La réforme de décentralisation du réseau routier national non concédé, initiée par la loi « 3DS » de 2022, constitue un moment charnière dans la recomposition des rapports entre l’État et les collectivités territoriales dans le champ des politiques de transport. Cette réforme pose deux questions : la réforme « à la carte » du RRNNC traduit-elle un déplacement d’une compétence historiquement régalienne vers des logiques de régulation territoriale ? Autrement dit, peut-on envisager, dans cette réforme, la route moins comme un objet sectoriel que comme une ressource mobilisée dans des échanges et régulations politiques multiniveaux ? Pour y répondre, cette thèse analyse les logiques de cette réforme « à la carte » à travers deux dimensions : la mise à l’agenda et la réception territorialisée. La première partie identifie les conditions et mécanismes expliquant son inscription à l’agenda gouvernemental ; la seconde examine la diversité des réceptions territoriales à l’aide des méthodes mixtes. Le travail aboutit à trois résultats centraux : (i) L’État a abdiqué sur son réseau routier structurant, affaibli par un discrédit institutionnel, condition permissive de la réforme. (ii) La mise à l’agenda de cette réforme a été rendue possible dans un contexte où le gouvernement, en quête de stabilisation territoriale, offrait des gages aux élus locaux. (iii) La réception de la réforme apparaît davantage guidée par le rapport des collectivités à l’État et par leurs relations politiques et institutionnelles aux autres niveaux de collectivités, au sein des configurations régionales, que par leurs préférences sectorielles ou leurs capacités à mettre en œuvre une politique routière. Dans ce cadre, la réforme routière interroge le devenir d’une politique historiquement centralisée et régalienne, désormais soumise à des logiques de négociation et de différenciation territoriales, où la route devient un instrument de transaction et un vecteur de stabilisation politique dans les relations entre niveaux de gouvernement.

Les Enterococcus faecium résistants à la vancomycine (ERVfm) sont responsables d’épidémies hospitalières. Un nouveau « Sequence Type », le ST117, circule à l’échelle mondiale et a récemment été détecté en France, sans étude nationale à ce jour. L’objectif était d’analyser les déterminants épidémiologiques, phénotypiques et génomiques des souches ST117 isolées en France de 2017 à 2024. Au total, 136 isolats d’ERVfm ont été collectés par le Centre National de Référence (CNR). Les souches provenaient de 27 départements, majoritairement dans un contexte de colonisation, et 68 % étaient porteuses du gène van. L’analyse phylogénomique, basée sur les cgSNP, a révélé 7 clusters génomiques étroitement apparentés (≤ 20 SNP), dont trois principaux (Cluster 1 = 54 souches, Cluster 2 = 34, Cluster 3 = 24), correspondant à des transmissions clonales de souches hyper-épidémiques. Des liens phylogénétiques avec des souches allemandes, belges, danoises et néerlandaises ont également été observés. Cette étude met en évidence la diffusion de clones hyper-épidémiques d’E. faecium ST117 en France, en lien avec la circulation européenne, soulignant la nécessité d’une surveillance renforcée pour le contrôle des ERV.

L’ustekinumab, anticorps monoclonal anti-IL12/IL-23, est indiqué dans les Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin (MICI) incluant la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique. Ses différentes spécialités pharmaceutiques incluent des formes de stylos ou de seringues (Stelara® et biosimilaires). Les objectifs de cette étude étaient (i) d’évaluer la perception des patients sur les différents dispositifs d’administration de l’ustekinumab, et (ii) d’identifier les leviers et freins conditionnant l’acceptabilité d’un switch vers les biosimilaires de l’ustekinumab. Du 20 janvier au 10 juillet 2025, une étude observationnelle prospective a été conduite à l’aide d’un questionnaire standardisé de 27 items, distribué aux patients atteints de MICI sous traitement par STELARA® Parmi les 33 répondants, près de 58% préféraient le stylo auto-injecteur, jugé plus simple d’utilisation, tandis que la seringue était perçue comme moins douloureuse et moins anxiogène par ses utilisateurs. Plus de 75% des répondants ignoraient la notion de biosimilaire. La confiance envers le médecin apparaissait comme le principal levier d’acceptation d’un passage au biosimilaire, la confiance dans leur pharmacien n’étant que marginalement rapporté. Les patients préférant le stylo optaient majoritairement pour une initiation ou une poursuite de traitement avec le STELARA® stylo. En revanche, ceux qui préféraient la seringue se montraient plus partagés entre le STELARA® seringue et son biosimilaire seringue. En conclusion, ces résultats montrent que le choix des patients repose davantage sur le dispositif d’administration que sur la distinction entre biomédicament et biosimilaire. Au regard de l’évolution récente des missions confiées aux pharmaciens d’officine incluant la substitution vers les biosimilaires, il apparaît essentiel de renforcer leur rôle dans le parcours de soins des patients atteints de pathologies chroniques, afin de contribuer activement à l’adhésion thérapeutique de ces patients.

