contexte : Les patients porteurs d’une cardiomyopathie hypertrophique sarcomérique présentent souvent des symptômes d’insuffisance cardiaque à FEVG préservée. Actuellement, les traitements proposés dans les recommandations sont restreints. Les inhibiteurs du SGLT2 ont récemment démontré une efficacité majeure dans l'HFpEF. Nous avons donc voulu explorer l'impact de ces traitements (dapagliflozine ou empagliflozine) sur la fonction myocardique et la capacité fonctionnelle. Méthodes : Pour cette étude, nous avons recruté 46 patients atteints de CMH non obstructive d'août 2019 à janvier 2023 ; 18 étaient traités par dapagliflozine ou empagliflozine et 28 témoins ont été inclus. Les données de l'échocardiographie d'effort et de l’épreuve d’effort cardiorespiratoire ont été recueillies avant et après l'introduction du traitement. Nous avons comparé les pics de VO2 moyens avant et après l'introduction des gliflozines. L’objectif principal était d'identifier les paramètres prédictifs d'une amélioration du pic de VO2. Résultats : Quarante-six patients symptomatiques atteints de CMH ont été inclus. Soixante-dix pourcents étaient des hommes, l'âge moyen était de 58,1±12,2 ans, le pic de VO2 moyen était de 21,6±7 ml/kg/min à l’inclusion. Le strain de la paroi libre du ventricule droit est un facteur prédictif significatif d’une amélioration du pic de VO2 chez les patients traités avec des inhibiteurs du SGLT2 (R= 0,76 ; p<0,05). Le strain de la paroi libre du ventricule droit est le seul paramètre échographique présentant une interaction avec le traitement (p d’interaction = 0,05). Le pic de VO2 et les autres paramètres de l’épreuve d’effort cardiorespiratoire n’ont pas significativement variés après 5 mois de traitement. Conclusion : Les inhibiteurs du SGLT2 n’ont pas significativement améliorés la capacité fonctionnelle de tous les patients CMH. Néanmoins, avoir un strain de la paroi libre du VD normal est un facteur prédictif significatif en faveur d’une amélioration du pic de VO2.

Introduction : Les antibiotiques occupent une place centrale dans le traitement des infec-tions et leur administration sous-cutanée (SC) en population gériatrique est commune. La ceftriaxone est l’antibiotique le mieux documenté en SC, mais les données sur la tolérance de cette voie d’administration sont controversées. Objectif : Nous avons comparé la tolérance clinique et biologique de la ceftriaxone adminis-trée par voie SC à celle de la voie intraveineuse (IV) chez les patients âgés de plus de 75 ans. Méthode : Notre étude monocentrique, rétrospective sur base de données clinico-administrative, a comparé la survenue d’effets indésirables (EI) associés à l’administration de ceftriaxone par voie SC ou IV chez des patients âgés sur le CHU de Rennes de mai 2020 à février 2023. La fréquence de survenue de chaque EI ainsi que le statut vital et le devenir au 21e jour ont été étudiés. Résultats : Le groupe SC comptait 402 patients et le groupe IV 3387. Les patients du groupe SC étaient plus âgés et relevaient davantage du statut de soins palliatifs. Dix-huit pour cent des patients du groupe SC ont présenté au moins un EI contre 40% dans le groupe IV (RR = 2,21). La mortalité était plus importante au 21e jour dans le groupe SC indépen-damment de l’âge, du sexe et du statut de soins palliatifs. Conclusion : La tolérance de la ceftriaxone administrée en SC chez les patients âgés de plus de 75 ans semble supérieure à celle administrée en IV. La voie SC, plus facile d’utilisation et moins pourvoyeuse d’EI, a une place dans le traitement des infections dans la population gériatrique. Des études complémentaires sont cependant requises pour comprendre le taux de mortalité plus important lié à la voie d’administration SC.

