Survie sans transplantation des patients de réanimation admis pour insuffisance hépatique aiguë grave : apport des techniques de suppléance hépatique. Expérience d’un centre sur 20 ans

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Survie sans transplantation des patients de réanimation admis pour insuffisance hépatique aiguë grave : apport des techniques de suppléance hépatique. Expérience d’un centre sur 20 ans
(Transplant-free Survival in Patients with Acute Liver Failure: Assessment of Liver Support Therapies: A Single-center Retrospective Cohort Study.)

Pinceaux, Kieran - (2024-05-17) / Universite de Rennes - Survie sans transplantation des patients de réanimation admis pour insuffisance hépatique aiguë grave : apport des techniques de suppléance hépatique. Expérience d’un centre sur 20 ans

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Langue : Français

Directeur(s) de thèse: Camus, Christophe

Discipline : Médecine Intensive - Réanimation

Classification : Médecine et santé

Mots-clés : hépatite fulminante, insuffisance hépatique aiguë grave, suppléance hépatique extra-corporelle, échanges plasmatiques, transplantation hépatique, réanimation

Insuffisance hépatique
Échange plasmatique (thérapeutique)
Foie‎--Transplantation
Survie (médecine)
Dialyse

Résumé : L’insuffisance hépatique aiguë grave (IHAG) est une pathologie rare et parfois mortelle. Malgré des améliorations dans sa prise en charge invasive en réanimation, son pronostic reste réservé avec une mortalité de 50 % sans transplantation hépatique (TH). Des suppléances hépatiques extra-corporelles comme le Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) ou les échanges plasmatiques à haut volume (EPHV) ont été développées. Cependant, leur bénéfice sur la survie et leur place exacte dans la stratégie thérapeutique restent encore à définir du fait du manque de données. Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective monocentrique dans le service de Réanimation Médicale du Centre Hospitalier Universitaire de Rennes chez tous les patients admis pour IHAG et qui remplissaient les critères usuels de TH entre 2001 et 2021. Les patients ont été consécutivement répartis en 3 groupes (A, B et C) selon leur date d’inclusion. La dialyse MARS était facultative et n’a été utilisée que pendant les périodes A et B. Les EPHV ont été mis en place durant la période C et étaient fortement encouragés. Le critère de jugement principal était la survie sans TH à J21. L’effet de la dialyse MARS a été évaluée en comparant les patients traités à ceux non traités durant les périodes A et B. Les patients traités par EPHV ont été comparés à un groupe témoin n’ayant pas reçu de suppléance hépatique considérée comme efficace. Les courbes de survie ont été comparées par les tests de Gehan-Breslow-Wilcoxon et de logrank. 199 patients ont été inclus dans l’étude (68 en période A, 70 en période B et 61 en période C). La survie sans TH à J21 n’était pas différente avec ou sans dialyse MARS (p = 0,1876). Cependant, les patients traités ≥ 17 heures (≥ 3 séances) avaient une meilleure survie sans TH à J21 que ceux traités < 17 heures ou non traités (78,6 %, 30,4 % et 43,8 % respectivement, p = 0,0002). La survie sans TH à J21 était de 55,6 % dans le groupe EPHV et de 38,1 % dans le groupe contrôle (p = 0,003, HR ajusté 0,54 (0,32 ; 0,93), p = 0,0257) et la survie globale était de 75,9 % et 52,9 % respectivement (p = 0,03). Ce bénéfice persistait chez les patients non-inscrits sur liste d'attente de TH (p = 0,0150) et chez ceux présentant des contre-indications à la TH (p = 0,0583). La dialyse MARS a amélioré la survie sans TH uniquement chez les patients ayant reçu ≥ 3 séances. Par rapport à un groupe contrôle historique, les patients traités par EPHV ont une survie sans TH plus élevée ainsi qu’une meilleure survie globale.

Abstract : Introduction: Acute liver failure (ALF) is a rare and life-threatening condition. Whether extracorporeal liver support (Molecular Adsorbent Recirculating System [MARS)] and High Volume Plasma Exchange (HVPE) may avoid liver transplantation (LT) and improve survival remains unclear. Methods: We conducted a single-center retrospective cohort study on patients admitted to ICU for ALF and who fulfilled LT criteria from 2000 to 2021. Study patients were divided into three 7-year consecutive periods (A,B,C) depending on the date of admission. MARS could be optionally performed only in periods A and B and EPHV was implemented and strongly encouraged in period C. The main endpoint was 21-day transplant-free survival (TFS). The effect of MARS was assessed by comparing treated versus not treated patients and two treatment durations in periods A+B. EPHV-treated patients (period C, n=45) were compared to a control group not receiving an effective liver support therapy (over periods A,B,C, n=126). Survival curves were compared by Gehan-Breslow-Wilcoxon and logrank tests. Results: 199 patients were enrolled: A, n=68; B, n=70; C, n=61. TFS did not differ with and without MARS (p=0.1876). However, patients treated ≥17 hours (≥3 sessions) had better survival compared to treatment <17 hours or no MARS (78.6%, 30.4%, 43.8%; p=0.0002). TFS was 55.6% versus 38.1% in the HVPE- and control groups (p=0.003; adjusted HR 0.54 [0.32−0.93], p=0.0257) and overall survival was 75.9% and 52.9%, respectively (p=0.03). Conclusion: MARS therapy improved TFS only in patients who received ≥3 sessions. Compared with controls, HVPE was associated with improved transplant-free and overall and survival.