Contexte : La FPI est une maladie interstitielle pulmonaire progressive au pronostique défavorable. Son évaluation repose traditionnellement sur des paramètres cliniques et fonctionnels, toutefois des paramètres radiologiques émergent de plus en plus comme des déterminants pertinents de son évolution. L’IA permet de nos jours une quantification automatisée et reproductible de ces paramètres à partir des scanners thoraciques de routine. Objectifs : Identifier, chez des patients atteints de FPI, des facteurs pronostiques pulmonaires et extra-pulmonaires issus du scanner, à l’aide de biomarqueurs quantitatifs dérivés de l’IA. Méthodes : Nous avons conduit une étude rétrospective monocentrique incluant 357 patients atteints de FPI diagnostiquées entre 2007 et 2025. Un scanner initial (CT1) et jusqu’à deux scanners de suivi (CT2 vers 14 mois, CT3 vers 46 mois) ont été analysés à l’aide d’outils d’IA validés. Les paramètres quantifiés comprenaient l’étendue de la fibrose pulmonaire, le SMI, la DMO et les fractures vertébrales. Les épreuves fonctionnelles respiratoires et les données cliniques ont été recueillies en parallèle. Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes ou la transplantation pulmonaire. Les associations entre les caractéristiques dérivées du scanner (à l’inclusion ou selon leur évolution) et le devenir ont été évaluées par modèles de régression de Cox. Résultats : Au cours d’un suivi moyen de 56 mois, 226 patients (63,3 %) ont présenté le critère principal. À l’inclusion, l’âge plus avancé (HR 1,03 ; IC 95 % 1,01–1,05), une CVF plus faible (HR 0,98 ; IC 95 % 0,97–0,99) et une fibrose plus étendue (HR 1,03 ; IC 95 % 1,02–1,04) étaient des prédicteurs indépendants de mortalité ou transplantation. Longitudinalement, la baisse de la CVF (HR 1,10 ; IC 95 % 1,05–1,15) et la progression de la fibrose (HR 1,12 ; IC 95 % 1,05–1,20) restaient constamment associées à un risque accru. Lors du premier suivi, la diminution de l’IMC (HR 1,04 ; IC 95 % 1,00–1,08) surpassait le T12-SMI (HR 1,00 ; IC 95 % 0,96–1,05) en analyse multivariée, tandis qu’au dernier suivi, le T12-SMI (HR 1,25 ; IC 95 % 1,08–1,46) montrait une valeur pronostique supérieure à l’IMC (HR 1,02 ; IC 95 % 0,91–1,14). L’ostéoporose (46,8–57,8 %) et les fractures vertébrales (17,4 %) à l’inclusion étaient fréquentes mais non pronostiques. Conclusion : L’étendue et la progression de la fibrose demeurent les marqueurs pronostiques les plus puissants, mais le déclin longitudinal de la masse musculaire thoracique apporte une valeur pronostique supplémentaire, indépendante de la fonction respiratoire. En revanche, la densité osseuse et les fractures vertébrales, bien que très fréquentes, n’étaient pas associées à la survie.

La daptomycine est un lipopeptide cyclique naturel dont l’activité bactéricide singulière et le profil de tolérance favorable lui ont permis de s’imposer progressivement comme une alternative thérapeutique précieuse dans le traitement des infections causées par Corynebacterium spp., bien que cette indication ne soit pas officiellement reconnue. Cependant, depuis 2009, une quinzaine de cas ont rapporté l’émergence in vivo d’une résistance de haut niveau à la daptomycine chez Corynebacterium spp. Ce phénomène, rare mais probablement sous-estimé, survient en moyenne après 20 jours de traitement et semble favorisé par certains facteurs comme le recours à la daptomycine en monothérapie, à une posologie insuffisante et de façon prolongée. Concernant le mécanisme sous-jacent, des altérations du gène pgsA2, impliqué dans la synthèse du phosphatidylglycérol, un composant essentiel de la membrane bactérienne et cible de la daptomycine, ont été identifiées chez plusieurs souches résistantes. Les trois cas supplémentaires étudiés confirment et enrichissent les données existantes et rappellent ainsi la remarquable capacité d’adaptation de C. striatum renforçant son caractère de pathogène opportuniste préoccupant, notamment dans le contexte hospitalier marqué par la fréquence croissante des infections associées aux soins. Bien que la daptomycine conserve une place essentielle dans l’arsenal thérapeutique, son utilisation requiert une vigilance particulière et requiert des recommandations précises concernant les posologies, les durées de traitement et l’intérêt des associations.

