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| Arrêt des immuno-suppresseurs après 50 ans chez les patients porteurs d’une sclérose en plaques : étude arrêt sur image (Risk of inflammatory activity following high efficacy therapy discontinuation vs continuation in stable MS patients after 50) Courbon, Guilhem - (2023-10-19) / Universite de Rennes - Arrêt des immuno-suppresseurs après 50 ans chez les patients porteurs d’une sclérose en plaques : étude arrêt sur image
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Langue : Anglais Directeur(s) de thèse: Kerbrat , Anne Discipline : Médecine Classification : Médecine et santé Mots-clés : Sclérose en plaques, Pronostic, Arrêt de traitement, Immunosuppresseur, Age
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Résumé : Contexte : Les précédentes études portant sur l'arrêt des traitements de 1ère ligne de la SEP chez des patients âgés et ne présentant pas d'activité inflammatoire récente sont rassurantes. Cependant, nous manquons de données concernant l'arrêt des traitements de haute efficacité (HET) chez les patients plus âgés et stables, malgré leur recours croissant et les risques inhérents au vieillissement de la population traitée. Objectifs : Les principaux objectifs de ce projet étaient les suivants : i) comparer le délai de survenue de la première poussée inflammatoire entre 2 groupes (arrêt et poursuite du traitement) de patients de plus de 50 ans, présentant une forme stabilisée de sclérose en plaques sous HET ; ii) identifier les facteurs associés à une reprise de l'activité inflammatoire clinique dans le groupe ayant arrêté le traitement. Ces objectifs ont été étudiés dans l'ensemble de la population de l'étude et dans des sous-groupes de traitements (fingolimod/natalizumab/anti-CD20) et de phénotype de la maladie (récurrente-rémittente et secondairement progressive). Méthodes : Nous avons réalisé une étude observationnelle, rétrospective et multicentrique en utilisant les données de la base nationale de l'Observatoire Français de la Sclérose en Plaques (OFSEP). Les principaux critères d'inclusion étaient les suivants : diagnostic de SEP récurrente-rémittente ou secondairement progressive ; âge supérieur ou égal à 50 ans ; aucun signe d'activité inflammatoire focale au cours des 2 années précédant l'inclusion ; traitement par HET (Fingolimod, Natalizumab, Ocrelizumab et Rituximab) depuis au moins 1 an. Les patients ont été classés dans 2 groupes "arrêt" et "poursuite", et ont été appariés à l'aide d'un score de propension dynamique. Le critère de jugement principal était la survenue d'une nouvelle poussée clinique, les 2 principaux critères de jugement secondaires étaient la survenue d'une activité inflammatoire focale (clinique et/ou IRM) et le délai avant la première progression confirmée du handicap. Un modèle de Cox a été construit pour identifier les facteurs associés à la récidive d'une poussée clinique et d'une activité inflammatoire focale dans le groupe ayant interrompu le traitement. Résultats : 1620 patients étaient éligibles à l'inclusion (1452 dans le groupe "poursuite" et 168 dans le groupe "arrêt"). 154 patients du groupe "arrêt" ont été appariés à 154 patients du groupe "poursuite" (âge moyen de 57,7 ans). La probabilité cumulée de rechute clinique au bout d'un an était de 15,3% [IC 95% 9,4-20,9] dans le groupe "arrêt" contre 3,0% [IC 95% 0,0-5,9] dans le groupe "poursuite", ce qui correspond à un rapport de risque de 4,1 (IC 95% 2,0-8,6, p=0,0001). Des résultats similaires ont été observés pour les critères d'activité inflammatoire focale, avec un rapport de risque de 3,6 (IC 95% 2,0-6,5, p<0,0001). La probabilité de rechute clinique était différente selon le traitement étudié, avec un rapport de risque de 4,5 (95% IC 1,3-15,5, p=0,02) pour le FINGOLIMOD, 7,2 (95% IC 2,1-24,5, p=0,001) pour le NATALIZUMAB, et 1,1 (95% IC 0,3-4,8, p=0,8) pour l'anti-CD 20. L'analyse multivariée a révélé un risque significativement plus faible de rechute clinique chez les patients plus âgés (HR=0,9 ; 95% IC [0,89-1,00] pour chaque année supplémentaire), ainsi qu'une tendance