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| Gestion des patients sous anticoagulants oraux directs lors d’une situation urgente : évaluation des pratiques au CHU de Rennes sur la période 2014-2018 (Management of bleeding and urgent invasive procedures in patients treated with direct oral anticoagulants : evaluation of medical practices in the university hospital of Rennes over the 2014-2018 period) Amorim Machado, Adeline - (2020-10-20) / Universite de Rennes 1 - Gestion des patients sous anticoagulants oraux directs lors d’une situation urgente : évaluation des pratiques au CHU de Rennes sur la période 2014-2018
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Langue : Français, Anglais Directeur(s) de thèse: Gouin-Thibault, Isabelle Discipline : Medecine Classification : Médecine et santé Mots-clés : AOD , GIHP , Urgence
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Résumé : Introduction : La prise en charge des patients sous anticoagulants oraux directs (AOD), anti-Xa ou anti-IIa, présentant une hémorragie ou nécessitant une procédure invasive urgente, a toujours été délicate et complexe puisqu’aucun antidote spécifique n’existait jusqu’à récemment. Dans ce contexte, des propositions françaises du Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP) de prise en charge des situations peri-opératoires et des hémorragies chez les patients sous AOD, ont été édictées dès 2013 et mises à jour en 2016, suite à la commercialisation de l’idarucizumab, mais elles n’ont pour l’instant jamais été évaluées. Les objectifs de ce travail sont d’une part, d’analyser la gestion des situations d’urgence chez les patients traités par AOD et sa conformité par rapport aux propositions du GIHP et d’autre part, d'identifier les facteurs de risque associés à une évolution défavorable (complication hémorragique, thrombotique ou décès), sur une période de 5 ans, dans notre CHU. Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude observationnelle monocentrique rétrospective, menée au sein du CHU de Rennes. Du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2018, tous les patients chez qui une mesure spécifique de la concentration en AOD, anti-Xa (apixaban et rivaroxaban) ou anti-IIa (dabigatran), a été réalisée au laboratoire d'Hématologie-Hémostase du CHU de Rennes, ont été sélectionnés. Parmi ces patients, ceux traités par AOD et admis au CHU pour la gestion de situations d'urgence définies comme des procédures invasives urgentes, des hémorragies ou des accidents vasculaires cérébraux, ont été inclus. Les données démographiques, cliniques, biologiques, et de traitement ont été colligées à partir des dossiers de patients ou du système d’information du laboratoire. Le suivi des propositions du GIHP ont été évaluées chez les patients présentant un saignement ou nécessitant une procédure invasive urgente. Chez ces patients, une analyse uni- et multivariée a été menée pour identifier les variables associées à la survenue d’une complication hémorragique, thrombotique ou le décès. Résultats : De 2014 à 2018, 2821 mesures de concentrations spécifiques d’AOD (anti-Xa et anti-IIa) ont été effectuées. Parmi ces dosages, 1173 étaient réalisés pour 738 situations d'urgence concernant 677 patients différents: procédure invasive urgente (436 situations), hémorragie (156 situations), accident vasculaire cérébral (49 situations) ou autres (97 situations). Au total, 85,5% des hémorragies et procédures invasives urgentes ont été gérés selon les propositions du GIHP, dont 92% des procédures invasives urgentes et 66% des hémorragies (p<0,0001). Après analyse de régression logistique univariée, une hémorragie (OR=2,96 ; IC 95% [1,84 ; 4,78], p<0,0001), une concentration en rivaroxaban ≥ 200 ng/mL (OR=4,23 ; [1,69 ; 10,55], p=0,0203), la répétition du dosage lors d’une même situation (pour ≥5 dosages : OR=4. 46 ; [1,52-13,08]) et l'utilisation d'un agent de réversion (OR=9,55 ; [2,77-32,88], p<0,0001) sont significativement associés à une complication hémorragique ou thrombotique ou un décès. Le respect des propositions du GIHP est associé à une diminution des complications et décès (OR=0,52 ; [0,30-0,93], p=0,0271), de même qu'une procédure invasive urgente (OR=0,34 ; [0,21-0. 