Introduction Les atrésies de l’œsophage long gap (AOLG) constituent un réel défi chirurgical. Nous évaluons l’impact de la prise en charge par thoracoscopie des AOLGs sur la morbi-mortalité à court terme entre 2010 et 2022 en France. Matériel-Méthode Cette étude multicentrique, rétrospective inclus toutes les AOLGs avec anastomose œsophagienne réalisée par thoracoscopie. Résultats 38 patients ont été inclus dont 21 anastomose primaire différée (APD) et 17 tractions. Les complications post opératoires étaient de 94,4%. La méthode par traction avait une durée d’hospitalisation (p<0,001) et de réanimation supérieure (p=0,02). L’évolution nutritionnelle des tractions était moins bonne avec 23,5% de nutrition orale exclusive à 1 an (vs 66,7% APD, p=0,01). Discussion Il s’agit de la plus grande cohorte de patients opérés d’une AOLG par thoracoscopie. Cette prise en charge a un taux de complications élevées et la méthode par APD semble supérieure. Conclusion La prise en charge des AOLGs reste un défi chirurgical et la thoracoscopie est réservée à des chirurgiens experts.

Contexte – La classification française des « codes couleur » pour les césariennes non programmées propose trois catégories selon le degré d’urgence. Elle a été instaurée en 2014 au sein de la maternité du CHU de Rennes. En 2020, une première étude locale sur le sujet avait montré une amélioration significative du respect du protocole des codes couleur au cours du temps. Cependant l’influence sur le pronostic néonatal restait à démontrer. Objectifs – Notre objectif principal consiste à évaluer l’impact spécifique de ce protocole sur les issues néonatales. Les objectifs secondaires sont l’évaluation des complications maternelles et des modalités d’anesthésie, en particulier le recours à l’anesthésie générale. Matériels & Méthodes – Une étude observationnelle monocentrique rétrospective a été menée au CHU de Rennes, incluant l’ensemble des patientes pour lesquelles une césarienne en urgence a été réalisée en code orange, en code rouge, ou d’indications similaires, entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2021. Un critère composite de morbidité et de mortalité néonatale a été défini comme critère de jugement principal. Un échantillon de 1301 patientes et 1346 nouveau-nés a été analysé. Résultats – Le respect du protocole augmente significativement au cours du temps, pour atteindre en 2021 : 97.8% de code couleur approprié à l’indication (p<0.0001), et 92.1% de concordance entre code couleur et délai décision-naissance (p<0.0001). En revanche, seule une légère amélioration peu significative des données néonatales est apparue (p=0.5873). Quant aux risques de complications maternelles, ils ne sont pas majorés, sans différence selon le code couleur. Conclusion – Ce protocole des codes couleur reste un repère pertinent qu’il convient toutefois d’adapter à chaque situation clinique en salle de naissance.

Objectif: Déterminer la prévalence de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (PAD) en fonction de la méthode de calcul de l’index de pression systolique de cheville (IPS); évaluer l’association de l’IPS avec la mortalité globale et la distance maximale de marche (DMM). Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique (2014-2022). L’IPS était calculé avec la pression artérielle de cheville la plus haute (sIPS) et la plus basse (mIPS). Les patients étaient divisés en 3 groupes: No-PAD (sIPS et mIPS >0.90), Suspected-PAD (sIPS >0.90, mIPS ≤0.90) et PAD (sIPS et mIPSI ≤0.90). Résultats: Sur 707 patients, 7.5% étaient No-PAD, 15.0% étaient Suspected-PAD et 77.5% étaient PAD. La médiane de suivi était 4.1 (1.6, 5.8) ans. Quatrevingt-cinq patients sont décédés: 1 No-PAD, 8 Suspected-PAD et 76 PAD. La DMM (en mètres) était de 349+/-195 (No-PAD), 299+/-181 (Suspected-PAD), et 256+/-163 (PAD). Conclusion: Utiliser le mIPS augmente la prévalence de PAD en identifiant des patients qui semblent avoir un risque intermédiaire de mortalité et une DDM moins altérée que les PAD.

