| Prise en charge des dissections aortiques de type A en préhospitalier : évaluation de l’intérêt et de la pertinence du score DDA (Management of type A aortic dissections in the prehospital setting: evaluation of the value and relevance of the DDA risk-score) Desaint, Jean-Benoît - (2023-04-14) / Universite de Rennes - Prise en charge des dissections aortiques de type A en préhospitalier : évaluation de l’intérêt et de la pertinence du score DDA
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Langue : Français Directeur(s) de thèse: Peschanski, Nicolas Discipline : Médecine Classification : Médecine et santé Mots-clés : Dissection aortique, urgence, régulation, SAMU, score DDA-RS
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Résumé : La dissection aortique de type A est une urgence chirurgicale mais reste une pathologie rare et difficile à diagnostiquer devant une hétérogénéités des présentations cliniques. Les délais entre le début des symptômes et la prise en charge au bloc opératoire est un enjeu majeur puisque le taux de mortalité augmente de 1 à 2% par heure après le début des symptômes. L’urgence diagnostique implique la nécessité de la suspecter dès la première prise de contact avec un médecin régulateur du SAMU-Centre 15. Cette étude nous montre l’hétérogénéité des symptômes qui ne permet d’évoquer la dissection aortique de type A que dans 30,4% des cas à ce stade. Notre travail a permis de déterminer que l’asymétrie tensionnelle, des signes d’ischémie des membres et l’apparition d’un déficit neurologique associé(s) à une douleur thoracique devraient nous faire évoquer la dissection aortique. Le score DDA est un outil de décision clinique développé en 2011 sur une population de patients des urgences permettant d’aider les praticiens à reconnaitre une dissection aortique en classant les patients à haut risque (≥2) et les patients à bas risque (<2). Notre évaluation de sa pertinence sur notre population de patient a montré que le score DDA avait une mauvaise valeur prédictive positive et semblait dès lors peu utile en préhospitalier. En effet, même s’il semble utile à la réduction des délais de prise en charge, la clinique ne permet pas à elle seul de poser le diagnostic, a fortiori à la phase préhospitalière de la filière de soins, il est nécessaire de recourir à des examens complémentaires telles que le dosage des D-Dimères, l’échographie ou l’angioscanner thoracique pour poser le diagnostic. La sensibilisation aux signes cliniques accompagnant la douleur thoracique ainsi que l’apport de l’échographie clinique réalisée par l’urgentiste dès la phase préhospitalière pourraient améliorer grandement la pertinence diagnostique et les délais de prise en charge afin d’orienter au plus vite ces patients vers un centre expert de chirurgie cardiaque. Abstract : Summary: Type A aortic dissection is a surgical emergency but remains a rare pathology that is difficult to diagnose due to the heterogeneity of clinical presentations. The delay between the onset of symptoms and management in the operating room is a major issue since the mortality rate increases by 1 to 2% per hour after the onset of symptoms. The diagnostic implies the necessity to suspect it as soon as the first contact with a dispatching advisor emergency physician call to the SAMU Call Center is made. This study shows us the heterogeneity of the symptoms which allows to evoke the aortic dissection of type A diagnosis only in 30,4% of the cases at this stage. Our work allowed us to determine that tension asymmetry, signs of limb ischemia, and the appearance of a neurological deficit associated with chest pain should make us evoke aortic dissection. The DDA risk-score is a clinical decision tool developed in 2011 in the emergency setting population to help practitioners recognize aortic dissection by classifying high-risk (≥2) and low-risk patients (<2). Our evaluation of its relevance in our prehospital patient population showed that the DDA risk-score had a poor positive predictive value and therefore seemed to be of no matter in prehospital settings. Indeed, even if it seems to be useful to reduce the time of care, the clinic alone does not allow to make the diagnosis, a fortiori at the prehospital phase of the care pathway, it is necessary to resort to complementary examinations such as the dosage of D-Dimer, the ultrasound or the thoracic CT-Scan to make the diagnosis. Awareness of the clinical signs accompanying chest pain and the contribution of point-of-care clinical ultrasound performed by the emergency physician during the prehospital phase could greatly improve the diagnostic relevance and the time required to refer these patients to an expert cardiac surgery center as soon as possible. | |||