Contexte : La majorité des français souhaite leur fin de vie à domicile. l’évolution démographique et la complexité de la prise en charge fait intervenir plusieurs professionnels dont la HAD entraînant un confusion des rôles. Méthodologie : étude qualitative inspirée de la Grounded Theory et basée sur des entretiens semi dirigé auprès de médecins généralistes libéraux des Côtes d’Armor et Ille et Viliane. Résultats : 9 entretiens ont été conduit avec une tendance à la saturation des données à partir du 7° entretiens. L’âge des participants était de 32 à 65 ans avec une expérience de 1 à 33 ans de médecine libérale. Quatre concept ont émergé : préservation des professionnels du système de santé, pédagogie des stratégies thérapeutiques envers le patient et son entourage soignant, l’apprentissage vers l’autonomie et sa propre préservation psychologique. Conclusion : le médecin généraliste a une place indispensable dans les soins de fin de vie à domicile par sa proximité avec le patient et son entourage ainsi que sa connaissance du système de santé dans son ensemble.

Introduction : La littérature française concernant l’eczéma atopique chez les patients de phototype foncé est limitée. Des études suggèrent un phénotype clinique différents chez ces patients. Objectif : L’objectif principal de cette étude était de décrire les caractéristiques cliniques de l’eczéma atopique chez des patients de phototype foncé et très foncé. L’objectif secondaire consistait à établir une cartographie des photographies d’eczéma atopique de peaux foncées dans des ouvrages médicaux de référence en dermatologie. Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude observationnelle transversale descriptive multicentrique. Des dermatologues ont décrit, à l’aide d’un questionnaire, l’eczéma atopique de patients de phototype V et VI, inclus au cours d’une consultation. Une analyse descriptive et bivariée des données a été réalisée. La cartographie a été établie à partir de 8 ouvrages de référence en dermatologie, en calculant le pourcentage de photographies de patients de phototype V et VI au chapitre eczéma atopique. Résultats : 50 patients de phototype V et VI ont été inclus dans cette étude : 30 enfants et 20 adultes. 76 % des patients présentaient une atteinte hors des plis, 78 % présentaient des lésions hyperpigmentées, 52 % une lichénification, 50 % une hyperpigmentation péri-orbitaire, 40 % un eczéma folliculaire. Les ouvrages de référence étudiés contenaient 17 % de photographies de peaux foncées au chapitre eczéma atopique, 0 % pour les ouvrages francophones. Conclusion : Des phénotypes cliniques différents des peaux claires et des descriptions habituelles de l’eczéma atopique ont été mis en avant : une atteinte plus fréquente de la face et du cou, des faces d’extension et de la zone péri-orbitaire avec des lésions plus fréquemment folliculaires, nummulaires et lichénifiées chez les patients de phototype V et VI. Une plus grande diversité serait souhaitable dans les ouvrages et les études dermatologiques afin qu’ils soient plus représentatifs de la population.

L’épilepsie est un trouble neurologique qui affecte 0.6% à 0.7% de la population mondiale et se caractérise par des crises récurrentes dues à une activité cérébrale anormale. Pour certains patients épileptiques ne répondant pas de façon satisfaisante aux traitements médicamenteux, il convient parfois de recourir à la chirurgie, nécessitant au préalable une bonne connaissance de la zone épileptogène responsable du déclenchement des crises. Ainsi, nos travaux portent sur l’inférence de la connectivité cérébrale effective à partir de signaux EEG de profondeur et de surface afin d’identifier au mieux les réseaux épileptiques. Dans un premier temps, nous avons exploré des approches basées dictionnaires et proposé une nouvelle approche qui, appliquée sur des signaux intracérébraux, a permis d’identifier correctement les graphes de propagation lors de la phase ictale. Nous avons ensuite développé une approche innovante "tout-en-un" combinant simultanément localisation des sources et estimation de connectivité à partir de signaux de surface. Celle-ci s’est avérée performante et robuste sur des schémas simulés par l’expert.

L’infertilité est un problème de santé publique récent et fréquent, et la prise en charge des couples infertiles par les médecins généralistes est un enjeu important. Dans notre étude quantitative réalisée par questionnaires auprès de médecins généralistes bretons, la grande majorité des médecins généralistes, en tant que médecin de premier recours, ont déjà été confrontés à une plainte d’infertilité, mais cela est peu fréquent et pas toujours abordé lors d’une consultation dédiée. Bien que l’infertilité soit une pathologie de couple, ce sont les femmes qui semblent évoquer davantage cette problématique auprès des médecins généralistes. Même si face à une plainte d’infertilité les médecins sont actifs dans la prise en charge de leurs patients, les connaissances et pratiques des médecins généralistes sont à renforcer concernant l’âge de prise en charge et le bilan paraclinique à réaliser. Il paraît pertinent de pratiquer un dépistage chez les populations cibles et une consultation dédiée de couple semble indispensable pour assurer une prise en charge globale du couple infertile. Parmi les pistes pour améliorer la prise en charge de ces couples, la nécessité de formation spécifique, la mise à disposition de ressources claires à destination des médecins généralistes et la coordination renforcée avec les centres de d’AMP, en particulier dans les zones de désert médical, semblent nécessaires pour mieux prendre en charge le couple infertile.

