| Devenir à long terme des fistules luminales de maladie de Crohn traitées par anti-TNFα (Long term outcome of Crohn's disease complicated with internal fistula treated with anti-TNFα) Huguet, Audrey - (2016-05-13) / Universite de Rennes 1 - Devenir à long terme des fistules luminales de maladie de Crohn traitées par anti-TNFα
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Langue : Anglais Directeur(s) de thèse: Bouguen, Guillaume Discipline : Hépato-gastro-entérologie Classification : Médecine et santé Mots-clés : Maladie de Crohn, fistules luminales, traitement anti-TNFα
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Résumé : Introduction : L’utilisation des anti-TNFα (Tumour necrosis factor α) a révolutionné la prise en charge de la maladie de Crohn notamment en cas de maladie fistulisante. En dépit de nombreuses données sur leur efficacité en cas de fistule entéro-cutanée (lésion ano-périnéale principalement), leur place en cas de fistule luminale reste peu décrite et très débattue en raison notamment du risque d’abcès, la chirurgie étant souvent préférée. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’efficacité des anti-TNFα dans le traitement des fistules luminales compliquant la maladie de Crohn (fistules entéro-cutanées et anales exclues). Patients et méthodes : Il s’agissait d’une étude observationnelle rétrospective multicentrique. Les patients présentant une maladie de Crohn et traités par anti-TNFα en raison d’une fistule digestive luminale ont été inclus. Le critère de jugement principal était la survenue d’une chirurgie. Les critères de jugement secondaires étaient la disparition en imagerie des trajets fistuleux et la survenue de complications sous anti-TNFα. Résultats : Cent-sept patients ont été inclus dans l’étude, et ont été suivis pendant une durée médiane de 3,5 [1,6 – 5,6] ans. Au cours du suivi, une chirurgie a été nécessaire pour 48,6 % des patients (n=52). Les raisons de la chirurgie étaient la persistance de la fistule pour 32 patients (61,5 %), un syndrome (sub-) occlusif pour 15 patients (28,8 %), un adénocarcinome intestinal pour 2 patients (5,7 %), une péritonite sur perforation intestinale pour 2 patients (3,8 %). Les probabilités cumulées de non-recours à la chirurgie étaient respectivement à 1 an, 3 ans et 5 ans de 67 %, 58 % et 51 %. En analyse actuarielle, la présence d’une fistule complexe (HR 3.49; 1.33 - 11.2; p=0.01), un taux de protéine réactive-C (CRP) >18 mg/L (HR 3.63; 1.52 - 9.72; p=0.003) et un taux d’albumine <30g/L (HR 3.37; 1.46 to 7.70; p=0.005) étaient prédictif d’un recours à la chirurgie. Le traitement anti-TNFα a permis la disparition en imagerie de la fistule dans 41 % des cas (n=44). Le délai de cicatrisation moyen sous anti-TNFα était de 12.5 [5.7 – 22.8] mois. Au cours du suivi, 15 patients (14,0 %) ont développé des complications septiques, un abcès est apparu chez 11 patients (10,3 %). Quatre patients (3,8 %) ont développé un cancer. Au cours du suivi, 4 patients (3,8 %) sont décédés, 3 patients d’un adénocarcinome intestinal survenu 10 mois, 5 et 7 ans après l’introduction des anti-TNFα et une patiente à 78 ans d’un choc septique sur abcès sigmoïdien 3 mois après l’introduction des anti-TNFα. Conclusion : Les anti-TNFα en traitement des fistules luminales de maladie de Crohn ne profitent qu’à la moitié des patients et font courir des risques septique et carcinologique graves qui mériteraient une évaluation en cohorte prospective. Leur utilisation devrait être proposée à des cas sélectionnés. Abstract : Background and study aims : Anti-TNFα (Tumour necrosis factor α) changed the way of treating Crohn’s disease, including in case of fistulizing disease. To date, studies assessing the efficacy of anti-TNFα treatment in fistulizing CD mainly focused on perianal fistulae. Data assessing their use in case of internal fistulae are lacking. Intestinal resection is often preferred, considering the high risk of abscess for non-drained fistulae. The aim of the present study was to assess the efficacy of anti-TNFα treatment in a large cohort of CD patients complicated with internal fistula (excluding entero-cutaneous and perianal fistulae). Patients and methods : This was a multi-centric observational retrospective study. All CD patients who started an anti-TNFα treatment for internal fistula were included. The primary outcome was the occurrence of intestinal resection. The secondary outcomes were the occurrence of internal fistula healing following anti-TNFα treatment, and the safety profile of anti-TNFα. Résults: One hundred and seven patients were included. After a median follow-up of 3.5 [1.6 - 5.6] years, 52 patients (48.6%) underwent a major abdominal surgery. Indications for surgery were the absence of fistula healing for 32 patients (61.5%), occlusion or sub-occlusion resulting from concomitant stenosis for 15 patients (28.8%), intestinal adenocarcinoma for 3 patients (5.7%), peritonitis secondary to intestinal perforation for 2 patients (3.8%). Cumulative probabilities for being free from surgery were 67%, 58% and 51% at 1, 3 and 5 years respectively. The complex characteristic of fistula (HR 3.49; 1.33 to 11.2; p=0.01), C-reactive protein (CRP) >18mg/L (HR 3.63; 1.52 to 9.72; p=0.003) and albumin <30g/L (HR 3.37; 1.46 to 7.70; p=0.005) were associated with surgery. Fistula healing was obtained for 41% of patients (n=44) with a mean duration of 12.5 [5.7 – 22.8] months. Septic complications concerned 15 patients (14.0%), 11 patients (10.3%) developed an abscess. Four patients (3.8%) developed malignancy. Four patients (3.8%) died, 3 patients from intestinal adenocarcinoma at 10 months, 5 et 7 years from anti-TNFα start; and 1 patient from a septic-shock at 3 months from anti-TNFα introduction. Conclusion: Anti-TNFα treatment benefits half of CD patients complicated with internal fistula, which have to be balanced against significant septic and malignant risks. Their use should be proposed to selected population. | |||