Contexte : La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est une pneumopathie interstitielle grave, de très mauvais pronostic, caractérisée par un aspect histologique et radiologique de pneumopathie interstitielle commune. De nombreux patients atteints de FPI vont présenter au cours de la maladie, une nécessité d'oxygénothérapie de déambulation initialement puis de longue durée. Objectifs : Identifier les facteurs prédictifs de mise sous oxygénothérapie selon les caractéristiques recueillies au diagnostic chez les patients atteints de FPI et suivre l’évolution et le pronostic des patients atteints de FPI et sous oxygénothérapie de déambulation. Méthodes : Nous avons réalisé une analyse rétrospective de patients atteints de FPI suivis au CHU de Rennes. L'incidence et les caractéristiques de tous les patients atteints de FPI ont été étudiées. Des analyses univariées puis multivariées ont été utilisées pour identifier les variables indépendamment associées à la survenue d'une nécessité de mise sous oxygénothérapie de déambulation. Nous nous sommes par la suite intéressés au pronostic des patients sous oxygénothérapie de déambulation. Résultats : Sur les 364 patients inclus, une oxygénothérapie a été initiée chez 163 patients (44.8%). Les facteurs de risque indépendamment associés à la survenue d'une oxygénothérapie ont été une DLCO réduite (HR 0,98 [0,97 ; 0,99] p<0,0001), une CVF diminuée (HR 0,98 [0,97 ; 0,99] p=0,0007), une albuminémie abaissée (HR 0,95 [0,91 ; 1,00] p= 0.0373) ainsi qu’une CRP élevée (HR 1.01 [1,00 ;1,02] p= 0,0121). La médiane de survie dans le groupe oxygénorequérance était de 27,8 mois. L’oxygénorequerance était associée à une médiane de survie plus courte (p< 0,0001) et à un surrisque d’EA-FPI et d’hospitalisations toutes causes (p<0,0001) Conclusion : Les facteurs de risque de mise sous oxygénothérapie identifiés dans cette cohorte étaient une CVF, une DLCO, une albuminémie diminuée ainsi qu’une CRP élevée. Une fois sous oxygénothérapie de déambulation, les patients présentent un surrisque d’hospitalisations, d’EA-FPI et de décès

Contexte : La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est une maladie interstitielle progressive caractérisée par un pronostic défavorable et de nombreuses comorbidités. La dénutrition fait partie de ces comorbidités, mais son impact sur la FPI reste largement inexploré. Cette étude a pour objectif de clarifier la relation entre la dénutrition et l’évolution de la FPI, en examinant plus particulièrement si les exacerbations aiguës de FPI (EA-FPI) sont associées à une diminution de l’IMC (index de masse corporelle). Méthodes : Les données de patients atteints de FPI suivis au CHU de Rennes entre 2016 et 2024 ont été analysées rétrospectivement. L’évaluation nutritionnelle lors de chaque visite ou hospitalisation comprenait le poids, l’indice de masse corporelle, l’indice de masse maigre (FFMI), l’albumine et la pré-albumine. Le critère de jugement principal était la perte de poids après une EA-FPI (population d’intérêt) ou une hospitalisation pour une autre cause (population contrôle). Résultats : Parmi les 402 patients inclus, 156 ont présenté une EA-FPI ou une hospitalisation pour une autre cause et parmi eux 99 disposaient d’un suivi ultérieur. Les patients avec EAFPI étaient plus jeunes (73,7 vs. 76,8 ans, p = 0,0056) et présentaient une CVF plus basse (72,5 vs. 81,2% p = 0,0032). L’évolution des marqueurs nutritionnels après une EA-FPI ou une hospitalisation pour une autre cause montrait une diminution relative de l’IMC de –2,9 ± 5,7 immédiatement après l’événement et de –3,2 ± 6,1 % à un an, sans différence entre les deux groupes. La diminution du FFMI était numériquement plus importante dans le groupe EA-FPI : –5,4 ± 6,8 % dans le groupe EA contre –1,3 ± 5,7 % dans le groupe sans EA ; p = 0,06. Conclusion : Les patients atteints de FPI et hospitalisés - pour une EA-FPI ou une autre cause- présentent une baisse de l’IMC et du FFMI après l’hospitalisation. Ces résultats soulignent la nécessité d’une évaluation régulière de l’état nutritionnel des patients atteints de FPI. Des études prospectives sont nécessaires pour déterminer si une prise en charge nutritionnelle pourrait améliorer le pronostic de la FPI, notamment chez les patients hospitalisés.