Introduction : Le PAI est un document de plus en plus présent dans les écoles et bien connu des équipes éducatives et médicales. Cependant, les études ont surtout montré les différents freins à leur application sans se pencher sur le ressenti et l’appropriation du document par les professionnels des écoles. Objectif : explorer l’appropriation du PAI par les professionnels des écoles. Méthode : étude qualitative menée par le biais d’entretiens individuels auprès de 11 enseignants et 3 ATSEM en France exerçant actuellement en école publique élémentaire ou maternelle. Résultats : Ce travail met en évidence une application variable des PAI mais souvent de qualité. En revanche, il met également en lumière des difficultés individuelles et collectives à leur application, notamment l’aspect anxiogène des situations à risque et la frustration quant à un travail pluriprofessionnel limité, pouvant favoriser des dérives dans les demandes et l’application des PAI. Conclusion : Le PAI s’intègre bien dans les écoles, mais les différents acteurs autour du document gagneraient à travailler ensemble, tout en incluant le médecin généraliste plus encore que dans la simple rédaction. La nécessité du travail interprofessionnel fait d’autant plus sens que d’autres méthodes d’inclusion scolaire semblent encore mieux intégrées et réalisées.

Contexte : Les troubles neurocognitifs sont une pathologie courante des personnes âgées. Les troubles du sommeil sont un facteur de risque, facteur prédictif ou facteur aggravant de troubles cognitifs. Cependant, les textes de support des bilans cognitifs en médecine générale ne mentionnent pas le sommeil.   Objectif : Étudier l’acceptabilité, en soins primaires, d’un outil de dépistage des principaux troubles du sommeil de la personne âgée devant une plainte cognitive.   Méthode : Compilation de trois questionnaires validés en gériatrie (durée de sommeil, ODSI et RBD1Q) en un outil de dépistage. Réalisation d’entretiens collectifs auprès de médecins généralistes puis analyse inductive des données avec triangulation.   Résultats : Deux entretiens collectifs ont été menés. La cotation et la formulation de l’ODSI apparaissent complexes pour les participants. La durée de sommeil et le RBD1Q sont jugés simples et efficaces. Mais une formulation personnalisée par le praticien serait en pratique plus adaptée.  Les médecins interrogés ne font pas de lien spontanément entre sommeil et cognition. Discussion : Après une modification de la partie sur la somnolence diurne, le questionnaire semble utilisable comme support lors d’une consultation de médecine générale dédiée au bilan cognitif. L’utilisation du questionnaire pourrait être évaluée en consultation mémoire. Une étude de faisabilité du questionnaire auprès des patients âgés serait pertinente.

Introduction : Lors de la transition hôpital-ville, les modifications thérapeutiques effectuées par les médecins hospitaliers peuvent être insuffisamment communiquées aux médecins généralistes. La hiérarchie implicite issue de l’histoire des disciplines médicales peut également influencer les relations entre médecins généralistes et hospitaliers et des enjeux de pouvoir pourraient se traduire dans la poursuite ou non de modifications thérapeutiques effectuées en situation d’hospitalisation. Méthode : Étude qualitative basée sur des entretiens semi-dirigés auprès de 20 médecins généralistes exerçant en Bretagne, France. La première partie d’exploitation des résultats porte sur le suivi des modifications thérapeutiques. La deuxième partie porte sur la hiérarchie implicite entre le médecin traitant et le médecin hospitalier, et vise à documenter de potentiels éléments de soumission à l’autorité. Résultats : Les médecins généralistes perçoivent la révision des ordonnances systématique en cours d’hospitalisation comme bénéfique. Des difficultés persistent dans le suivi post-hospitalisation, souvent liées à des comptes rendus tardifs ou peu clairs, en particulier sur les modifications thérapeutiques. Ces obstacles sont associés à des problèmes de communication entre généralistes et hospitaliers, et à un manque de collaboration perçue. La hiérarchie implicite en médecine peut induire une forme de soumission des généralistes aux recommandations hospitalières, même en cas de désaccord. Néanmoins, les généralistes s’appuient sur d’autres généralistes et la proximité avec leurs patients pour adapter les prescriptions aux besoins individuels et psychosociaux, renforçant ainsi leur autonomie professionnelle. Plus la collaboration est conjointe, plus elle est perçue comme enrichissante, soulignant l’importance d’un soin partagé fondé sur la réciprocité et la responsabilité mutuelle. Conclusion : Si la relation interprofessionnelle oscille entre obéissance contrainte et partenariat actif, elle souligne également l’importance de repenser la collaboration au-delà des modes de communication classiques, notamment dès les premières années de formation médicale, afin de déconstruire l’idée persistante d’une domination des spécialités hospitalières sur la médecine générale.

