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Place de l’ECMO dans les grands lavages pulmonaires thérapeutiques de protéinose alvéolaire auto-immune
(ECMO in whole lung lavage of pulmonary alveolar proteinosis: a french observational study)

Pichard, François - (2024-10-16) / Universite de Rennes - Place de l’ECMO dans les grands lavages pulmonaires thérapeutiques de protéinose alvéolaire auto-immune

Accéder au document : https://ged.univ-rennes1.fr/nuxeo/site/esupversion...

Langue : Français

Directeur(s) de thèse:  Jouneau, Stéphane

Discipline : Pneumologie

Classification : Médecine et santé

Mots-clés : Protéinose alvéolaire pulmonaire, Pneumopathie interstitielle diffuse, anticorps anti-GM-CSF, Grand lavage pulmonaire thérapeutique, ECMO
ECMO (médecine)
Pneumopathie infiltrante diffuse
Protéinose pulmonaire alvéolaire  - Thérapeutique
Lavage bronchoalvéolaire


Résumé : Le grand lavage pulmonaire thérapeutique (« Whole Lung Lavage » en anglais, WLL) est le traitement de référence des aPAP (protéinose pulmonaire auto-immune), généralement pratiqué en cas d’impact clinique et fonctionnel de la maladie. Dans certains cas, une assistance par ECMO (« Extracorporeal Membranous Oxygenation ») est nécessaire. Les caractéristiques des patients et des WLL avec et sans ECMO sont peu décrites, et aucun consensus de mise en place d’une ECMO pour WLL n’existe. Nous avons effectué une étude observationnelle multicentrique incluant toutes les procédures de WLL entre le 1er janvier 2008 et le 1er mai 2022 dans 7 centres experts français. Nous avons inclus 45 procédures de WLL dont 10 réalisées avec ECMO (22%), toutes veinoveineuses. L’âge médian était de 41 ans, 2/3 des patients étaient fumeurs sans différence entre les deux groupes. Aucune différence n’était notée sur les symptômes comme la toux (40%), les expectorations (26%), ou l’amaigrissement (40%). Dans le groupe ECMO, on notait plus de femmes (70% vs. 23%, p=0,030), une CVF plus faible (45% vs. 72% de la valeur prédite (théo), p=0,044) et une hémoglobine plus faible (13,8 vs. 15,5 g/dl, p=0,040). Bien que numériquement plus faible dans le groupe ECMO, le rapport PaO2/FiO2 (187,7 vs. 269,3, p=0,176) et la DLCO (31% vs. 43,4% théo, p=0,138) ne différaient pas entre les deux groupes, de même que l’étendue scanographique des condensations pulmonaires qui était numériquement plus élevée dans le groupe ECMO (8,9% vs. 3,2% du parenchyme total, p=0,090). L’indication d’ECMO était dans 50% des cas portée en per-procédure. Dans le groupe ECMO, la durée de ventilation mécanique était plus longue (5,3 vs. 0,1 jours, p<0,0001), et les complications plus fréquentes : pneumopathies (5/10 ; 50% vs. 3/34 ; 8%, p=0,019), soutien vasopresseur (6/10 ; 60% vs. 5/35 ; 14,3%, p=0,017). Le recours à l’ECMO pour un WLL n’est pas rare (22%). Dans notre cohorte, l’ECMO était plus souvent utilisée en cas de sexe féminin, de fonction respiratoire plus altérée par la aPAP, et d’hémoglobine moins élevée. La mise en place d’une ECMO a exposé les patients à plus de complications. Des travaux supplémentaires sont nécessaires afin d’établir un score d’indication en d’une ECMO programmée pour un WLL.

Abstract : Introduction: Autoimmune pulmonary alveolar proteinosis (aPAP) is a rare disease characterised by progressive accumulation of lipoproteinaceous material in the pulmonary alveoli. Whole lung lavage (WLL) is the gold standard treatment, usually performed in case of functional and clinical impairment. In some cases, ECMO (extracorporeal Membrane Oxygenation) support is required to allow a safe procedure. However, there is no consensus-criteria for implantation of ECMO in WLL. We aimed to describe the characteristics of patients and WLL with and without ECMO, to identify factors associated with ECMO placement and ideally criteria for requirement. Methods: We conducted a multicenter observational study including WLL procedures between 1st of January 2008 and 1st of May 2022 in 7 French experts centres. Data were collected using a standardised questionnaire including demographics, comorbidities, functional and imaging features, and WLL characteristics. Results: We included 45 WLL procedures, including 10 performed with ECMO (22%), all venovenous. The median age at WLL was 44.3 years and 2/3 of the patients were smokers with no difference between the two groups. There was no difference between groups in symptoms such as cough (40%), sputum (26%), or weight loss (40%). In the ECMO group, there were more women (70.0% vs. 23.0%; p=0.030), a lower FVC (45% vs. 71.6% of predicted value (pred), p=0.044) and a lower hemoglobin (13.8 vs. 15.5 g/dl; p= 0.040). Although numerically lower in the ECMO group, the PaO2/FiO2 ratio (187,7 vs. 269,3, p= 0.176) and DLCO (31% vs. 43.4% pred, p= 0.138) did not differ between the two groups, nor did the CT-scan extent of pulmonary consolidations, which was numerically higher in the ECMO group (8.9% vs. 3.2% of total parenchyma; p=0.090). The indication for ECMO was given during the procedure in 50% of cases. In the ECMO group, the duration of mechanical ventilation was longer (5.3 vs 0.1 days; p=0.001) and complications more frequent: more pneumonias (5/10; 50% vs. 3/34; 8%, p= 0.019), and more vasopressor support (6/10; 60% vs. 5/34; 14.3%, p= 0.017). Conclusions: ECMO for WLL is not uncommon (22%). In our cohort, ECMO was more often used in cases of female gender, higher respiratory function impairment, and lower hemoglobin level. The use of ECMO exposed patients to more complications. Further work is needed to establish precise criteria for ECMO need before WLL.