54], p<0,0001), une concentration initiale d’AOD inférieure à 50 ng/mL (OR=0,54 ; [0,33-0,90], p=0,0169) et une hospitalisation dans un service de chirurgie (OR=0,48 ; [0,23-1,00], p=0,0001). Les facteurs associés de manière significative et indépendante aux complications ou décès par régression logistique multivariée sont : l'utilisation d'un agent de réversion (OR=10,26 ; [2,99 ; 35,18], p<0,0001) et une répétition d’au moins 5 dosages lors de la même situation (OR=5,43 ; [1,67 ; 17,66], p=0,0074). L'hospitalisation dans un service de chirurgie est associée à moins de complications ou de décès (OR=0,27 ; [0,12 ; 0,60], p=0,0007). Conclusion : Ce travail est la première évaluation en situation réelle de la gestion des patients sous AOD en contexte d'urgence, incluant à la fois les procédures invasives urgentes et les situations hémorragiques et prenant en compte les concentrations d’AOD. Nous avons montré que l'adhésion aux propositions du GIHP est importante dans notre institution et est associée à moins de complications. Par ailleurs, les situations d'hémorragie ont entraîné plus de complications ou de décès que les procédures invasives urgentes. Enfin, nous avons trouvé une association entre des concentrations plasmatiques élevés de rivaroxaban et la survenue de complications ou de décès, qui n'avait jamais été décrite auparavant et qui mériterait des investigations complémentaires. Abstract : Introduction: Management of patients under anti-Xa (Xabans) or anti-IIa (gatrans) Direct Oral AntiCoagulants (DOACs) who present with bleeding or need an urgent invasive procedure has always been challenging, since no specific antidotes were available until recently. In this context, the French Working Group on Perioperative Haemostasis (GIHP) issued guidelines to help clinicians managing such situations in 2013, that were then updated in 2016 after the commercialization of idarucizumab. To date, while real-life prospective studies with a significant number of patients have assessed bleeding under DOACs, no evaluation of the recommendations has been performed. The objectives of this work were to evaluate the management of bleedings and urgent invasive procedures in patients treated with DOACs and its accordance to the GIHP guidelines; and to identify risk factors associated with poor outcomes (bleeding, thrombotic complications or death) in our University Hospital, over a 5-year period. Material and methods: This work is a retrospective monocentric observational study, conducted in the University Hospital of Rennes. From January 1st 2014 to December 31th 2018, all patients with a DOAC-specific anti-Xa (apixaban and rivaroxaban) or anti-IIa (dabigatran) measurement performed in the Haematology and Haemostasis Laboratory of the Hospital, were selected. Patients treated with DOACs admitted to the hospital for management of emergency situations defined as urgent invasive procedures, bleedings or strokes, were included in the study. The demographic, clinical, laboratory, and treatment data were collected in medical records and from the laboratory database. Compliance to the GIHP guidelines was assessed in patients with invasive procedures or bleedings. In these patients, univariate and multivariate analysis were performed to define the variables independently associated with complications or deaths. Results: From 2014 to 2018, 2821 anti-Xa and anti-IIa concentration measurements were performed. Among them, the “emergency” group was composed of 1173 DOAC measurements, related to 738 various situations and 677 patients, all concerning a context of emergency: urgent invasive procedure (436 situations), bleeding (156 situations), stroke (49 situations) and others (97 situations). In total, 85.5% of bleedings or urgent invasive procedures situations were managed according to the GIHP guidelines, of which 92% of urgent invasive procedures and 66% of bleedings (p<0.0001). On univariate logistic regression, bleeding (OR=2.96; CI 95% [1.84 ; 4.78], p<0.0001), concentration of rivaroxaban ≥ 200 ng/mL (OR=4.23; [1.69 ; 10.55], p=0.0203), repetition of dosing during a situation (for ≥5 dosing: OR=4.46; [1.52-13.08]) and use of a reversal agent (OR=9.55; [2.77-32.88], p<0.0001) were significantly associated with an haemorrhagic or thrombotic complication or death. Adherence to GIHP propositions was associated with less complications or deaths (OR=0.52; [0.30-0.93], p=0.0271), as well as an urgent invasive procedure (OR=0.34; [0.21-0.54], p<0.0001), an initial DOAC concentration below 50 ng/mL (OR=0.54; [0.33-0.90], p=0.0169) and hospitalization in a surgery department (OR=0.48; [0.23-1.00] p=0.0001). The factors significantly and independently associated with complications or death on multivariate logistic regression were: use of a reversal agent (OR=10.26; [2.99 ; 35.18] p<0.0001) and 5 or more dosing for the same situation (OR=5.43; [1.67 ; 17.66] p=0.0074); . Hospitalization in a surgery department was associated with less complications or death (OR=0.27; [0.12 ; 0.60] p=0.0007). Conclusion: This work is the first real-life evaluation of the management of patients under DOACs in emergency situations according to French guidelines, including both invasive procedures and haemorrhagic situations and taking into account DOAC concentrations. We showed that the adherence to the GIHP propositions was associated with less complications. Moreover, situations of bleedings under DOACs induced more complications or deaths than urgent invasive procedures. Finally, we found an association between higher plasmatic levels of rivaroxaban and occurrence of complications or deaths that has not been described so far, and may deserve further investigations. | |||