Introduction : les directives anticipées (DA) représentent le moyen d’expression des volontés du patients pour sa fin de vie, dans une situation où il ne serait pas à même d’exprimer sa volonté. Le taux rédactionnel est peu élevé en France. A l’ère du numérique, au-delà de la forme, se pose la question du support. Est il possible d’envisager des outils rédactionnels en lien avec le numérique pour les DA ? Matériel et méthodes : ce travail s’appuie sur une méthodologie qualitative par théorisation ancrée avec des entretiens semi dirigés, mené selon un guide d’entretien et jusqu’à suffisance des données. Après la retranscription des verbatims, une analyse par étapes a été réalisée : étiquetage, propriétés, catégorisation et analyse axiale. Résultats : 10 entretiens ont été menés, mettant tout d’abord en évidence une large méconnaissance du dispositif des DA, rendant parfois difficile la projection dans des outils numériques rédactionnels. Un intérêt y est cependant perçu : fluidité, rapidité, et accessibilité. Les proposer permet une évolution en lien avec l’époque actuelle, rendant les DA plus faciles à rédiger selon certains sujets. Le numérique prend également son sens dans la possibilité d’offrir des outils informationnels, associés aux outils rédactionnels. L’objectif perçu est d’offrir un ou des supports supplémentaires, en plus du rôle de l’accompagnement « humain ». Conclusion : une évolution du dispositif actuel vers de nouveaux outils complémentaires semble pertinente. Cependant, une amélioration de la communication autour de ce dispositif et de son cadre juridique semble nécessaire. Plusieurs pistes sont envisagées : de nouvelles campagnes médiatiques, une alerte systématisée de la sécurité sociale, etc… Concernant les outils rédactionnels, une utilité est perçue afin de varier les supports proposés et de les rendre accessible au plus grand nombre. La maturation de ces idées avec une bonne connaissance du sujet pourrait faire émerger un outil offrant un contenu éducationnel et une possibilité rédactionnelle.

Cette thèse explore l’influence de l’opinion publique dans le contexte du changement climatique, sur les entreprises extractives. Cette influence est appréhendée par les concepts d’attention du public et de désapprobation de l’opinion publique. Dans un premier chapitre, nous étudions l’impact du contexte réglementaire sur la rentabilité ex-post des entreprises fossiles. Nous montrons que la performance financière des entreprises extractives se détériore en période d’incertitude réglementaire climatique ou de réglementations environnementales mises en place plus strictes, seulement lorsque l’attention du public à l’égard des enjeux climatiques s’intensifie. Par la suite, nous approchons la désapprobation des entreprises extractives par l’opinion publique au travers du phénomène de stigmatisation. Dans le second chapitre, nous observons qu’une hausse de la désapprobation réduit significativement, mais faiblement, la rentabilité ex-post des entreprises extractives, mais aussi leur contrainte financière, avec des différences selon la localisation des entreprises. Dans le troisième chapitre, nous observons l’efficacité de la désapprobation pour pousser les entreprises extractives à réduire leurs émissions de gaz à effet de serre selon différentes caractéristiques financières. Nous notons une réduction significative mais faible des émissions lorsque la désapprobation s’intensifie. Cette réduction est d’autant plus importante que l’entreprise se diversifie vers des activités durables.

Introduction : Le territoire français fait face à des inégalités d’accès aux soins qui se creusent avec le vieillissement de la population et l’inégale répartition de l’offre médicale. Des alternatives se développent afin de renforcer l’accès territorial aux soins dans les zones en tension. L’objectif de cette étude est de recueillir le ressenti des personnes âgées vivant dans un désert médical sur l’accès aux soins primaires et les alternatives utilisées en cas de non-disponibilité de leur médecin traitant. Méthode : Il s’agit d’une étude qualitative réalisée à partir de 13 entretiens semi-dirigés auprès de personnes de 65 ans ou plus vivant seules dans une zone médicalement sous-dotée d’Ille-et-Vilaine ou des Côtes d’Armor. Résultats : On constate un ressenti mitigé sur l’accès aux soins dans les communes étudiées, avec des expériences vécues positives dans l’ensemble mais un ressenti global sur l’offre médicale péjoratif et pessimiste. Le ressenti est influencé par de multiples paramètres dont les stratégies d’adaptation mises en place, le degré d’exigence et les valeurs personnelles. Le réseau relationnel des personnes interrogées a une importance particulière et l’isolement social semble renforcer la pénibilité des difficultés rencontrées. Plus que l’accès géographique au médecin, c’est sa disponibilité et ses qualités d’écoute qui renforcent un ressenti positif des patients. Les alternatives utilisées en cas de non-disponibilité du médecin traitant sont principalement l’appel du 15 et la consultation de médecins de garde, mais les infirmiers en pratique avancée et les pharmaciens sont également évoqués. Une meilleure diffusion de l’information concernant ces alternatives auprès des personnes âgées semble être nécessaire à leur utilisation optimale. Conclusion : Les personnes interrogées attendent des solutions concrètes avec une implication plus importante du gouvernement et des municipalités. Le développement d’aides au déplacement et d’autres initiatives pour lutter contre l’isolement des personnes âgées semble être important pour limiter le sentiment d’abandon que certains ressentent ainsi que la stigmatisation dont ils peuvent être victimes.