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| Insuffisance mitrale primitive : vers une meilleure quantification des conséquences sur le ventricule gauche (Primary Mitral Regurgitation : toward a better quantification on left ventricular consequences ) Neveu, Antoine - (2022-10-04) / Universite de Rennes 1 - Insuffisance mitrale primitive : vers une meilleure quantification des conséquences sur le ventricule gauche
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Langue : Anglais Directeur(s) de thèse: Donal, Erwan Discipline : Médecine Classification : Médecine et santé Mots-clés : insuffisance mitrale primitive, strain longitudinal global du ventricule gauche, travail myocardique, échographie d’effort
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Résumé : Introduction : L’indication à la correction chirurgicale de l’insuffisance mitrale primitive est de plus en plus proposée chez les patients asymptomatiques. Le diamètre télésystolique (DTSVG) et la fraction d’éjection (FEVG) du ventricule gauche demeurent deux principaux paramètres sur lesquels se prennent les décisions malgré les résultats probants obtenus avec l'usage du strain longitudinal global du ventricule gauche (SLG). La post-charge demeure un problème dans l'interprétation de la fonction systolique du ventricule gauche. Le travail myocardique du ventricule gauche est une nouvelle méthode d'évaluation de la fonction systolique, via le calcul de boucles de « pression-déformation », permettant de prendre en compte la postcharge du ventricule gauche. Cette étude vise à évaluer la valeur additive du travail myocardique pour la prédiction des événements cliniques chez les patients atteints d’insuffisance mitrale primitive modérée à sévère asymptomatique. Méthode : 103 patients (66% d'hommes, âge médian 57 ans) présentant une insuffisance mitrale asymptomatique, modérée à sévère, ont été explorés par échographie de repos et d'effort. Les paramètres du travail myocardique ont été mesurés au repos et à faible charge avec la méthode du speckle tracking. Ces patients ont été adressés à un centre tertiaire et l'indication de la chirurgie a été validée en réunion pluridisciplinaire. Les recommandations de l'EACVI pour apprécier les régurgitations valvulaires ont été respectées. Le suivi médian des patients était de 670 jours. Un score a été développé pour faciliter l’évaluation de la survie sans événement clinique des patients à 2 ans. Résultats : Des événements cliniques sont survenus pour 50 patients (48,5%) avec une médiane de distribution de la survie sans événement de 289 jours. En analyse multivariée, seuls le SLG (Hazard Ratio 0,55 ; intervalle de confiance à 95 % (Cl) : 0,36-0,83 ; p = 0,005), le travail myocardique indexé (HR 1,01 ; 95% Cl : 1,00-1,02 ; p = 0,002), le travail myocardique construit (HR 1,85 ; 95% Cl : 1,28-2,68 ; p = 0,001) et le volume indexé de l’oreillette gauche (HR 1.73 ; 95% CI : 1.28 – 2.33 ; p < 0,001) étaient des paramètres prédicteurs indépendants d'événements cliniques. La combinaison du SLG avec les indices de travail myocardique améliore la capacité de relier les résultats de l'échographie au risque d'événement à deux ans de suivi. La survie à 2 ans du premier tertile de la population de l’étude était de 0.80 (95% Cl (0.58 to 0.91) ; p < 0.0001) Conclusion : Les indices de travail myocardique au repos et à faible effort semblent pertinents pour prédire au mieux le risque d'événement et donc, au lieu de mettre à l’effort tous les patients, un examen attentif du travail myocardique en plus des paramètres recommandés permettrait d’améliorer notre capacité à évaluer les conséquences de l’insuffisance mitrale sur la fonction ventriculaire gauche. Abstract : Introduction : In primary mitral regurgitation (PMR), the indication for surgery is more and more suggested in asymptomatic patients. Diameter (LVESD) and ejection fraction (LVEF) remains the main parameters to look at despite very promising results obtained especially with left ventricular global longitudinal strain (LV-GLS). Load remains an issue in interpreting the LV-systolic function. Left ventricular myocardial work (LVMW) is a novel method to assess LV-systolic function using pressure-strain loops that takes into consideration LV afterload. This study aimed to evaluate the additive value of the LVMW for prediction of clinical events in patients with PMR. Methods : 103 patients (66% men, median age 57 years) with asymptomatic and significative PMR were explored according at a standardized approach at rest and during an exercise stress echocardiography. LV myocardial global work index (GWI), constructive work (GCW), wasted work (GWW) and work efficiency (GWE) were measured with speckle tracking echocardiography at rest and at low load. These patients were referred to a tertiary center and indication for surgery was based on the heart teams’ decision. EACVI recommendations for regurgitant valves were followed. Median follow-up was 670 days. We developed a score chart based on the regression model to facilitate the assessment of patients' clinical event-free survival at 2 years. Results : Clinical events occurred for 50 patients (48.5%) with a median of event-free survival distribution of 289 days. It was an indication for surgery for 50 patients (48,5%). Systolic Pulmonary Artery Pressure (sPAP) at rest was 32.61± 8.56 mmHg and did not predict the risk of event as well as LVEF, LVESD. In a multivariate Cox models, only GLS (HR 0.55; 95% confidence interval (Cl): 0.36–0.83 ; p = 0,005), GWI (HR 1,01 ; 95% Cl: 1.00–1.02 ; p = 0,002), GCW (HR 1.85 ; 95% Cl: 1.28–2.68 ; p = 0,001) and Left Atrial Volume Index (HR 1.73 ; 95% CI : 1.28 – 2.33 ; p < 0,001) were independent predictors of clinical events. The 2-year survival of the first tertile of the study population was 0.80 (95% Cl (0.58 to 0.91); p < 0.0001). Conclusion : Myocardial work indices at rest and low dose exercise are relevant to best predict the risk of event. It is demonstrated to improve physician’s capability to assess left ventricular-consequences of the mitral regurgitation and thus to better select patients candidate for earlier mitral valve repair. | |||