Introduction : Les soins de suite et réadaptation (SSR) vont être soumis à une augmentation des demandes liées au vieillissement populationnel. La pertinence des admissions en SSR est donc un enjeu majeur pour la prise en charge optimale des patients. L'objectif de l'étude était d'analyser les demandes de SSR en médecine aigue pour élaborer des actions d'amélioration du processus d'admission en SSR. Méthode : Cette étude était composée d’une revue de pertinence avec des experts et d’une étude qualitative par entretien semi dirigé auprès des patients et leurs aidants. Résultats : Sur 34 patients inclus dans la revue de pertinence, 32 % (n=11) avaient une demande de SSR non pertinente. Le manque d'information a été relevé sur 18 % (n=5) des demandes de SSR mises en attente. Conclusion : Une connaissance partielle des orientations possibles après les soins aigus et des informations à transmettre aux SSR étaient probablement des freins à la pertinence des parcours de soins.

Introduction. La douleur, motif de consultation majeur aux Urgences, résulte de mécanismes physiologiques et psychologiques complexes. Son évaluation, par les échelles actuellement validées présente des limites. Celles-ci focalisent le patient sur l’intensité de la douleur, négligeant la part émotionnelle de cette dernière et favorisant l’effet nocebo. Une nouvelle échelle, l’échelle de confort, semble un outil pertinent, utilisant une communication dénuée de suggestion négative, qui permettrait une prise en charge plus globale de la douleur. Nous avons voulu étudier celle-ci dans un service d’Urgences dans le but d’optimiser l’analgésie des patients consultant pour des motifs douloureux, traumatologiques et médicaux. Méthodes. Notre étude est une étude descriptive observationnelle monocentrique d’évaluation des pratiques professionnelles comparant l’utilisation d’une échelle de confort à l’échelle visuelle analogique de douleur (EVA) habituelle dans l’évaluation initiale des patients consultant aux Urgences du CHU de Rennes du 6 au 11 juin 2022 pour un motif douloureux, traumatologique ou médical. Les patients étaient divisés en deux groupes, le groupe Confort et le groupe Douleur. Chaque patient était d’abord évalué à l’aide de l’échelle affiliée à son groupe puis par l’autre échelle. Une réévaluation était réalisée à distance de la prise en charge initiale par la première échelle. L’objectif principal de l’étude était de déterminer l’impact sur la perception douloureuse de l’utilisation d’une échelle de confort dans l’évaluation de la douleur aux Urgences, selon le motif de consultation, traumatologique ou médical. Le critère de jugement principal résultait de la comparaison de l’intensité de l’EVA à l’accueil des Urgences selon le groupe d’affiliation (Douleur ou Confort). Les critères de jugement secondaires évaluaient la répercussion de cette nouvelle échelle sur la consommation d’antalgiques et l’efficacité de l’analgésie. Résultats. Parmi les 204 patients inclus, il n’y a pas de différence significative dans l’intensité de la sensation douloureuse que l’évaluation initiale soit réalisée par une échelle de confort ou l’EVA douleur, qu’importe le motif de consultation. Il existe une différence significative du besoin et de la consommation d’antalgiques, avec une demande accrue d’antalgiques chez les patients du groupe Confort et consultant pour un motif traumatique. Il n’y a pas de différence significative pour l’analgésie des patients consultant pour un motif médical. Il n’y a pas de différence significative dans l’intensité et l’évolution de la sensation douloureuse lors de la réévaluation, que l’échelle soit celle de la douleur ou du confort, qu’importe le motif de consultation. Conclusion. L’évaluation de la douleur par une échelle de confort aux Urgences au cours de l’évaluation initiale des patients douloureux n’a pas permis la diminution de la sensation douloureuse qu’ils consultent pour un motif médical ou traumatologique. Cependant, l’évaluation par le confort semble pertinente pour une prise antalgique et globale du patient aux Urgences et mériterait d’autres études pour une meilleure utilisation.