| Arrêts circulatoires hypothermiques en chirurgie aortique : expérience monocentrique de 20 ans (Early and Long-term Results of Hypothermic Circulatory Arrest in Aortic Surgery: a 20 Years Single Center Experience) Mauduit, Marion - (2019-09-04) / Universite de Rennes 1 - Arrêts circulatoires hypothermiques en chirurgie aortique : expérience monocentrique de 20 ans
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Langue : Anglais Directeur(s) de thèse: Anselmi, Amedeo Discipline : Cardiac Surgery Classification : Médecine et santé Mots-clés : Arrêt circulatoire hypothermique, chirurgie aortique
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Résumé : Objectif : évaluer les résultats post-opératoires et la survie à long terme après chirurgie aortique en arrêt circulatoire hypothermique. Méthodes : étude rétrospective monocentrique incluant les patients opérés de l’aorte thoracique en arrêt circulatoire hypothermique entre janvier 1995 et juin 2016 au CHU du Rennes. Les interventions étaient réalisées en hypothermie profonde (T°<20°C) ou modérée (20°C≤T°<28°C), avec ou sans perfusion cérébrale antérograde. Résultats : 424 patients (âge moyen 61,1 ans) ont été consécutivement inclus. Les principales indications étaient une atteinte anévrysmale (254; 59,9%) et les dissections aortiques aigues de type A (146; 34,4%), avec 77,1% de remplacements de l’hémiarche, et 22,9% de remplacement de la crosse aortique. La durée moyenne d’arrêt circulatoire était de 31.8 ± 22.3 minutes, dont 350 (82,5%) procédures en hypothermie profonde (18.4 ± 0.9°C) et 74 (17,5%) en hypothermie modérée (23.9 ± 1.9°C). Une perfusion cérébrale antérograde était utilisée dans 86 (20,3%) cas. L’usage de l’hypothermie modérée a significativement augmenté depuis 2011, pour devenir la stratégie préférentielle à partir de 2016. La mortalité hospitalière était de 12,5 et le taux d’AVC post opératoire de 7,1%. Les facteurs de risque de mortalité précoce en analyse multivariée étaient l’urgence (RR (risque relatif) 4,05; p<0,001), la chirurgie redux (RR 2,42; p=0,049), la survenue d’un AVC (RR 3,77; p=0,032) ou d’une insuffisance rénale post opératoire (RR 2,4 ;p=0,023), et la durée de CEC (RR 1,05; p=0,03). En analyse multivariée seule la canulation artérielle fémorale (RR 3,97 ; p=0,002) était associée à un sur-risque d’AVC.. Le degré d’hypothermie et l’usage de la perfusion cérébrale antérograde n’étaient pas des facteurs de risque de mortalité précoce ou d’AVC post-opératoires. La durée moyenne de suivi était de 5,56 ± 4,65 ans. La survie à 1 et 5 ans était de 78,0% et 65,7%, respectivement. Conclusion : L’évolution de notre stratégie de protection cérébrale s’inscrit dans la tendance actuelle avec une prédominance croissante de l’hypothermie modérée, tout en maintenant la température d’arrêt en dessous du seuil de 24°C. La perfusion cérébrale antérograde est recommandée à partir de 30 minutes d’arrêt circulatoire. L’arrêt circulatoire hypothermique est une technique sûre démontrant des résultats post-opératoires favorables, même en cas de procédure prolongée, et peut être utilisée en pratique quotidienne dans la prise en charge des pathologies aortiques, sous réserve d’une adaptation de la stratégie chirurgicale à chaque cas. Abstract : Objective: To evaluate early postoperative outcomes and long-term survival of hypothermic circulatory arrest (HCA) for aortic surgery based on the clinical experience of a single center. Methods: Patients who underwent aortic surgery with HCA arrest between January 1995 and June 2016 at our institution were consecutively included. Cerebral protection was provided by either deep (T°<20°C) or moderate (20°C≤T°<28°C) hypothermia. Results: 424 patients (mean age 61,1 years) were included. The main aortic pathologies were degenerative aneurysm (254; 59,9%) and acute type A aortic dissection (146; 34,4%), with 77,1% of patients undergoing hemiarch replacement and 22,9% total arch replacement. The mean circulatory arrest duration was 31.8 ± 22.3 minutes, with 350 (82,5%) interventions performed under deep hypothermia (18.4 ± 0.9°C) and 74 (17,5%) with moderate hypothermia (23.9 ± 1.9°C). Antegrade cerebral perfusion was performed in 86 (20,3%) cases. The use of moderate hypothermia significantly increased from 2011, until becoming the preferred brain protection strategy in 2016. The overall in-hospital mortality was 12,5% and the postoperative stroke rate was 7,1%. Non-elective timing (odds ratio (OR) 4,05; p<0,001), postoperative stroke (OR 3,77 p=0,032), renal failure (OR 2,49; p=0,023), redo surgery (2,42; p= 0,049), and CPB time (OR 1,05; p=0,03) were independent risk factors for in-hospital mortality on multiple logistic regression. Femoral cannulation was the only independent risk factor of stroke (OR 3,97; p=0,002). The level of hypothermia and the use of cerebral perfusion were not independent risk factors of either in-hospital mortality or postoperative stroke. The mean follow-up period was 5,56 ± 4,65 years. Kaplan-Meier 1- and 5-year survival was 78,0% and 65,7%, respectively. Conclusions:. The evolution of our neuroprotective strategies reflects the current trend towards an expanding use of moderate hypothermia, without exceeding the 24°C safety threshold, and using antegrade cerebral perfusion for HCA exceeding 30 minutes. HCA demonstrated favorable outcomes even for extensive aortic procedures, and might be widely considered to achieve a radical treatment of the aortic disease, provided that the surgical strategy is individualized case-by-case. | |||