| Peut-on encore envisager une fistulotomie en cas de suppuration anale de Crohn ? (Reconsider fistulotomy for perineal crohn's fistulas) Herissay, Auguste - (2018-10-25) / Universite de Rennes 1 - Peut-on encore envisager une fistulotomie en cas de suppuration anale de Crohn ?
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Langue : Anglais Directeur(s) de thèse: Brochard, Charlène Discipline : proctologie Classification : Médecine et santé Mots-clés : Maladie de Crohn, Fistule périnéale, Fistulotomie, Tumor Necrosis Factor-alpha
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Résumé : Introduction : La prise en charge des fistules anales dans le cadre d’une maladie de Crohn nécessite une prise en charge médicochirurgicale. A la phase initiale, il est recommandé de drainer la fistule puis de débuter un traitement par anti-TNFα. La prise en charge dans les suites est plus complexe. Pour obtenir la cicatrisation de la fistule, différentes techniques peuvent être proposées : techniques d’épargne sphinctérienne, retrait du séton, fistulotomie. Les données sur la fistulotomie dans ce cadre particulier restent pauvres. Les objectifs de notre étude étaient de déterminer le taux de guérison ainsi que les facteurs prédictifs associés à la guérison à un an d’un drainage en s’intéressant particulièrement à la fistulotomie. Méthodes : Les données générales du patient, les caractéristiques de la maladie de Crohn luminale et périnéale, les caractéristiques du trajet fistuleux et les principaux évènements et interventions (médicales et/ou chirurgicales) du suivi ont été prospectivement évalués chez les patients ayant une maladie de Crohn et ayant eu un drainage de fistule dans notre centre. La guérison était définie comme l’association des critères suivants lors de la visite un an après le drainage initial : absence d’écoulement, absence de douleur, fermeture de l’orifice externe, absence d’abcès et absence de drainage en cours. Le taux de guérison à un an et leurs facteurs prédictifs étaient analysés. Résultats : Parmi les 234 patients ayant une maladie de Crohn avec fistule anale, 161 ont eu un drainage de leur fistule anale dans notre centre et un suivi à un an. Ils (58 hommes/103 femmes, âge médian= 32 ans [24-42]) ont été inclus dans l’étude. Au terme d’un an de suivi, la guérison était obtenue chez 42 patients (27%). Les facteurs à l’inclusion associés à la guérison étaient le sexe masculin (p = 0,009), les fistules complexes (p=0,0002), les fistules en fer à cheval (p= 0,0402), l’extension supra-lévatorienne (p= 0,0144) et un traitement antérieur par anti-TNFα (p = 0,0351). Les facteurs du suivi associés à la guérison étaient l’introduction d’anti-TNFα (p = 0,0160), l’optimisation des anti-TNFα (p = 0,0171), une nouvelle procédure de drainage (p = 0.0001). Parmi les 30 patients ayant eu une fistulotomie durant le suivi, 18/30 (60%) étaient cicatrisés à un an. Conclusion : La fistulotomie est une technique chirurgicale à reconsidérer dans la prise en charge des fistules anales de la maladie de Crohn si elles sont bas situées et courtes, dans l’année suivant le drainage. Une évaluation à long terme est nécessaire pour évaluer l’efficacité des techniques d’épargne sphinctérienne. Abstract : Background & Aims: Optimal management of perineal fistulising Crohn’s disease (CD) requires combination of medical and surgical treatment. Several surgical attitudes have been proposed, but data of fistulotomy in perineal fistulising CD are scarce. The aims were to determine the rate and predictive factors of one year-healing after drainage focusing on fistulotomy. Method: The personal characteristics, the characteristics of the fistula and the main clinical events or therapeutic interventions (medical and surgical) were prospectively assessed among CD patients who underwent surgical drainage of fistula. Healing status was defined by fulfilment of all of the following conditions at 12 months: the absence of discharge or pain, closure of the external tract of fistula, no visible internal tract, no abscess and the absence of a subsequent draining seton or drainage procedures after at least one year of follow-up. The rate of healing and predictive factors associated were analysed. Result: Among 234 CD patients with anal fistulas, 161 underwent fistula drainage and were included. At one year, 42 patients (27%) had fistula healing. Factors at referral associated with one-year healing fistula were male gender (p=0.009), complex fistula (p= 0.0002), horseshoe fistula (p= 0.0402), supralevator extension (p=0.0144) and past history of anti-TNFα drug (p=0.0351). During the one-year follow-up, factors associated with healing fistula were introduction of anti-TNFα drug (p=0.0160), optimization of anti-TNFα (p=0.0171), fistula drainage (p= 0.0001). Among the 30 patients who underwent fistulotomy, 18/30 (60%) had one-year healing fistula. In conclusion, The place of the fistulotomy in CD need to be reconsidered if the fistulas are simple with low tract. Long term evaluation of sphincter sparing technique are expected. | |||