L’infertilité primaire masculine reste souvent inexpliquée malgré les explorations de routine, limitées principalement au spermogramme. Le liquide séminal joue un rôle clé dans la physiologie spermatique. Parmi ses constituants, les polyamines et la carnitine sont des métabolites aminés essentiels, impliqués dans la protection des spermatozoïdes contre le stress oxydatif et dans le maintien de leur potentiel fécondant. Leur rôle physiopathologique est complexe : protecteurs à concentrations physiologiques, ils peuvent devenir délétères en excès. Ce travail propose une synthèse des connaissances actuelles concernant l’implication des polyamines et la carnitine dans l’infertilité masculine, depuis leur métabolisme et leurs rôles physiologiques, jusqu’à leur implication dans l’équilibre redox et la qualité spermatique. Il met également en lumière leur intérêt potentiel en tant que biomarqueurs et cibles thérapeutiques dans l’évaluation et la prise en charge de l’infertilité primaire masculine.

La transplantation d’organes solides améliore la survie et la qualité de vie des patients, mais son succès repose sur une adhésion thérapeutique (AT) rigoureuse aux traitements immunosuppresseurs. La littératie en santé (LS), qui reflète la capacité à comprendre et utiliser l’information médicale, pourrait constituer un déterminant majeur de l’AT. Nous avons conduit une revue systématique (méthode PRISMA) afin d’évaluer ce lien. Sur 722 articles identifiés, 11 ont été inclus (1 744 patients, principalement transplantés rénaux). La LS a été mesurée à l’aide d’outils validés (REALM, S-TOFHLA, HLQ), et l’AT par questionnaires (BAASIS, ITAS, ASK-12) ou variabilité de la tacrolémie. La prévalence d’une LS insuffisante variait de 2,4 % à 24,7 %. Sept études retrouvaient une association positive entre LS élevée et meilleure AT, particulièrement en transplantation rénale et hépatique. La LS apparaît ainsi comme un déterminant modifiable de l’AT. Son évaluation systématique permettrait d’identifier les patients à risque et d’orienter des interventions d’éducation thérapeutique personnalisées.

La transplantation d’organe solide repose sur l’utilisation du tacrolimus, immunosuppresseur de référence à marge thérapeutique étroite et forte variabilité pharmacocinétique. Le suivi thérapeutique pharmacologique (STP) est donc essentiel, traditionnellement basé sur la concentration résiduelle (Cmin), mais celle-ci ne reflète qu’imparfaitement l’exposition réelle du patient. L’aire sous la courbe (AUC) constitue un marqueur plus pertinent, mais sa mesure par prélèvements veineux répétés est contraignante. Le microprélèvement par Volumetric Absorptive Microsampling (VAMS) offre une alternative mini-invasive, validée analytiquement et cliniquement au CHU de Rennes depuis 2019. Ce travail de thèse décrit l’expérience rennaise sur plus de 350 cinétiques de tacrolimus, réalisées chez près de 290 patients transplantés (rénaux et hépatiques). Les résultats montrent une activité concentrée en post-transplantation immédiate, une corrélation modérée entre AUC et Cmin, et surtout des discordances majeures dans la classification des niveaux d’exposition mesurés chez les patients. En effet, en greffe rénale, plus de la moitié des patients étaient surexposés selon l’AUC mais considérés dans la cible thérapeutique par la Cmin. En transplantation hépatique, une prédominance de sous-exposition a été observée. L’étude de la variabilité intra-individuelle a confirmé la stabilité du ratio AUC/Cmin, contrairement au Cmin/dose, peu discriminant pour estimer la clairance. Ces résultats confirment la valeur ajoutée du microprélèvement et de l’AUC dans le suivi biologique et l’individualisation thérapeutique du tacrolimus, et ouvrent la voie à un STP plus personnalisé, intégrant pharmacocinétique, pharmacogénétique et suivi à domicile.