| Etat des lieux, analyse et perspectives d'optimisation du parcours de soins des suspicions d'embolies pulmonaires en médecine générale (Description, analysis and prospects for optimizing the course of care of pulmonary embolism suspicions in general practice) Le Lan, Emilie - (2019-03-21) / Universite de Rennes 1 - Etat des lieux, analyse et perspectives d'optimisation du parcours de soins des suspicions d'embolies pulmonaires en médecine générale
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Langue : Français Directeur(s) de thèse: Jego, Patrick Discipline : docteur en médecine Classification : Médecine et santé Mots-clés : embolie pulmonaire, anticoagulation, parcours de soins, soins primaires, phase pré-hospitalière
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Résumé : L’embolie pulmonaire (EP) est une pathologie grave, fréquente et sous diagnostiquée. Le rôle initial du médecin de première ligne, le médecin généraliste (MG), est crucial pour évoquer le diagnostic, débuter la prise en charge et orienter rapidement les cas. Le premier objectif de notre étude est de décrire le parcours de soins. Le second est d’en analyser les déterminants afin de définir les optimisations possibles adaptées à la pratique du MG. MATÉRIEL ET MÉTHODES. Étude quantitative rétrospective des dossiers « suspicions d’EP » adressés aux urgences cardiologiques de la clinique Saint-Laurent par des MG d’Ille-et-Vilaine, avec analyse du courrier du MG, associée à l’étude qualitative des expériences et du ressenti, par entretiens semi-dirigés, de MG bretons. RÉSULTATS. 303 dossiers ont été analysés. 14 MG ont été interrogés. On retrouve la notion de calcul d’un score de probabilité clinique pour seulement 0,4 % des courriers. Une anticoagulation curative pré-hospitalière n’est réalisée que dans 3 % des cas. À la lumière des entretiens, le faible taux de scores réalisés s’explique par le fait que la majorité des MG interrogés n’y voit pas d’utilité et se fie majoritairement à leur impression clinique. De même, le faible taux d’anticoagulation curative au cabinet en cas de suspicion d’EP trouve une explication dans la méconnaissance à anticoaguler dès la suspicion, justifiée selon 50 % des MG interrogés par l’absence d’intérêt à anticoaguler un patient au cabinet qui présente des symptômes depuis plusieurs jours et qu’on adresse aux urgences. CONCLUSION. Si l’impression clinique peut être aussi performante qu’un score pour suspecter le diagnostic d’une EP, le calcul d’une probabilité clinique reste nécessaire pour homogénéiser les pratiques et définir la prise en charge dès la phase pré-hospitalière : quels patients doivent être anticoagulés dans l’attente des résultats des examens complémentaires et pour quels patients le diagnostic peut être exclu par un dosage négatif des D-dimères ? Par ailleurs, un des axes de réflexion serait un « réseau EP » intégrant le MG avec un interlocuteur dédié. Abstract : Pulmonary embolism (PE) is a serious, frequent and under-diagnosed disease. The initial role of the primary care physician, the general practitioner (GP), is crucial to discuss the diagnosis, to start treatment and to transfer patients to the hospital. The objectives of our study were to describe the clinical course of PE suspicion and to analyze its determinants in order to define the possible optimizations adapted to the GP. METHOD. We conduce a retrospective quantitative study collecting all the "PE suspicions " files addressed to the cardiological emergencies of french clinic by GPs of Ille-et-Vilaine, with analysis of the GP's letter, and a qualitative study of experiences, using semi-directed interviews, of Breton GPs. RESULTS. 303 files were analyzed. 14 GP were interviewed. The concept of calculating a clinical probability score was found in only 0.4% of letters. Pre-hospital curative anticoagulation was only performed in 3% of cases. In light of the interviews, the low rate of scores was explained because the majority of GPs do not see any usefulness of this score and had confidence in their clinical impression. Similarly, the low rate of early curative anticoagulation found an explanation in the ignorance to anticoagulate as soon as suspicion. For 50% of GP interviewed the lack of interest in anticoagulating a patient as soon as possible was due to the duration of symptoms. CONCLUSION. If the clinical impression can be as efficient as a score to suspect the diagnosis of a PE, the calculation of a clinical probability remains necessary to define the management from the pre-hospital phase and homogenize the practices: which patients should be anticoagulated while awaiting the results of the complementary examinations and for which patients the diagnosis can be excluded by a negative dosage of D-dimer ? One of the axes of reflection will be an "EP network" integrating the GP with a dedicated interlocutor. | |||