en fonction du type de traitement arrêté (HR=2,5 ; 95% IC [1.1-5.7] pour le NATALIZUMAB et HR=1,9 ; 95% IC [0,9-4,2] pour le FINGOLIMOD). La probabilité cumulée de progression confirmée du handicap était plus élevée dans le groupe arrêt que poursuite, avec un rapport de risque de 2,605 (IC 95% 1,5-4,4, p=0,0004). Conclusion : Notre travail suggère que le risque de rechute clinique et d'activité inflammatoire focale augmente significativement après l'arrêt d'un traitement de haute efficacité, même chez des patients stables âgés de plus de 50 ans. Abstract : Background: Previous studies on platform therapy discontinuation including elderly multiple sclerosis patients without recent inflammatory activity are reassuring. However, there is a lack of data concerning the discontinuation of high efficacy treatments (HET) in older and stable patients despite the increasing use of these treatments and the associated risks with patient age. Objectives: The objectives of the present study were as follows: i) To compare the time to first relapse between 2 matched groups of stable MS patients (discontinuation vs continuation of HET) after 50; ii) To identify factors associated with a resumption of clinical relapse in the discontinuation group. These objectives were investigated in the entire study population and within treatments (fingolimod/natalizumab/anti CD20) and disease’s phenotype (recurring-remitting and secondarily progressive) subgroups. Methods: We performed an observational, retrospective, multicentric study using data from the Observatoire Français de la Sclérose en Plaques (OFSEP) national database. The main inclusion criteria were : relapsing-remitting or secondary progressive MS; age > or equal to 50 years; no evidence of inflammatory activity within the previous 2 years; HET (Fingolimod, Natalizumab, Ocrelizumab and Rituximab) for at least 1 year. Patients were categorized into a “discontinuation group” or “continuation group” and were matched using a dynamic propensity score. The primary outcome was the occurrence of a clinical relapse, the two main secondary outcomes were the occurrence of an inflammatory activity (relapse and/or MRI) and the time to first confirm disability progression. Proportional hazard Cox model was calculated to identify factors associated with recurrence of clinical relapse and focal inflammatory activity in the discontinuation group. Results: 1620 patients were eligible for inclusion (1452 in the "continuation" group and 168 in the "discontinuation" group). 154 patients in the discontinuation group were matched with 154 patients in the continuation group (mean age 57.7 years). The cumulative probability of a first clinical relapse after 1-year was 15.3% [95% CI 9.4-20.9] in the discontinuation group while it was 3.0% [95%CI 0.0-5.9] in the continuation group, which correspond to a hazard ratio of 4.1 (95%CI 2.0-8.6, p=0.0001). Similar results were observed for the focal inflammatory activity criteria, with a hazard ratio of 3.6 (95%CI 2.0-6.5, p<0,0001). The probability of clinical relapse was different depending on the HET, with a hazard ratio of 4.5 (95%CI 1.3-15.5, p=0.02) for FINGOLIMOD, 7.2 (95%CI 2.1-24.5, p=0.001) for NATALIZUMAB, and 1.1 (95%CI 0.3-4.8, p=0.8) for anti-CD 20. In the multivariate analysis, there was a significant lower risk of clinical relapse in older patients (HR=0,9 ; 95% CI [0,89-1,00] for each additional year), and a trend according to the type of treatment stopped (HR=2,5 ; 95% CI [1.1-5.7] for natalizumab and HR=1,9 ; 95% CI [0,9-4,2] for Fingolimod). The cumulative probability of confirmed disability progression was increased in the discontinuation group compared to the continuation group, with a hazard ratio of 2.605 (95%CI 1.5-4.4, p=0.0004). Conclusion: Our study suggests that the risk of clinical relapse and focal inflammatory activity significantly increases after discontinuation of HET, even in stable patients over the age of 50. As for younger patients, natalizumab and fingolimod discontinuation should only be considered with adequate substitution of a different HET. | |||